Surat Keluar

Nomor : 441.7 / PKM.RS.
I/ 2018/333 Rambah Samo, 16 November 2018

Lampiran : - Kepada Yth,
Perihal : Permintaan Vaksin Bias Bapak Kepala Dinas Kesehatan
DT/TD Kabupaten Rokan Hulu
Cq. P2P dan PL
di-
Pasir Pengarayan
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan imunisasi Bias DT/TD di

Puskesmas Rambah Samo I akan dilaksanakan maka dengan ini kami
mengirimkan permintaan vaksin ke Dinas Kesehatan dengan jumlah :
Vaksin Bias DT 472 : 95 Buah
Vaksin Bias TD 409 : 82 Buah
Demikianlah Surat ini kami sampaikan, atas Perhatiannya kami

ucapkan terima kasih.
Kepala Puskesmas Rambah Samo I
dr. SITI ZUBAIDAH

NIP. 19880218 201407 2 001
Nomor : 441.7 / PKM.RS.I/ 2014/ Koto Tinggi, 27 Agustus 2014
Perihal : Penyuluhan NAFZA Kepala Sekolah.
1. SMA I
2. SMP 3
3. SMP 2
di-
Rambah Samo
Dengan Hormat,
Sesuai dengan kegiatan Penyuluhan NAFZA yang akan dilaksanakan di Sekolah yang
Bapak / Ibu Pimpin, maka dengan ini kami sampaikan jadwal pelaksanaan kegiatan tersebut
sebagai berikut :
NO TANGGAL TEMPAT PETUGAS
1.dr. Nazli Arfani

1 2 September 2014 SMA I
2.Betty Elfrida Sinaga
1.dr. Nazli Arfani

2 9 September 2014 SMP III
1.dr. Nazli Arfani

3 16 September 2014 SMP II
Demikianlah Surat ini kami sampaikan, Atas Kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
dr. Hj.Tri Windyani

NIP. 19700701 200902 2 001
Koto Tinggi, 27 Agustus 2014
Kepada Yth,
Perihal : Mohon Izin Bapak Kepala Desa Lubuk Napal
di-
Tempat
Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu Nomor : 444 / DISKES /
08 / 2014.928. Tanggal 11 Agustus 2014 Tentang Peserta Pelatihan Peningkatan Kapasitas dalam
Konseling Menyusui untuk itu :
Nama : Suriyanti
NRPTT : 04 4 0479938
Jabatan : Bidan Desa Lubuk Napal
Alamat : Desa Lubuk Napal
Mohon izin kepada Bapak Kepala Desa Lubuk Napal untuk mengikuti Pelatihan Peningkatan
Kapasitas dalam Konseling Menyusui selama 5 ( Lima ) hari mulai tanggal 01 s.d 05 September
2014 di Hotel Gelora Bakti Pasir Pengarayan.
Demikianlah Surat izin ini kami sampaikan, Atas Perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.
Hormat saya
SURIYANTI
NRPTT. 04 4 0479938
Perihal : Penyuluhan NAFZA Kepala Sekolah.
1. SMA I
2. SMP 3
3. SMP 2
di-
Rambah Samo
Dengan Hormat,
Sesuai dengan Kegiatan Puskesmas Rambah Samo I tentang Program NAPZA adalah
sebagai Sasaran Utama Khususnya untuk Meningkatkan Derajat Kesehatan di Sekolah – sekolah
yang Bapak Ibu Pimpin. Untuk itu kami dari pihak Puskesmas akan mengadakan Penyuluhan
kepada Anak Murid SMA dan SMP. Jadwal Penyuluhan adalah :
NO TANGGAL TEMPAT PETUGAS
1.dr. Nazli Arfani

1 2 September 2014 SMA I
1.dr. Nazli Arfani

2 9 September 2014 SMP III
1.dr. Nazli Arfani

3 16 September 2014 SMP II
dr. Hj.Tri Windyani

NIP. 19700701 200902 2 001

Perihal : Penyuluhan Kesehatan gigi Kepala Sekolah Dasar.........
Dan Mulut. di-
Tempat
Dengan Hormat,
Sesuai dengan Kegiatan Puskesmas Rambah Samo I tentang Kesehatan Gigi dan Mulut,
maka dari itu kami bermaksud akan mengadakan Penyuluhan terhadap Murid – murid SD . untuk
kelengkapan Penyuluhan di mohon untuk menyiapkan air kumur dan sikat gigi pada setiap murid
SD kelas 1.
Jadwal Penyuluhan terlampir.
dr. Hj.Tri Windyani

NIP. 19700701 200902 2 001
Perihal : Kemitraan Bidan dan Dukun Bapak Kepala Desa Sewilayah
Puskesmas Rambah Samo I
di-
Tempat
Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu Nomor : 431.31 / DISKES
- KESGA / 953 Tanggal 18 Agustus 2014 Tentang Evaluasi Kemitraan Bidan dan Dukun. Maka
dengan ini kami mohon kepada Kepala Desa agar dapat mengirimkan Dukun Bayi yang masih
Aktif di Puskesmas Rambah Samo I pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 02 September 2014
Acara : Evaluasi Kemitraan Bidan dan Dukun
Bila tidak ada Dukun Bayi yang masih Aktif di mohon untuk membuat Surat Pernyataan,
format terlampir.
Demikianlah Surat ini kami sampaikan, Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
dr. Hj.Tri Windyani

NIP. 19700701 200902 2 001
SURAT PERNYATAAN
NOMOR :
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala

Desa.........................................................menyatakan bahwa di Desa kami sudah tidak ada
Dukun Bayi yang masih Aktif lagi.
Demikianlah kami sampaikan untuk dapat dipergunakan seperlunya, terima kasih.
.........................................................
Kepala Desa...........................
.....................................
Nomor : 441.7 / PKM.RS.I/ 2014/ Koto Tinggi, 02 September 2014
Perihal : LOMBA DESA BER PHBS Kepala Desa MARGAMULYA
Di -
TEMPAT
Dengan Hormat, Berdasarkan surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan hulu No.
441.7/Dinkes- Promkes/1099 tentang Pengiriman Jadwal Lomba Desa Ber PHBS Th 2014 maka
dari itu kami beritahukan kepala Kepala Desa agar dapat mempersiapkan hal hal yang
berhubungan denga PHBS bersama ini kami kirimkan foto copy surat Dari DINKES beserta Jadwal
terlampir.
dr. Hj.Tri Windyani

NIP. 19700701 200902 2 001
Nomor : 441.7 / PKM.RS.I/ 2014/ Koto Tinggi, 23 September 2014
Perihal : Data Sarana Sekolah Kepala Sekolah.
1. SD
2. SMP/MTS
3. SMA / MA /SMK
di-
Tempat
Dengan Hormat,
Sesuai dengan Kegiatan Puskesmas Rambah Samo I tentang Pembinaan Program Usaha
Kesehatan Sekolah ( UKS ) Saka Bakti Husada maka bersama ini kami mohon bantuannya untuk
dapat memberikan Data dan Informasi seperti daftar isian terlampir, karena Data ini sangat kami
perlukan sebagai bahan Acuan Pembinaan khususnya dibidang Kesehatan.
dr. Hj.Tri Windyani

NIP. 19700701 200902 2 001
Nomor : 441.7 / PKM.RS.I/ 2015/ Koto Tinggi, 2 Desember 2015
Perihal : Bulan Imunisasi Anak Sekolah Kepala Sekolah Dasar
( BIAS ) ....................................
di-
Tempat
Dengan Hormat,
Sesuai dengan Kegiatan Puskesmas Rambah Samo I akan mengadakan kegiatan Bulan
Imunisasi Anak Sekolah ( BIAS TD ). Maka dari itu di mohon kepada Kepala Sekolah agar dapat
mempersiapkan anak murid kelas 2 dan 3 . Jadwal pelaksanaan dan surat persetujuan imunisasi
terlampir
Nb ; surat persetujuan imunisasi Kepala Puskesmas
Sudah di isi dan di kumpulkan Rambah Samo I
Saat pelaksanaan
SUHABRAN, SKM
NIP. 19740502 199312 1 001
Nomor : 441.7 / PKM.RS.I/ 2014/ Koto Tinggi, 21 November 2014

Perihal : Permintaan Peserta Kepala Desa.........................
Kesehatan Olah Raga. Di -
TEMPAT
Berdasarkan Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu No. 440 / DINKES – YANKES /
1578 Tentang permintaan Peserta Pertemuan Sosialisasi dan Advokasi serta Pengukuran
Kebugaran Kesehatan Olah Raga.
Sehubungan dengan itu sebagai perwakilan peserta Wilayah Kerja Puskesmas Rambah Samo I
adalah :
1. Desa Rambah Samo barat : 7 Peserta

2. Desa Marga Mulya : 8 Peserta
Untuk itu Dimohon Kepada Kepala Desa agar dapat mengirimkan Peserta Olah Raga pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 25 November 2014
Jam : 08.00 Wib
Tempat : Taman Kota Pasir Pengayan.
Tata Tertib dan Kriteria Terlampir.
dr. Hj.Tri Windyani

NIP. 19700701 200902 2 001
Nomor : 441.7 / PKM.RS.I/ 2015/ Rambah Samo, 11 Februari 2015

Perihal : Pengiriman Peserta Pelatihan BTCLS Kepala Dinas Kesehatan
( Basic Trauma Cardiac Life Support ) Kabupaten Rokan Hulu
Di -
Pasir Pengarayan
Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu No. 800 / DINKES – PPSDMK /
2014 / 096 Tanggal 02 Januari 2015 Tentang Pelatihan BTCLS.
Maka dari itu kami kirimkan daftar nama yang mengikuti pelatihan tersebut :
NO NAMA NIP ALAMAT

