CEKLIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI

RUANG KANTOR
BULAN JUNI 2018

TANGGAL
NO KONDISI KAMAR MANDI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 Lantai

2 Kloset/WC,Bak

3 Dinding

4 Ventilasi dan Langit-langit

5 Pemeliharaan kran dan Listrik

Keterangan Koordinator Ruangan

K Kotor
B Bersih
Membersihkan lantai dikerjakan setiap hari
Membersihkan kloset/WC, bak dikerjakan setiap hari (………………………………………………)
Membersihkan dinding,ventilasi dan langit -langit dikerjakan minimal 1 bln sekali
Pemeliharaan kran dan listrik dikerjakan bila ada kerusakan
kantor 1
konseling 1

kb 1

Toilet pria/ wanita 2

gigi 1

pustu 1

kia 1
JUMLAH 8
 CEKLIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI
TOLILET WANITA
BULAN MEI 2018

TANGGAL
NO KONDISI KAMAR MANDI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Lantai

2 Kloset/WC,Bak

3 Dinding

4 Ventilasi dan Langit-langit

5 Pemeliharaan kran dan Listrik

Keterangan Koordinator Ruangan

K Kotor
B Bersih
Membersihkan lantai dikerjakan setiap hari
Membersihkan kloset/WC, bak dikerjakan setiap hari (………………………………………………)
Membersihkan dinding,ventilasi dan langit -langit dikerjakan minimal 1 bln sekali
Pemeliharaan kran dan listrik dikerjakan bila ada kerusakan
kantor 1
konseling 1

kb 1

Toilet pria/ wanita 2

gigi 1

pustu 1

kia 1
JUMLAH 8
 CEKLIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI
RUANG KANTOR
BULAN APRIL 2018

TANGGAL
NO KONDISI KAMAR MANDI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 Lantai

2 Kloset/WC,Bak

3 Dinding

4 Ventilasi dan Langit-langit

5 Pemeliharaan kran dan Listrik

Keterangan Koordinator Ruangan

K Kotor
B Bersih
Membersihkan lantai dikerjakan setiap hari
Membersihkan kloset/WC, bak dikerjakan setiap hari (………………………………………………)
Membersihkan dinding,ventilasi dan langit -langit dikerjakan minimal 1 bln sekali
Pemeliharaan kran dan listrik dikerjakan bila ada kerusakan
kantor 1
konseling 1

kb 1

Toilet pria/ wanita 2

gigi 1

pustu 1

kia 1
JUMLAH 8
 CEKLIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI
PELAYANAN PUSTU KARANG ANYAR
BULAN MARET 2018

TANGGAL
NO KONDISI KAMAR MANDI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Lantai

2 Kloset/WC,Bak

3 Dinding

4 Ventilasi dan Langit-langit

5 Pemeliharaan kran dan Listrik

Keterangan Koordinator Ruangan

K Kotor
B Bersih
Membersihkan lantai dikerjakan setiap hari
Membersihkan kloset/WC, bak dikerjakan setiap hari (………………………………………………)
Membersihkan dinding,ventilasi dan langit -langit dikerjakan minimal 1 bln sekali
Pemeliharaan kran dan listrik dikerjakan bila ada kerusakan
kantor 1
konseling 1

kb 1

Toilet pria/ wanita 2

gigi 1

pustu 1

kia 1
JUMLAH 8
 CEKLIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI
TOILET WANITA
BULAN FEBRUARI 2018

TANGGAL
NO KONDISI KAMAR MANDI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 Lantai

2 Kloset/WC,Bak

3 Dinding

4 Ventilasi dan Langit-langit

5 Pemeliharaan kran dan Listrik

Keterangan Koordinator Ruangan

K Kotor
B Bersih
Membersihkan lantai dikerjakan setiap hari
Membersihkan kloset/WC, bak dikerjakan setiap hari (………………………………………………)
Membersihkan dinding,ventilasi dan langit -langit dikerjakan minimal 1 bln sekali
Pemeliharaan kran dan listrik dikerjakan bila ada kerusakan
kantor 1
konseling 1

kb 1

Toilet pria/ wanita 2

gigi 1

pustu 1

kia 1
JUMLAH 8
 a
PUSTU KARANG ANYAR
BULAN JULI 2017

TANGGAL
NO KONDISI KAMAR MANDI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Lantai