1 Indra Yetti 1981 Puskesmas Rambah Samo I
Demikianlah Surat ini kami sampaikan, Untuk dapat dipergunakan seperlunya.
dr. Hj.Tri Windyani

NIP. 19700701 200902 2 001
Nomor : 441.7 / PKM.RS.I/ 2016/040 Rambah Samo, 29 Februari 2016

Perihal : Permintaan Alat Kontrasepsi Ka.BKBPP ROHUL
di-
Pasir Pengaraian
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan keterbatasan stok alat kontrasepsi KB Puskesmas Rambah Samo I,
Bersama ini mohon kiranya untuk di adakan :
1. Suntik KB 3 Bulan : 20 Bok

2. Implant : 15 Buah
3. Pil KB : 5 Bok
4. Kondom : 5 Bok
Demikianlah Surat ini kami sampaikan, Atas Bantuannya kami ucapkan terima kasih.
A.n Kepala Puskesmas Rambah Samo I

Kasubag TU UPTD,
SAHRI.SE
NIP. 19660325 198512 1 001
Nomor : 441.7 / PKM.RS.I/ 2015/ Rambah Samo, 12 Maret 2015

Perihal : Pemberitahuan Kepala Desa Rambah Samo Barat
Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Berdasarkan surat rujukan kami No. 445 / PKM.RS.I / 2015 / 522 tanggal 10 maret 2015 An.
Rosit, Umur 8 Bulan, Jenis Kelamin Laki – Laki, Alamat Okak, Nama Orang Tua Musliadi ( Imul )
dengan diagnosa TB Nilier dan hingga saat ini pasien tersebut belum juga dilakukan pengobatan
lanjutan ke RSUD Pasir Pengarayan. Untuk itu mohon motifasinya kepada Kepala Desa agar
pasien tersebut segera dilakukan pengobatan selanjutnya ke RSUD Pasir pengarayan.
Surat rujukan terlampir.
dr. Hj.Tri Windyani

NIP. 19700701 200902 2 001
Tembusan :
1.Camat Rambah Samo

Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Rokan Hulu
di-
Pasir Pengarayan
Dengan Hormat,
Sehubungan di Puskesmas Pembantu dan Poskesdes wilayah kerja Puskesmas Rambah

samo I belum memiliki sambungan listrik ( PLN ), Untuk di mohon agar dapat di anggarkan.
Bersama ini kami kirimkan daftar nama – nama Pustu dan Poskesdes yang belum memiliki
sambungan listrik (PLN) tersebut.
1. Pustu Sungai salak

2. Pustu Rambah samo barat
3. Pustu Rambah Samo
4. Poskesdes Langkitin
5. Poskesdes Marga Mulya
6. Poskesdes Lubuk Bilang
7. Poskesdes Sungai Kuning
8. Poskesdes Teluk Aur
Demikianlah kami sampaikan, Atas Perhatiannya di ucapkan terima kasih.
dr. Hj.Tri Windyani

NIP. 19700701 200902 2 001
Nomor : 441.7 / PKM.RS.I/ 2015/ Rambah Samo, 09 April 2015

Perihal : Permintaan Data PKPR KAPOLSEK Rambah Samo
Di -
Rambah Samo
Dengan Hormat,
Sesuai dengan Program Puskesmas Rambah Samo I tentang Program Pelayanan Kesehatan
Peduli Remaja ( PKPR ) kami mohon kerjasamanya data dari Kepolisian. Maka dari itu mohon
kiranya untuk dapat memberikan Data PKPR dari Kepolisian Sektor Rambah samo.
Format terlampir.
dr. Hj.Tri Windyani

NIP. 19700701 200902 2 001
Perihal : Pembinaan Posyandu Camat Rambah Samo
Di -
Rambah Samo
Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu Nomor : 441.7/DINKES-
PROMKES/522 Tanggal 18 Maret 2015 tentang Pembinaan dan Pengiriman Nama Posyandu
Teladan Tahun 2015. Sehubungan dengan hal tersebut kami kirimkan nama Posyandu Nusa
Indah Desa Lubuk Bilang yang akan dilaksanakan penilaian Tingkat Kabupaten Rokan Hulu pada
awal Mei 2015. Untuk persiapan menjelang jadwal penilaian Tingkat Kabupaten Rokan Hulu di
mohon kepada Bapak Camat untuk bekerjasama dalam Pembinan Posyandu tersebut.
dr. Hj.Tri Windyani

NIP. 19700701 200902 2 001
Tembusan :
1.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu
Perihal : Peninjauan Penerapan PERDA Kepala Dinas Kesehatan
Desa Siaga Aktif Gotong Royong Kabupaten Rokan Hulu
Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Berdasarkan surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu No. 41.7 / Dinkes / Promkes /
854 tanggal 23 April 2015. Bersama ini kami kirimkan nama yang mengikuti Peninjauan
Penerapan PERDA Desa Siaga Aktif Gotong Royong dari Puskesmas Rambah Samo I :
Nama : Betty Elfrida Sinaga
Tempat tanggal lahir : Marihat Dolok, 19 Desember 1974
Jabatan : Seksi Promosi Kesehatan
Alamat : Desa Suka Maju Km.6
Kec.Rambah. Pasir Pengarayan
No.HP : 08126872981
Demikianlah Surat ini kami sampaikan, Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
dr. Hj.Tri Windyani

NIP. 19700701 200902 2 001
Nomor : 441.7 / PKM.RS.I/ 2015/ Rambah Samo, 10 Juni 2015
Perihal : Pemberitahuan Ketua Kader Posyandu
Sewilayah Puskesmas Rambah Samo I
Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Untuk meningkatkan Kesehatan Keluarga di masyarakat terutama pada pertolongan pertama

juga pengobatan tradisional ( BATRA ) secara alami. Untuk itu kepada Ketua Kader Posyandu
beserta anggotanya agar dapat menanam tanaman obat tradisional di halaman Posyandu
minimal 10 ( sepuluh ) macam tanaman obat maksimalnya tidak terbatas. Oleh karena itu dalam
waktu dekat ini kami juga akan mengadakan kunjungan ke Posyandu untuk memberikan
penyuluhan dan pembinaan tentang pengobatan tradisional ( BATRA ).
dr. Hj.Tri Windyani

NIP. 19700701 200902 2 001
Nomor : 441.7 / PKM.RS.I/ 2015/ Rambah Samo, 2015
Perihal : Sinkronisasi Data BPJS Kepala Desa.................................
Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan perubahan Kartu Jamkesda ke BPJS telah diterbitkan, maka dari itu kami
memerlukan data peserta diwilayah Desa. Karena data tersebut perlu di sinkronkan untuk
menyesuaikan kartu peserta BPJS kesehatan tersebut, untuk itu kami akan laksanakan di kantor
Desa pada :
Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :
Di mohon kepada Kepala Desa agar dapat menyampaikan kepada RT nya masing – masing agar
dapat hadir bersama kami dengan membawa data warganya dan membawa kartu keluarga.
Demikianlah Surat ini kami sampaikan, Atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima
kasih.
dr. Hj.Tri Windyani

NIP. 19700701 200902 2 001
Nomor : 441.7 / PKM.RS.I/ 2015/ Rambah Samo, 22 Oktober 2015
Perihal : Permintaan Masker Kepala Dinas Kesehatan
Cq. Kabid P2PL
di-
Pasir Pengarayan
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan kabut asap yang melanda Kabupaten Rokan Hulu khususnya
Puskesmas Rambah Samo I, Bersama ini kami mohon bantuan masker sebanyak 1000 Pcs Masks,
Untuk Polsek Rambah Samo, Sekolah SD 024 dan SD 01.
S UHABRAN, SKM
NIP. 19740502 199312 1 001
Nomor : 441.7 / PKM.RS.I/ 2015/ Rambah Samo, 17 September 2015
Perihal : Undangan Bidan Desa Se Wilayah
di-
Tempat
Dengan hormat,
Sesuai dengan Kegiatan Puskesmas Rambah Samo I Tentang Pembekalan Kader Posyandu yang
berada di wilayah Bidan Desa masing-masing. Untuk itu di mohon Kepada Bidan Desa agar dapat
mengutus Kader Posyandu 2 orang setiap posyandu di utamakan yang belum pernah ikut
Pelatihan Kader, Kegiatan ini akan di laksanakan pada :
Hari / Tgl : Selasa, 29 September 2015
Jam : 08.30 s / d Selesai
Acara : Penyegaran Kader Posyandu
Tempat : Aula Puskesmas Rambah

SURAT KETERANGAN IMUNISASI CATIN
NO : 441.7 /PKM.RS.I /2015/
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Rambah Samo I dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama : Ainun Nengsih
Tempat / Tgl. Lahir : 14 April 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Okak
Telah di berikan imunisasi TT ( Tetanus Toxoid ) pada tanggal :
Demikianlah surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Mengetahui
SUHABRAN, SKM
NIP. 19740502 199312 1 001
JADWAL PENYULUHAN REPRODUKSI REMAJA, NAPZA DAN HIV - AIDS
NO TANGGAL/ Hari TEMPAT NAMA PETUGAS KETERANGAN

1. dr. Nazli Arfani
1. 09 – 11 – 2015 ( Senin ) SMA Negeri 1 R. Samo
2. Betty. E. Sinaga
1. dr. Reski Nauli Daulay
2. 13 – 11 – 2015 ( Jum’at ) SMP Negeri 3 R. Samo
2. Betty. E. Sinaga
3. 16 – 11 – 2015 ( Senin ) SMP Negeri 6 R. Samo
2. Betty. E. Sinaga
4. 18 – 11 – 2015 ( Rabu ) MTS Sejahtera
2. Betty. E. Sinaga
5. 20 – 11 – 2015 ( Jum’at ) SMP 2 T. Aur
2. Betty. E. Sinaga
1. dr. Nazli Arfani
6. 23 – 11 – 2015 ( Senin ) MAS AN – Nur
2. Betty. E. Sinaga
SMP Negeri 4 M. Mulya 1. dr. Reski Nauli Daulay
7. 25 – 11 – 2015 ( Rabu )
( Satu Atap ) 2. Betty. E. Sinaga
SMK Kes. R. Samo 1. dr. Nazli Arfani
8. 30 – 11 – 2015 ( Senin )
( S. Gading ) 2. Betty. E. Sinaga
A/ n. Kepala Puskesmas Rambah Samo I

KTU
S A H R I, SE
NIP. 19660325 198512 1 001
Nomor : 441.7 / PKM.RS.I/ 2015/ Koto Tinggi, ........November 2015
Perihal : Penyuluhan.................... Kepala Sekolah ...............
di-
Tempat
Dengan Hormat,
Sesuai dengan Kegiatan Puskesmas Rambah Samo I tentang Program ................... adalah
sebagai Sasaran Utama Khususnya untuk Meningkatkan Derajat Kesehatan di Sekolah yang Bapak
Ibu Pimpin. Untuk itu kami dari pihak Puskesmas akan mengadakan Penyuluhan kepada Anak
.....Pada Hari ......., Tanggal ........November 2015.
A/n. Kepala Puskesmas Rambah Samo I

KTU
S A H R I, SE
NIP. 19660325 198512 1 001
Perihal : Penyuluhan Reproduksi Remaja Kepala Sekolah SMP Negeri 3 R. Samo
di-
Tempat
Dengan Hormat,
Sesuai dengan Kegiatan Puskesmas Rambah Samo I tentang Program Kesehatan

Reproduksi Remaja adalah sebagai Sasaran Utama Khususnya untuk Meningkatkan Derajat
Kesehatan di Sekolah yang Bapak Ibu Pimpin. Untuk itu kami dari pihak Puskesmas akan
mengadakan Penyuluhan kepada Anak SMP Pada Hari Jum’at, Tanggal 13 November 2015.

KTU
S A H R I, SE
NIP. 19660325 198512 1 001

Perihal : Penyuluhan NAPZA & HIV/AIDS Kepala Sekolah SMA Negeri 2 R. Samo
di-
Tempat
Dengan Hormat,
Sesuai dengan Kegiatan Puskesmas Rambah Samo I tentang Program NAPZA & HIV/AIDS
adalah sebagai Sasaran Utama Khususnya untuk Meningkatkan Derajat Kesehatan di Sekolah
kepada Anak SMA Pada Hari Senin, Tanggal 16 November 2015.
A/n. Kepala Puskesmas Rambah Samo I

KTU
S A H R I, SE
NIP. 19660325 198512 1 001

Perihal : Penyuluhan Reproduksi Remaja Kepala Sekolah MTS Sejahtera R. Samo
di-
Tempat
Dengan Hormat,

mengadakan Penyuluhan kepada Anak MTS Sejahtera Pada Hari Rabu, Tanggal 18 November
2015.

KTU
S A H R I, SE
NIP. 19660325 198512 1 001
Perihal : Penyuluhan Reproduksi Remaja Kepala Sekolah SMP Negeri 2 T. Aur
di-
Tempat
Dengan Hormat,
Sesuai dengan Kegiatan Puskesmas Rambah Samo I tentang Program Reproduksi Remaja
kepada Anak Murid SMP Pada Hari Jum’at, Tanggal 20 November 2015.

KTU
S A H R I, SE
NIP. 19660325 198512 1 001
Perihal : Penyuluhan Napza & HIV/ AIDS Kepala Sekolah MAS AN- Nur R. Samo
di-
Tempat
Dengan Hormat,
Sesuai dengan Kegiatan Puskesmas Rambah Samo I tentang Program Napza dan HIV /
AIDS adalah sebagai Sasaran Utama Khususnya untuk Meningkatkan Derajat Kesehatan di
Sekolah yang Bapak Ibu Pimpin. Untuk itu kami dari pihak Puskesmas akan mengadakan
Penyuluhan kepada Anak murid MAS AN – Nur Pada Hari Senin, Tanggal 23 November 2015.

KTU
S A H R I, SE
NIP. 19660325 198512 1 001
Perihal : Penyuluhan Reproduksi Remaja Kepala Sekolah SMP Negeri 4 M. Mulya
di-
Tempat
Dengan Hormat,

mengadakan Penyuluhan kepada Anak SMP Pada Hari Rabu, Tanggal 25 November 2015.

KTU
S A H R I, SE
NIP. 19660325 198512 1 001
Perihal : Penyuluhan NAPZA & HIV/AIDS Kepala Sekolah SMK Kes. R. Samo
R. Samo
di-
Tempat
Dengan Hormat,
Sesuai dengan Kegiatan Puskesmas Rambah Samo I tentang Program NAPZA & HIV/AIDS
kepada Anak SMK Pada Hari Senin, Tanggal 30 November 2015.

KTU
S A H R I, SE
NIP. 19660325 198512 1 001
Nomor : 441.7 / PKM.RS.I/ 2015/ Kepada Yth,
Lampiran : - Kepala Desa ...........................
Perihal : Pengambilan Spesimen di-
HIV/AIDS Tempat
Dengan Hormat,
Berdasarkan Kegiatan Puskesmas Rambah Samo I Khususnya Pemberantasan Penyakit

Menular HIV / AIDS. Untuk itu kami bermaksud akan melaksanakan Pengambilan Spesimen HIV
/ AIDS ( Sampel Darah ) di Lokalisasi Kec. Rambah Samo Pada Tanggal 14 November 2015.
Rambah Samo, 12 November 2015

SUHABRAN, SKM
NIP. 19740502 199312 1 001
SURAT KETERANGAN IMUNISASI CATIN

NO : 441.7 /PKM.RS.I /2015/
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Rambah Samo I dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama : Arian Suvie
Tempat / Tgl. Lahir : Keranji Guguh, 07 – Juli - 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Marga Mulya
Telah di berikan imunisasi TT ( Tetanus Toxoid ) pada tanggal 23 November 2015 Untuk
Melaksanakan Pernikahan.
Demikianlah surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Mengetahui
SUHABRAN, SKM
NIP. 19740502 199312 1 001
Nomor : 441.7 / PKM.RS.I/ 2015/ Rambah Samo, 01 Desember 2015

Perihal : Usulan Penunjukan Kepala Dinas Kesehatan
Pengurus dan Penyimpan Kabupaten Rokan Hulu
Barang Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan nama Pengurus barang dan penyimpanan barang di
Puskesmas Rambah Samo I sebagai berikut :
1. Nama : Leli Nofiani
NIP : 19820602 200502 2 003
Jabatan : Staf Puskesmas Rambah Samo I
Tugas : Pengurus Barang
2. Nama : Sahri, SE
NIP : 19660325 198512 1 001
Jabatan : KTU Puskesmas Rambah Samo I
P. Jawab : Penyimpan Barang
S U H A B R A N, SKM
NIP. 19740502 199312 1 001
Nomor : 441.7 / PKM.RS.I/ 2015/ Rambah Samo, Desember 2015

Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan Kesehatan Kepada Yth : TIM PEMERIKSAAN
BAWASDA
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Pada hari ini Selasa tanggal 24 November 2015 telah dilaksanakan Pemeriksaan Keuangan
terhadap Puskesmas Rambah Samo I, adapun hasilnya adalah sebagai berikut :
1. Puskesmas memungut Karcis bagi pasien yang tidak membawa / memiliki KK, KTP Rohul
2. Pungutan Retribusi Karcis untuk jasa sarana disetor ke Dinas Kesehatan Kab. Rokan Hulu
dengan total Rp. 4.128.000,- ( Empat Juta Seratus dua Puluh Delapan Ribu Rupiah )
Sedangkan untuk jasa pelayanan digunakan untuk Kegiatan atau operasional yang bukan
bagian dari SPJ seadangkan untuk retribusi tindakan yang dipungut hanya jasa pelayanan
saja ( Rincian Terlampir )
3. Jumlah pungutan KIR Umum / PNS dan KIR Haji selama tahun 2015 sebesar Rp.
3.140.000,- ( Tiga juta Seratus empat Puluh Ribu Rupiah ) yang dipungut Hanya jasa
pelayanan saja, dimana didalam Perda adalah Jasa Pelayanan KIR PNS / Umum Rp.
20.000,- ( Dua Puluh Ribu Rupiah ) dan Jasa Pelayanan KIR Haji Rp. 30.000,- ( Tiga Pulih
Ribu Rupiah )
Demikian surat ini dibuat mohon arahan dan bimbingan dari Bapak, Atas Perhatian dan Kerja
samanya Kami Ucapkan Terimakasih.
NIP. 19740502 199312 1 001
SETORAN RETRIBUSI UJI KESEHATAN