2 Kloset/WC,Bak

3 Dinding

4 Ventilasi dan Langit-langit

5 Pemeliharaan kran dan Listrik

Keterangan Koordinator Ruangan

K Kotor
B Bersih
Membersihkan lantai dikerjakan setiap hari
Membersihkan kloset/WC, bak dikerjakan setiap hari (………………………………………………)
Membersihkan dinding,ventilasi dan langit -langit dikerjakan minimal 1 bln sekali
Pemeliharaan kran dan listrik dikerjakan bila ada kerusakan
 CEKLIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI
PUSTU KARANG ANYAR
BULAN SEPTEMBER 2017

TANGGAL
NO KONDISI KAMAR MANDI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Lantai

2 Kloset/WC,Bak

3 Dinding

4 Ventilasi dan Langit-langit

5 Pemeliharaan kran dan Listrik

Keterangan Koordinator Ruangan

K Kotor
B Bersih
Membersihkan lantai dikerjakan setiap hari
Membersihkan kloset/WC, bak dikerjakan setiap hari (………………………………………………)
Membersihkan dinding,ventilasi dan langit -langit dikerjakan minimal 1 bln sekali
Pemeliharaan kran dan listrik dikerjakan bila ada kerusakan
 a
PUSTU KARANG ANYAR
BULAN AGUSTUS 2017

TANGGAL
NO KONDISI KAMAR MANDI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Lantai

2 Kloset/WC,Bak

3 Dinding

4 Ventilasi dan Langit-langit

5 Pemeliharaan kran dan Listrik

Keterangan Koordinator Ruangan

K Kotor
B Bersih
Membersihkan lantai dikerjakan setiap hari
Membersihkan kloset/WC, bak dikerjakan setiap hari (………………………………………………)
Membersihkan dinding,ventilasi dan langit -langit dikerjakan minimal 1 bln sekali
Pemeliharaan kran dan listrik dikerjakan bila ada kerusakan
 a
PUSTU KARANG ANYAR
BULAN JUNI 2017

TANGGAL
NO KONDISI KAMAR MANDI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Lantai

2 Kloset/WC,Bak

3 Dinding

4 Ventilasi dan Langit-langit

5 Pemeliharaan kran dan Listrik

Keterangan Koordinator Ruangan

K Kotor
B Bersih
Membersihkan lantai dikerjakan setiap hari
Membersihkan kloset/WC, bak dikerjakan setiap hari (………………………………………………)
Membersihkan dinding,ventilasi dan langit -langit dikerjakan minimal 1 bln sekali
Pemeliharaan kran dan listrik dikerjakan bila ada kerusakan
no kamar mandi
kantor 1
konseling 1
kb 1
pasien 2
gigi 1
pustu 1
jumlah 7
 CEKLIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI
RUANG Ka. UPTD
BULAN JANUARI 2019

TANGGAL
NO KONDISI KAMAR MANDI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Lantai

2 Kloset/WC,Bak

3 Dinding

4 Ventilasi dan Langit-langit

5 Pemeliharaan kran dan Listrik

Keterangan Koordinator Ruangan

K Kotor
B Bersih
Membersihkan lantai dikerjakan setiap hari
Membersihkan kloset/WC, bak dikerjakan setiap hari (………………………………………………)
Membersihkan dinding,ventilasi dan langit -langit dikerjakan minimal 1 bln sekali
Pemeliharaan kran dan listrik dikerjakan bila ada kerusakan
kantor 2
konseling 1

kb 1

Toilet pria/ wanita 2

gigi 1

pustu 1

kia 1
JUMLAH 9