BULAN JANUARI S/d DESEMBER 2016
JUMLAH KUNJUNGAN UJI

NO JUMLAH RETRIBUSI KET
KESEHATAN
1. 53 Kunjungan 530.000
Rambah Samo, 30 Desember 2015
Mengetahui
Kepala Puskesma Rambah Samo I
SUHABRAN, SKM
NIP. 19740502 199312 1 001
Nomor : 441.7 / PKM.RS.I/ 2016/ Rambah Samo, 06 Januari 2016
Perihal : Permintaan Obat TB Kepala Dinas Kesehatan
Cq. Kabid P2PL
di-
Pasir Pengarayan
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan kabut asap yang melanda Kabupaten Rokan Hulu khususnya
Puskesmas Rambah Samo I, Bersama ini kami mohon bantuan masker sebanyak 1000 Pcs Masks,
Untuk Polsek Rambah Samo, Sekolah SD 024 dan SD 01.
S UHABRAN, SKM
NIP. 19740502 199312 1 001
Nomor : 441.7 / PKM.RS.I/ 2017/ Kepada Yth :
Lampiran : - Bapak Camat Rambah Samo
Perihal : Mohon Pinjam Kursi Rapat Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Berdasarkan Jadwal Loka Karyamini Puskesmas Rambah Samo I Pada Hari Senin Tanggal 30
Januari 2017. Untuk Lancarnya Pelaksanaan Lokmin Tersebut kami memerluka Perlengkapan
Kursi Rapat untuk itu Kami mohon kepada Bapak Agar dapat meminjamkan Kursi Rapat sebanyak
40 Buah.
Demikianlah kami sampaikan, Atas Perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Rambah Samo, 25 Januari 2017

NIP. 19740502 199312 1 001
Nomor : 441.7 / PKM.RS.I/ 2016/007 Rambah Samo, 08 Januari 2016
Lampiran : - 27 Rabiulawal 1437
Perihal : Pengiriman Nama Pejabat Kepada Yth,
Puskesmas BLUD Kepala Dinas Kesehatan
Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat Dari Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu Tanggal 05 Januari 2016
Tentang Permintaan Nama Pejabat Puskesmas BLUD.
Untuk itu kami usulkan Nama Pejabat Puskesmas BLUD.
NO NAMA NIP KETERANGAN

1 SAHRI, SE 19660325 198512 1 001 Pejabat Keuangan
2 LELI NOFIANI 19820602 200502 2 003 Pejabat Teknis
Demikianlah kami sampaikan usulannya tersebut, Untuk dapat di Pergunakan

Seperlunya, terima kasih.
S UHABRAN, SKM
NIP. 19740502 199312 1 001

Lampiran : 1 Lembar Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Pengiriman Nama-Nama Kabupaten Rokan Hulu
TIM Petugas Pemeriksaan Di -
Calon Jemaah Haji Tahap I Tempat
Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat dari Dinas Kesehatan Kab. Rokan Hulu Nomor : 441./ Dinkes /2016 / 246
pada Tanggal 12 Januari 2016 Tentang Permintaan Nama – Nama Tim Petugas Pemeriksaan
Calon Jemaah Haji tahap I, Maka dengan ini kami kirimkan Nama Tim Petugas Pemeriksaan
Kesehatan Calon Jemaah Haji Tahap I. Daftar Terlampir.
NO NAMA NIP PANGKAT / GOLONGAN KETERANGAN

1 REZKI NAULI BORU DAULAY - - DOKTER
2 MARADOMSA LBS, S. Kep 19791001 200502 1 002 Penata Muda / III.a Perawat Laki - Laki
3 INDRA YETTI 19810308 200701 2 003 Pengatur / II.c Perawat Perempuan
4 LINA MARNI 19820523 200502 2 002 Pengatur / II.c Analis
Demikianlah kami sampaikan surat ini untuk dapat dipergunakan seperlunya Atas
Perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
NIP. 19740502 199312 1 001

Lampiran : - Kepala Desa - Rambah Samo
Perihal : Pemberitahuan Pelayanan - Sungai Salak
Kesehatan Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Sesuai dengan surat dari Palang Merah Indonesia ( PMI ) Kabupaten Rokan Hulu No. 20 /
01.03.08 / YANKES / 2016 tanggal 20 Januari 2016 Perihal Pemberitahuan Pelayanan Kesehatan.
Maka dengan ini diharapkan Kepada Kepala Desa agar dapat Menginformasikan kepada
masyrakat di desa untuk pelayanan Pengobatan gratis yang dilaksanakan oleh Palang Merah
Indonesia Propinsi Riau bekerja samo dengan Palang Merah Kabupaten Rokan Hulu, Yang akan
dilaksanankan Pada hari minggu 24 Januari 2016 Pukul: 09:00 wib di Dusun Lubuk Kapiek Desa
Rambah Samo dan Pukul : 13:00 wib di Dusun Sungai Salak.
Demikianlah kami sampaikan surat ini kami sampaikan Atas kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

NIP. 19740502 199312 1 001

Lampiran : Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Pemberitahuan Kabupaten Rokan Hulu
Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Bersama Dengan Surat ini kami sampaikan bahwa Petugas Pustu Desa Rambah Samo
Barat sebanyak 3 ( Tiga ) orang Petugas Di antaranya adalah :
NO NAMA NIP JABATAN

1 Hj. Elvi Fitriani 19730502 199212 2 001 Bidan Desa Rambah Samo Barat
2 Eva Fita yanti 04.4.3300440 Bidan Desa Rambah Samo Barat
3 Mery - Bidan Pembantu Desa Rambah Samo Barat (TKS)
Maka dari itu AN. Hj.Elvi Fitriani Sebagai Bidan Desa Rambah Samo Barat memohon agar
dapat menjadi Bidan di PUSKESMAS INDUK Rambah Samo I untuk itu mohon pertimbangan
kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu.
Demikianlah kami sampaikan Atas Perhatiannya di ucapkan terima kasih.

NIP. 19740502 199312 1 001
Nomor : 441.7 / PKM.RS.I/ 2016/ Rambah Samo, 24 Februari 2016

Lampiran : - Kepada Yth :
Perihal : Mohon Pinjam Kursi Rapat Camat Rambah Samo
Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Berdasarkan Acara Sosialisasi PIN ( Pekan Imunisasi Nasional ) Polio di Puskesmas
Rambah Samo I Pada Hari kamis Tanggal 25 Februari 2016. Untuk Lancarnya Pelaksanaan
Sosialisasi PIN ( Pekan Imunisasi Nasional ) Polio Tersebut kami memerlukan Perlengkapan
Kursi Rapat untuk itu Kami mohon kepada Bapak Agar dapat meminjamkan Kursi Rapat
sebanyak 40 Buah.
Demikianlah kami sampaikan, Atas bantuan dan Perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
NIP. 19740502 199312 1 001
Perihal : Pemberitahuan Pimpinan PT SAI
Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Berdasarkan kegiatan Pekan Imunisasi Nasional ( PIN ) Puskesmas Rambah Samo I di
Desa Sungai Kuning, Rambah Samo, Lubuk Bilang Dan Lubuk Napal akan dilaksanakan PIN
Polio Pada Tanggal 14 Maret 2016. Untuk itu di mohonkan atas kerjasamanya dalam kegiatan
pelaksanaan PIN Polio tersebut.
Demikianlah kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
KEPALA PUSKESMAS
RAMBAH SAMO I
SUHABRAN, SKM
NIP. 19740502 199312 1 001

Perihal : Pelaksanaan PIN POLIO Kapolsek Rambah Samo
Di Rambah Samo
Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Berdasarkan kegiatan Pekan Imunisasi Nasional ( PIN ) Puskesmas Rambah Samo I di

Kecamatan Rambah Samo Untuk itu kami akan mengadakan supervisi pada hari kamis tanggal 10
Maret 2016 di Desa Teluk Aur pada jam 09 .00 Wib. Maka dari itu kepada bapak kapolsek (
KANTIKMAS ) Di mohon hadir.
Demikianlah kami sampaikan pemberitahuan ini atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
NB: JADWAL MIKROPLANING PIN KEPALA PUSKESMAS

TERLAMPIR RAMBAH SAMO I
SUHABRAN, SKM
NIP. 19740502 199312 1 001
Perihal : Penyuluhan Kepala SMP Negeri 3 Rambah
Samo
Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Berdasarkan Praktik Mahasiswa Universitas Pasir Pengaraian di Puskesmas Rambah Samo
I akan melaksanakan kegiatan Penyuluhan Bersama Petugas Puskesmas yang akan kami
laksanakan pada.
Hari : Sabtu
Tanggal : 19 Maret 2016
Tempat : SMP Negeri 3 Rambah Samo
Jam : 9.00 Wib
Materi : Penyuluhan Napza
Demikianlah kami sampaikan atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
KEPALA PUSKESMAS
RAMBAH SAMO I
SUHABRAN, SKM
NIP. 19740502 199312 1 001

Perihal : Pemberitahuan Kepala Desa Rambah Samo
Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya kasus penyakit kaki gajah ( Filariasis ) di desa Rambah Samo,
dengan ini kami beritahukan kepada bapak kepala desa agar dapat mengumpulkan masyarakat
dalam acara penyuluhan dan pemeriksaan penyakit kaki gajah tersebut. Petugas Dinas Kesehatan
Propinsi Riau dengan Dinas Kesehatan Rokan Hulu dan Puskesmas Rambah Samo I akan
melaksanakan :
1. Pemeriksaan darah tepi pasien pada malam hari tanggal 26 s/d 29 April 2016 di Desa
Rambah Samo.
2. Melaksanakan Penyuluhan tentang penyakit kaki gajah dan pemutaran film pada tanggal
26 April.
Sehubungan dengan hasil tersebut kami meminta kepada kepala desa dan 2 orang petugas dari
desa untuk dapat menghadiri acara tersebut.
Demikianlah surat pemberitahuan ini kami sampaikan atas kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.
KEPALA PUSKESMAS
RAMBAH SAMO I
SUHABRAN, SKM
NIP. 19740502 199312 1 001

Lampiran : 1 Lembar Kepada Yth :
Perihal : Pengiriman Identitas Kepala Dinas Kesehatan
Pemegang Program Kesling Kabupaten Rokan Hulu
di Puskesmas di -
Pasir Pengaraian
Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat Dari Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu Tanggal 11 April 2016
Tentang Permintaan Identitas Pemengang Program Kesehatan Lingkungan di Puskesmas. Untuk
itu kami kirimkan Identitas Pemengang Program Kesehatan Lingkungan sebagai berikut :
Nama : Mara Domsa Lubis, S.Kep
NIP : 19971001 200502 1 001
Pangkat / Gol : Penata Muda TK.I/III. b
Pendidikan Terakhir : S-I Keperawatan

No.Hp : 081365568707
Demikianlah kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
AN. KEPALA PUSKESMAS

RAMBAH SAMO I
KASUBAG TU UPTD
SAHRI, SE
NIP. 19660325 198512 1 001
BIODATA
1. Nama Lengkap (dgn gelar jika ada) : Mara Domsa Lubis, S.Kep
2. Jenis Kelamin : Laki - Laki
3. Tempat / Tanggal Lahir : Tanjung, 01 Oktober 1997
4. NIP : 19791001 200502 1 001
5. Pangkat / Gol : Penata Muda TK.I / III.b
6. Puskesmas : Rambah Samo I
7. Jabatan : Staf Puskesmas Rambah Samo I
8. Jabatan Lain selain Kesling : P2M
9. Pendidikan Terakhir : S-I Keperawatan
10. Nama dan Alamat Puskesmas : Puskesmas Rambah Samo I
Jln. Lintas Pasir Pengaraian-Ujung Batu Km 12
Telp :-
Fax :-
Email : puskesmasrsamo1@gmail.com
11. Alamat Rumah : Dusun Teluk Aur Desa Teluk Aur Kec. Rambah
Samo Kab. Rokan Hulu
Telp / Hp : 0813 6556 8707
Email : maradomsa01@gmail.com
Pin BB :-
Fb :-
Rambah Samo, 21 April 2016
Mara Domsa Lubis, S.Kep

NIP. 19791001 200502 1 002
Nomor : 441.7 / PKM.RS.I/ 2016/

Perihal : Permohonan Pendampingan Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Akreditasi Puskesmas Kabupaten Rokan Hulu
Rambah Samo I Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan akan dilaksanakannya Puskesmas Akreditasi untuk itu kami mohon kepada
Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu, agar dapat memberikan Tim
Pendampingan Akreditasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu.
Demikianlah surat permohonan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

AN. Kepala Puskesmas Rambah Samo I
Kasubag TU UPTD
SAHRI, SE
NIP. 19660325 198512 1 001
Nomor : 441.7 / PKM.RS.I/ 2016/

Perihal : Izin Penelitian Ka.
Universitas Negeri Padang
di Tempat
Dengan Hormat,
1. Menindak lanjuti surat saudara No. Tanggal Kesehatan
Kabupaten Rokan Hulu, agar dapat memberikan Tim Pendampingan Akreditasi dari
Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu.
Demikianlah surat permohonan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Kasubag TU UPTD
SAHRI, SE
NIP. 19660325 198512 1 001
Nomor : 441.7 / PKM.RS.I/ 2016/ 068 Rambah Samo, 27 April 2016

Perihal : Izin Penelitian Ka. Universitas Negeri Padang
Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Sesuai dengan permintaan data untuk penelitian atas nama mahasiswa Universitas Negeri
Padang :
Nama : Sulastri Butarbutar
Nim :
Judul Penelitian :
Tempat Penelitian : Di Wilayah Kerja Puskesmas Rambah Samo I Tahun 2016
Waktu Penelitian :
Bahwa pada prisipnya kami tidak keberatan dan memberi izin kepada yang bersangkutan untuk
melakukan penelitian guna kelengkapan Proposal / Skripsi tugas akhir mahasiswi Universitas
Negeri Padang.
Demikianlah kami sampaikan surat ini kepada yang bersangkutan agar dapat digunakan
sebagai mana mestinya.

Kasubag TU UPTD
SAHRI, SE
NIP. 19660325 198512 1 001
Nomor : 441.7 / PKM.RS.I/ 2016/ 106 Rambah Samo, 31 Mei 2016

Perihal : Pemberitahuan Kinerja Bidan Kepala Desa Teluk Aur
Desa Teluk Aur Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Menindak Lanjuti Surat dari Kepala Desa Teluk Aur No.140/ TA-PEM/100 tanggal 25 Mei
2016 tentang Laporan Kinerja Bidan Desa bahwa kami telah melakukan pemanggilan atas nama
Bidan Desa Nining Inderasari Pada Hari Selasa Tanggal 31 Mei 2016 Jam 10.00 Wib.
1. Menurut keterangan Bidan Desa AN. Nining Inderasari menyatakan memang sudah ada
pemangilan oleh Kepala Desa baik yang tertulis maupun lisan tentang pengarahan oleh
kepala Desa dan meminta program kerja bidan Desa dalam setahun dan sudah dibuat oleh
Bidan Desa yang bersangkutan.
2. Pada tanggal 16 Mei 2016 Bidan Desa AN. Nining Inderasari melakukan pelayanan
Rujukan Pasien pendarahan atas nama Riyanti, Umur 30 Tahun, Alamat Simpang Kaltex
Desa Teluk Aur kepuskesmas Rambah Samo I, Berlanjut Ke RSUD Kabupaten Rokan
Hulu, Sehingga Poskesdes ditutup pada jam 08.00 Wib hingga pelayanan Rujukan selesai,
Bukti Nama dan Diagnosa ada pada register kegiatan bidan.
3. Tentang sosialisasi kesehatan lingkungan mengenai Bank Sampah di Desa Teluk Aur
tanggal 23 maret 2016 undangan ada sampai ke Bidan Desa, pada saat itu Bidan Desa
Nining Inderasari menolong Persalinan jam 13.00 AN Pasien Astuti, bukti ada di register
Bidan Desa sehingga Bidan Desa tidak bisa menghadiri acara tersebut.
4. Setiap hari Kamis dalam rangka pertemuan mingguan seluruh petugas PUSTU, Bidan
Desa dan Petugas Puskesmas Induk wajib hadir di Puskesmas Rambah Samo I.
5. Untuk Informasi kepada kepala Desa bahwa Poskesdes dibuka seperti Puskesmas Induk
sesuai jam kerja dari jam 08.00 s/d 14.00 Wib atau Kesepakatan Kepala Desa dengan
Bidan Desa.
6. Bidan Desa berdinas 24 jam di Desa untuk pelayana persalinan, dan pelayanan kesehatan
Ibu dan Anak (KIA)
7. Bahwa Poskesdes dibantu oleh kader minimal 2 orang kader dari Desa.
- Tentang Honorarium Kader Poskesdes di tentukan oleh Kepala Desa ditambah oleh
APBD Kabupaten Rokan Hulu apa bila ada di anggaran Dinkes.
8. Masyarakat yang mempunyai KK/ KTP/ BPJS (Untuk pengobatan gratis apabila
masyarakat tidak mempunyai kartu tersebut diatas dikenakan biaya retribusi kesehatan
sebesar Rp. 8000; Sesuai PERBUP Rokan Hulu No 41 tahun 2104)
9. Biaya Pemeliharaan Poskesdes tidak termasuk dalam anggaran Dinkes Kabupaten Rokan
Hulu dan ditanggung oleh pemerintahan Desa, dan ATK Poskesdes di tanggung oleh
APBD Dinkes Kabupaten Rokan Hulu.
10. Apabila ada pasien persalinan didalam jam kerja Bidan Desa bisa meninggalkan Poskesdes
dengan memberitahukan kepada kader Poskesdes.
11. Sehubungan dengan infrastuktur jalan ke Poskesdes Rusak, Listrik belum ada dan Toilet
Poskesdes yang rusak berat di mohon kepada kepala Desa agar dapat mengusulkan
pengadaanya, demi kelancaran petugas kesehatan dalam bekerja Poskesdes.
12. Apabila Bidan Desa meninggalkan Desa karna ada urusan kedinasan, dan keluarga bidan
Desa wajib memberitahu Kepala Puskesmas dan Kepala Desa serta membuat pelimpahan
tugas sebagai bidan pengganti selama bidan Desa berhalangan.
13. Setiap kegiatan Posyandu Ibu TPK, PKK dimohonkan hadir disetiap posyandu untuk dapat
memotifasi ibu-ibu yang hadir di Posyandu.
14. Bidan Desa berkoordinasi mengenai permasalahan kesehatan yang ada di desa wilayah
kerja Bides tersebut.
Demikianlah surat ini kami sampaikan atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Tembusan:
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab.ROHUL Pasir Pengaraian Kepala Puskesmas Rambah Samo I
2. Camat Kecamatan Rambah Samo
3. Arsip
SUHABRAN, SKM
NIP. 19740502 199312 1 001
Nomor : 441.7 / PKM.RS.I/ 2016/ 111 Rambah Samo, 11 Juni 2016

Perihal : Izin Penelitian Ketua Prodi IKM STIKes
Hang Tuah Pekanbaru
Di -
PEKANBARU
Dengan Hormat,
Berdasarkan surat dari Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Hang Tuah Pekanbaru
Nomor 0508/Prodi-IKM/STIKes-HTP/I/2016 tentang permohonan izin pengambilan data untuk
penelitian atas nama mahasiswa :
Nama : A. Fajri Nugraha
NIM : 12.01.1.001
Judul Penelitian : Faktor-faktor yang behubungan dengan perilaku MCK di wilayah
kerja Puskesmas Rambah Samo I Puskesmas Rambah Samo I
Kecamatan Rambah Samo Kabupaten Rokan hulu Tahun 2016
Tempat Penelitian : Di Wilayah Kerja Puskesmas Rambah Samo I Tahun 2016
Bahwa pada prinsipnya kami tidak keberatan dan memberi izin kepada yang bersangkutan
untuk melakukan penelitian guna kelengkapan Proposal / Skripsi tugas akhir mahasiswa Sekolah
tinggi ilmu kesehatan (STIKes) Hang Tuah Pekanbaru dan telah melakukan penelitian di UPTD
Puskesmas Rambah Samo I.
Demikianlah kami sampaikan surat ini kepada yang bersangkutan agar dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.
An. Kepala Puskesmas Rambah

Samo I
Kasubag TU UPTD
SAHRI, SE
NIP. 19660325 198512 1 001
Nomor : 441.7 / PKM.RS.I/ 2016/ Rambah Samo, 29 Agustus 2016

Perihal : Pembertahuan Bapak Kepala Desa Lubuk
Bilang
Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Sesuai dengan Kegiatan Puskesmas Rambah Samo I kami akan mengadakan Pelayanan
Puskesmas Keliling (PUSKEL). Untuk itu di mohon Kepada Kepala Desa agar dapat
menginformasikan Kepada masyarakatnya Pelaksanaan Puskel Pada Hari Kamis Tanggal 03
September 2016 Jam 8.30 Wib.
Demikianlah surat ini kami sampaikan atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Kasubag TU UPTD
SAHRI, SE
NIP. 19660325 198512 1 001
Nomor : 441.7 / PKM.RS.I/ 2019/ 010 Rambah Samo, 15 Januari 2019

Perihal : Pengiriman Nama Pemegang Kepala Dinas Kesehatan
Program Kesling dan Bidan Kabupaten Rokan Hulu
Koordinator Puskesmas c/q Kabid Promkes
Rambah Samo I Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengirim nama pemegang program Kesling dan nama bidan koordinator
puskesmas Rambah Samo I tahun 2019.
1. Program Kesling
Nama : Nining Inderasari, Amd.Keb

Nip : 19780301 200502 2 004
Pangkat/Gol : Penata/III.c
2. Bidan Koordinator
Nama : Hj. Elvi Fitriani, Amd.Keb

Nip : 19730502 199212 2 001
dr. Siti Zubaidah

NIP. 19880218 201407 2 001
Nomor : 441.7 / PKM.RS.I/ 2016/ Rambah Samo, 16 September 2016

Lampiran : 22 Berkas Kepada Yth :
Perihal : Pengiriman SKP Tahun 2015 Kepala Dinas Kesehatan
Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan sasaran kerja pegawai ( SKP ) Tahun 2015 Puskesmas
Rambah Samo I.

SUHABRAN, SKM
NIP. 19740502 199312 1 001
Perihal : Permohonan Peminjaman Rambah Samo, 19 September 2016

Kursi Gigi Puskesmas Rambah Kepada Yth :
Samo I Kepala Puskesmas Rambah Samo I
Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Yang bertanda tanggan dibawah ini :
Nama : drg. Hj. Iceu Estu Kurmaena
Nip : 19811222 201001 2 015

Jabatan : Dokter Gigi Puskesmas Rambah Samo I
Bersama ini saya sampaikan kepada bapak Kepala Puskesmas Rambah Samo I agar dapat
meminjamkan kursi gigi Puskesmas Rambah Samo I dalam kondisi kursi tersebut sudah tidak
dipakai lagi ( Rusak ) dan susdah diganti dengan dental unit yang baru, Oleh karna itu kursi gigi
ini akan saya pakai dan saya tempatkan di Klinik Putri Hawa KM 12 Rambah Samo.
Demikianlah surat permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya atas pertimbangan bapak
kepala puskesmas Rambah Samo I saya ucapkan terima kasih.
Yang Membuat Permohonan
drg. Hj. Iceu Estu Kurmaena

NIP. 19811222 201001 2 015
SURAT PERNYATAAN
NOMOR: 441.7/PKM.RS.I/2016/
Yang bertanda tanggan di bawah ini dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : drg. Hj. Iceu Estu Kurmaena

Nip : 19811222 201001 2 015
Jabatan : Dokter Gigi Puskesmas Rambah Samo I
Alamat : Ujung Batu
Kami tidak keberatan untuk meminjamkan kursi gigi Puskesmas Rambah Samo I yang sudah tidak
terpakai di Puskesmas dan akan dimanfaatkan untuk pelayanan gigi yang akan diletakkan di
Klinik Putri Hawa dengan persyaratan :
1. Semua biaya perbaikan dan perawatan kursi gigi tersebut di tanggung oleh drg. Hj. Iceu
Estu Kurmaena.
2. Apabila Puskesmas membutuhkan kursi gigi tersebut untuk pelayanan di Puskesmas
Segala biaya – biaya perawatan tidak diganti oleh Dinkes-Puskesmas.
Yang Menyatakan
Yang Meminjam Kursi Gigi Kepala Puskesmas Rambah Samo

I
Drg. Hj. Iceu Estu Kurmaena SUHABRAN, SKM

NIP. 19811222 201001 2 015 NIP. 19740502 199312 1 001
Pj. Inventaris Barang

SAHRI, SE
NIP. 19660325 198512 1 001

Perihal : Pemberitahuan Yeni Susanti
Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Berdasarkan surat Cuti Besar atas nama Yeni Susanti staf Puskesmas Rambah Samo I yang
tujuannya melaksanakan Ibadah Haji Ke Mekah yang terhitung mulai tanggal 14 Agustus 2016 s/d
22 September 2016. Untuk itu diharapkan segera masuk kerja seperti biasanya karena menurut
tanggal jatuh tempo sudah melalui batas tanggal yang telah di tentukan ( sudah 19 hari tidak
masuk kerja/ tanpa keterangan. Surat izin Cuti dari BKD Terlampir.
Demikianlah kami sampaikan atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.
SUHABRAN, SKM
NIP. 19740502 199312 1 001

Perihal : Permohonan Bantuan Bidan Pimpinan PT SAI
KIT untuk Bidan Desa Binaan Di -
PT SAI Tempat
Dengan Hormat,
Berdasarkan hasil pertemuan Bidan Binaan PT SAI pada hari kamis tanggal 06 Oktober
2016 telah memberikan Binaan dan arahan yang tujuannya untuk meningkatkan pelayanan
Kesehatan Dasar juga untuk menurunkan Angka Kematian Ibu dan Bayi. Dalam Rangka
menyambut HKN ( Hari Kesehatan Nasional ) Ke 52 tahun 2016, untuk itu kami mohon kepada
Pimpinan PT SAI agar dapat membantu Bidan Binaan Berupa Bidan KIT.
Adapun Bidan Kit tersebut di perlukan untuk Bidan Desa Binaan PT SAI adalah sebagai
berikut :
NO DESA BINAAN PT SAI NAMA BIDAN DESA BINAAN PT SAI JUMLAH

1 RAMBAH SAMO BIDAN Hj. KHAIRANI 1 UNIT BIDAN KIT
2 TELUK AUR NINING INDERASARI, Am.Keb 1 UNIT BIDAN KIT
1. NURHAMIDA, Am. Keb 1 UNIT BIDAN KIT
3 LUBUK BILANG
2. NUR LELA,Am.Keb 1 UNIT BIDAN KIT
4 LUBUK NAPAL MERY RAMADHANI, Am.Keb 1 UNIT BIDAN KIT
5 SUNGAI KUNING ROMI FITRI, Am.Keb 1 UNIT BIDAN KIT
JUMLAH 6 UNIT BIDAN KIT
Besar harapan kami Permohonan ini dikabulkan, atas perhatian dan bantuannya kami
Di Ketahui Oleh Kepala Puskesmas Rambah Samo I

Camat Rambah Samo
H. FHATANALIA PUTRA, S.Sos, M.SI SUHABRAN, SKM

NIP. 19730430 199203 1 001 NIP. 19740502 199312 1 001
TEMBUSAN :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu

Perihal : Permohonan SPT TKS Kepala Dinas Kesehatan
Di -
Pasir Pengaraian
Dengan Hormat,
Berdasarkan penghitungan jasa pelayanan JKN di Puskesmas Rambah Samo I ada 11
orang TKS yang masih di SPTkan oleh Puskesmas dan 1 orang yang di SPTkan oleh Dinas
Kesehatan. Maka dengan ini untuk pembagian jasa pelayanan (JASPEL ) harus ada SPT dari
Dinas, baru bisa mendapatkan Jaspel JKN. Untuk itu dimohan kepada Bapak Kepala Dinas
Kesehatan agar dapat mempertimbangkan ketenagaan ( TKS ) untuk mendapatkan SPT Dinas,
Daftar nama ketenagaan ( TKS ) terlampir.
Demikianlah surat ini kami sampaikan atas pertimbangannya kami ucapkan terimakasih.
SUHABRAN, SKM
NIP. 19740502 199312 1 001
DAFTAR KETENAGAAN ( TKS )

PUSKESMAS RAMBAH SAMO I
SPT
NO NAMA SPT DINAS TMT
PUSKESMAS
1 Afni Berlian √ 13 Agustus 2010
2 Daman Huri √ 12 Desember 2012
3 Erpida √ 23 November 2012
4 Hadi Penanda √ 03 Juni 2013
5 Lusi Riska √ 12 Desember 2012
6 Desri Hayati √ 07 Januari 2013
7 Nova Silfiana √ 26 Februari 2014
8 Meri √ 26 Februari 2014
9 Eneng √ 23 November 2012
10 Sunita √ 07 Oktober 2013
11 Dovi Angriana √ 10 Februari 2015
12 Meliza √ 15 September 2014
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rambah
Samo I
SUHABRAB, SKM
NIP. 19740502 199312 1 001

Perihal : Permohonan SPT TKS Kepala Dinas Kesehatan
Di -
Pasir Pengaraian
Dengan Hormat,
Berdasarkan penghitungan jasa pelayanan JKN di Puskesmas Rambah Samo I ada 11
orang TKS yang masih di SPTkan oleh Puskesmas dan 1 orang yang di SPTkan oleh Dinas
Kesehatan. Maka dengan ini untuk pembagian jasa pelayanan (JASPEL ) harus ada SPT dari
Dinas, baru bisa mendapatkan Jaspel JKN. Untuk itu dimohan kepada Bapak Kepala Dinas
Kesehatan agar dapat mempertimbangkan ketenagaan ( TKS ) untuk mendapatkan SPT Dinas,
Daftar nama ketenagaan ( TKS ) terlampir.
Demikianlah surat ini kami sampaikan atas pertimbangannya kami ucapkan terimakasih.
SUHABRAN, SKM
NIP. 19740502 199312 1 001
LAMPIRAN IV SURAT EDARAN
KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 /SE / 1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997
Hal : Permohonan Cuti Alasan Penting Rambah Samo, 09 November 2016

Untuk melaksanakan ibadah Umroh
ke tanah suci Kepada Yth,
An. Eva Fita Yanti, Amd.Keb Bapak Kepala Dinas Kesehatan
di-
Pasir Pengaraian
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Eva Fita Yanti, Amd.Keb
NIP : 04.4.3300.440
Pangkat/Golongan :-
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan hulu
Bersama ini mengajukan permohonan cuti Alasan Penting untuk melaksanakan ibadah umroh ke
tanah suci selama 20 (dua puluh) hari kerja terhitung mulai tanggal 19 Desember 2016 sampai
dengan 08 Januari 2017.
Demikianlah permohonan cuti ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.
Hormat Saya
Eva Fita Yanti, Amd.Keb

NRPTT : 04.4.3300.440
CATATAN PEJABAT PEGAWAI CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
SUHABRAN, SKM
Nip.19740502 199312 1 003
KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERI CUTI
LAMPIRAN IV SURAT EDARAN
KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 /SE / 1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997
Hal : Permohonan Cuti Alasan Penting Rambah Samo, 09 November 2016

Untuk melaksanakan ibadah Umroh
ke tanah suci Kepada Yth,
An. Eva Fita Yanti, Amd.Keb Bapak Kepala Dinas Kesehatan
di-
Pasir Pengaraian
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Eva Fita Yanti, Amd.Keb
NIP : 04.4.3300.440
Pangkat/Golongan :-
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan hulu
Bersama ini mengajukan permohonan cuti Alasan Penting untuk melaksanakan ibadah umroh ke
tanah suci selama 20 (dua puluh) hari kerja terhitung mulai tanggal 19 Desember 2016 sampai
dengan 08 Januari 2017.
Demikianlah permohonan cuti ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.
Hormat Saya
Eva Fita Yanti, Amd.Keb

NRPTT : 04.4.3300.440
CATATAN PEJABAT PEGAWAI CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
SUHABRAN, SKM
Nip.19740502 199312 1 003
KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERI CUTI
Nomor : 441.7 / PKM.RS.I/ Rambah Samo, 14 November 2016
2016/ Kepada Yth :
Lampiran : 1 Berkas Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Usulan Kalibrasi Kabupaten Rokan Hulu
Peralatan Di -
Pasir Pengaraian
Dengan Hormat,
Berdasarkan hasil Monitoring peralatan Puskesmas Rambah Samo I
masih ada peralatan yang perlu di kalibrasi, untuk itu kami usulkan kepada
Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu untuk kalibrasi peralatan medis dan
medis di Puskesmas Rambah Samo I. Adapun daftar peralatan yang akan di
kalibrasi adalah sebagai berikut :
NO NAMA BARANG KONDISI JML
1. Pengukur Berat Badan Kurang Baik 3 Buah
2. Komputer Kurang Baik 2 Buah
3. Mikroscop Kurang Baik 1 Buah
4. Centrifuge Kurang Baik 1 Buah
5. Dopler Kurang Baik 1 Buah
6. Respirasi Kurang Baik 1 Buah
Demikianlah surat ini kami sampaikan atas pertimbangannya kami
ucapkan terimakasih.
Kepala Puskesmas Rambah

Samo I
SUHABRAN, SKM
NIP. 19740502 199312 1 001
Nomor : 441.7 / PKM.RS.I/ 2016/ Rambah Samo, 16 Des 2016
Perihal : Akreditasi Puskesmas Rambah Samo I Kepala Desa .............................
Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Berdasarkan AKREDITASI Puskesmas Rambah Samo I sedang melaksanakan proses
pengumpulan Dokumen yang sampai saat ini masih dalam penyusunan ada 9 (Sembilan) BAB
yang akan kami penuhi. Untuk mensuksekan akreditasi ini kami perlu kerjasama pihak Desa
terutama di dalam pelaksanaan SMD, MMD dan UKMB. Sesuai dalam BAB II Kreteria 2.3.8
Elemen 1. Untuk itu kami mohon atas kerja samanya untuk memberikan FOTO COPY
MUSEREMBANG TAHUN 2016 sebagai kelengkapan dokumen kami.
Demikianlah surat ini kami sampaikan atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
SUHABRAN, SKM
NIP. 19740502 199312 1 001
Nomor : 441.7 / PKM.RS.I/ 2016/ Rambah Samo, 29 Desember 2016
Perihal : Usulan PERDA Retribusi Kepala Dinas Kesehatan
Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Puskesmas Rambah Samo I mulai Tahun 2017 akan melaksanakan
Badan Layanan Umum Daerah ( BLUD ) maka dari itu kami usulkan Tarif retribusi Kesehatan
sebagai Berikut :
1. Rekomendasi izin praktek Bidan swasta,

2. Rekomendasi izin praktek Dokter Swasta,
3. Rekomendasi Izin Praktek Perawat mandiri
4. Rekomendasi Klinik swasta
5. Rekomendasi toko obat.
6. Surat Keterangan Imunisasi Caten
7. Surat keterangan kematian
8. Pelayanan buka alat kontrasepsi Implant
9. Rekomendasi Air Isi Ulang
10. Rekomendasi Rumah makan
11. Rekomendasi Industri Rumah tangga
Di dalam daftar yang tertera diatas dari angka 1 S/11 belum ada perda. Oleh karena itu kami
mohon agar dapat di perdakan.
Demikianlah kami sampaikan usulan ini untuk dapat di pertimbangkan. Atas perhatianya
kami ucapkan terima kasih.
SUHABRAN, SKM
NIP. 19740502 199312 1 001
Perihal : USULAN PELATIHAN APAR & Kepala Kepala BNPB
PENANGGULANGAN BENCANA Kabupaten
Rokan Hulu -
Di -
PASIR PENGARAIAN
Dengan Hormat,
penyusunan Dokumen dan peningkatan pelayanan di Puskesmas. Untuk meningkatkan Sumber
Daya Manusi ( SDM ) khususnya untuk pelaksanaan penggunaan APAR. Maka dari itu kami
mohon bantuan kepada BNPB untuk mengadakan
1. pelatihan penggunaan APAR kepada petugas Puskesmas Rambah Samo I sebanyak 2 (dua
) orang.
2. Pelatihan untuk penanggulangan kebakaran.
Demikianlah surat ini kami sampaikan atas pertimbangan dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.
SUHABRAN, SKM
NIP. 19740502 199312 1 001
Perihal : permohonan surat Rekomendasi SPPL Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Rokan Hulu -
Di -
Rambah Samo Barat
Dengan Hormat,
penyusunan Dokumen dan peningkatan pelayanan di Puskesmas. Untuk meningkatkan Kesehatan
Lingkungan Sehat yang akan di survey oleh pihak Badan Lingkungan Hidup ( BLH ) untuk itu
kami mohon kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan Agar dapat memberikan rekomendasi tentang
Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Lingkungan Hidup ( SPPL )
Demikianlah surat ini kami sampaikan atas perhatianya kami ucapkan terimakasih.
SUHABRAN, SKM
NIP. 19740502 199312 1 001
Perihal : Surat Permohonan Survei Lingkungan Bapak Kepala BLH
sehat Kabupaten Rokan Hulu -
Di -
Rambah Samo Barat
Dengan Hormat,
Sesuai dengan Puskesmas Rambah Samo I akan melaksanakan Akreditasi, untuk itu kami
memerlukan pengelolaan lingkungan hidup kepada BLH. Maka kepada Badan Lingkungan Hidup
kami mohon kesediaanya agar dapat survei lingkungan sehat untuk pengelolaan lingkungan hidup
di Puskesmas Rambah Samo I.
Demikianlah surat Permohonan ini kami buat dengan sesungguhnya atas pertimbanganya
kami ucapkan terimakasih.
SUHABRAN, SKM
NIP. 19740502 199312 1 001
Perihal : Surat persetujuan sempadan Rambah Samo, 25 Januari 2017
Kepada Yth :
Bapak Kepala BLH
Kabupaten Rokan Hulu -
Di -
Pasir pengaraian
Dengan Hormat,
kami dari sempadan sebidang tanah yang terletak di jalan Tuanku Tambusai RT 01 RW 09
Kecamatan Rambah Samo Kabupaten Rokan Hulu dengan luas 2.900 M2 yang berbatas sebagai
berikut :
Sebelah utara berbatasan dengan : H. Jasman : 51 Meter
Sebelah selatan berbatasan dengan : Jalan : 49 Meter
Sebelah Barat berbatasan dengan : H. Jasman : 53 Meter
Sebelah Timur berbatasan dengan : Jalan : 63 Meter
Dengan ini Setuju untuk di laksanakan pengelolaan Lingkungan Hidup oleh BLH dengan tujuan
untuk menjadi lingkungan sehat di lingkungan Puskesmas Rambah Samo I.
Demikianlah surat persetujuan sepadan ini kami buat dengan sesungguhnya, kepada yang
bersangkutan agar dapat di pergunakan dengan semestinya.
SEMPADAN SEBIDANG TANAH

MILIK PUSKESMAS RAMBAH
RAMBAH SAMO I
H. JASMAN.
PETA SITUASI TANAH ( DENAH LOKASI )
JALAN : TUANKU TSMBUSAI
DESA : RAMBAH SAMO BARAT
KECAMATAN : RAMBAH SAMO
LUAS TANAH : 2, 900
H. JASMAN
51 M
H. JASMAN 63 M
53 M
Nomor : 441.7 / PKM-RS I /2017/......... Rambah Samo, 25 Januari 2017
Lmpiran : - Kepada Yth :
Perihal : PERMINTAAN COMPUTER ( PC ) Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Rokan Hulu –
Cq. Kasubag Perencanaan
Di -
Pasir pengaraian
Dengan Hormat,
Untuk kelancaran tugas Administrasi Pencatatan dan pelaporan Sistim Informasi Kesehatan
Daerah ( SIKDA ) maka dari itu kami mohon agar dapat di adakan Computer sebanyak 5 Unit di
Puskesmas Rambah Samo I.
Demikianlah surat permintaan ini kami buat dengan sesungguhnya, untuk dapat di
pergunakan dengan semestinya.
KEPALA PUSKESMAS
RAMBAH SAMO I
SUHABRAN, SKM
NIP. 19740502 199312 1 001
Perihal : Surat Permohonan Survei Lingkungan 1. Buk Ijuih dan Suami
sehat Dukun Bayi
2. Buk Isut Dukun Bayi
Di -
Desa Lubuk Napal
Dengan Hormat,
Sesuai dengan Puskesmas Rambah Samo I akan melaksanakan Akreditasi, untuk itu kami
memerlukan pengelolaan lingkungan hidup kepada BLH. Maka kepada Badan Lingkungan Hidup
kami mohon kesediaanya agar dapat survei lingkungan sehat untuk pengelolaan lingkungan hidup
di Puskesmas Rambah Samo I.
SUHABRAN, SKM
NIP. 19740502 199312 1 001
Nomor : 441.7 / PKM.RS.I/ 2017/ Rambah Samo, 11 Februari
Lampiran : - 2017
Perihal : Surat Permintaan Tenaga Narasumber Kepada Yth :
Bapak Kepala Dinas
Kesehatan Kab. Rokan Hulu
Di -
Pasir Pengaraian
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan kegiatan Puskesmas Rambah Samo I khususnya Kegiatan Program
TB, untuk itu kami akan mengadakan Pembentukan Kader TB dalam wilayah Puskesmas Rambah
Samo I. Maka dari itu kami mohon kepada Bapak Kepala Dinas kabupaten Rokan Hulu untuk
menugaskan tenaga nara sumber atas nama Isfan Dade bagian P2P dan PL.
Yang akan kami laksanakan pada
Hari : Kamis
Tanggal : 16 februari 2017
Waktu : 09.00 wib – selesai
Tempat : Aula Puskesmas Rambah Samo I
A/N Kepala Puskesmas Rambah

Samo I
Kasubag TU UPTD
SAHRI,SE
NIP. 19660325 198512 1 001
Lampiran : - 2017
Perihal : Surat Pengiriman kader TB Kepada Yth :
Bapak Kepala Desa...............
Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Samo I. Maka dari itu kami mohon kepada Bapak Kepala Desa agar dapat mengirimkan 2
orang kader per desa..
Yang akan kami laksanakan pada
Hari : Rabu
A/n Kepala Puskesmas Rambah

Samo I
Kasubag TU UPTD
SAHRI,SE
NIP. 19660325 198512 1 001
Lampiran : - 2017
Perihal : Surat Undangan Kepada Yth :
Bapak Kepala Polibun PT SAI
Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Samo I. Maka dari itu kami mohon kepada Bapak Kepala Polibun PT SAI agar dapat hadir
pada acara pembentukan kader TB Yang akan kami laksanakan pada
Hari : Rabu
A/n Kepala Puskesmas Rambah

Samo I
Kasubag TU UPTD
SAHRI,SE
NIP. 19660325 198512 1 001
Nomor : 441.7 / PKM-RS I /2018/ Rambah Samo, Agustus 2018
Perihal : Permohonan Survei Lingkungan Sehat Bapak Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Di -
Pasir pengaraian
Dengan Hormat,
Berdasarkan untuk persyaratan lingkungan yang sehat Puskesmas Rambah Samo I. Maka dari
itu kami memerlukan bukti dokumen lingkungan yang sehat kepada Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Rokan Hulu dan kami harapkan kepada Dinas Lingkungan Hidup agar dapat
menyurvei di lingkungan Puskesmas Rambah Samo I Kecamatan Rambah Samo.
Demikianlah surat ini kami sampaikan kepada Bapak Kepala Dinas Lingkungan Hidup,
untuk dapat dipertimbangkan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
KEPALA PUSKESMAS RAMBAH SAMO I
dr. Hj. SITI ZUBAIDAH

NIP. 19880218 201407 2 001
Nomor : 441.7 / PKM-RS I /2018/ Rambah Samo, 12 Agustus 2018
Perihal : Permohonan Penertiban Kepala Dinas Lingkungan Hidup
SPPL Puskesmas Rambah Samo I Kabupaten Rokan Hulu
Di -
Pasir pengaraian
Dengan Hormat,
Berdasarkan untuk persyaratan lingkungan yang sehat Puskesmas Rambah Samo I. Maka dari
itu kami mengajukan permohonan untuk penerbitan Surat Pernyataan Penyehatan Lingkungan
(SPPL) kepada Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Rokan Hulu sesuai dengan prosedur yang
berlaku.
Demikianlah surat ini kami sampaikan kepada Bapak Kepala Dinas Lingkungan Hidup,
untuk dapat dipertimbangkan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

NIP. 19880218 201407 2 001
Lampiran : Kepada Yth :
Perihal : Jadwal pelaksanaan Imunisasi MR Bapak Kepala Sekolah
Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Berdasarkan surat pemberitahuan pelaksanaan kampanye Measles Rubella (MR) dari dinas
Kesehatan kabupaten Rokan Hulu No. 443.42/Dinkes/2018/1928 tentang hasil rapat koordinasi
pelaksanaan kampanye MR di Kabupaten Rokah Hulu pada tanggal 14 agustus 2018 di Aula
Kantor Bupati Rokan Hulu bahwa kegiatan MR sudah bisa dilaksanakan berdasarkan dengan
jadwal yang telah ditentukan pada bulan Agustus dan September.
Demikianlah surat ini kami sampaikan kepada Bapak/Ibu Kepala Sekolah. Atas kerja
sama nya kami ucapkan terima kasih.
*Jadwal dan surat edaran terlampir
Tembusan :
1. Camat Rambah samo
2. UPTD Pendidikan Kecamatan Rambah Samo
3. KUA

NIP. 19880218 201407 2 001
Perihal : Jadwal pelaksanaan Imunisasi MR Bapak Pimpinan PT. SAI
Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Berdasarkan surat pemberitahuan pelaksanaan kampanye Measles Rubella (MR) dari dinas
Kesehatan kabupaten Rokan Hulu No. 443.42/Dinkes/2018/1928 tentang hasil rapat koordinasi
pelaksanaan kampanye MR di Kabupaten Rokah Hulu pada tanggal 14 agustus 2018 di Aula
Kantor Bupati Rokan Hulu bahwa kegiatan MR sudah bisa dilaksanakan berdasarkan dengan
jadwal yang telah ditentukan pada bulan Agustus dan September.
Demikianlah surat ini kami sampaikan kepada Bapak Pimpinan PT. SAI. Atas kerja sama
nya kami ucapkan terima kasih.
Tembusan :
2. UPTD Pendidikan Kecamatan Rambah Samo
3. KUA

NIP. 19880218 201407 2 001
Nomor : 441.7 / PKM-RS I /2018/213 Rambah Samo, 01 Oktober 2018
Lampiran : 1 Kepada Yth :
Perihal : Pemberitahuan Bapak Kepala Desa Langkitin
Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Berdasarkan surat pemberitahuan dari dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu No.
440/Dinkes/2018/2081 perihal sosialisasi dan skrining TBC maka kami beritahukan kepada bapak
kepala desa langkitin bahwa Tim dari Dinas Kesehatan kabupaten akan turun ke desa Langkitin
dan langsung kerumah warga untuk melakukan skrining TBC tersebut yang akan dilaksanakan
pada :
Hari/tanggal : Jum’at/ 05 Oktober 2018
Jam : 08.30-11.00 WIB
Demikianlah surat ini kami sampaikan kepada bapak kepala desa langkitin Atas kerja
sama nya kami ucapkan terima kasih.
A/n Kepala Puskesmas Rambah Samo I

Kasubag Tata Usaha
Maradomsa Lubis, S.Kep

NIP. 19791001 200502 1 002
Perihal : Pemberitahuan Bapak Kepala Desa Rambah Samo Barat
Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Untuk meningkatnya derajat kesehatan masyarakat khususnya masyarakat desa Rambah Samo
Barat pada penyakit Prolanis (Asma, Diabetes Melitus, Hipertensi) maka Puskesmas Rambah
Samo I akan Mengadakan Kegiatan Senam Prolanis, penyuluhan Kesehatan, sekaligus
Pemeriksaan Kesehatan. Untuk itu kami berharap kepada bapak kepala Desa Rambah Samo Barat
untuk dapat mengundang nama-nama yang terlampir. Kegiatan tersebut akan dilaksanakan pada :
Hari/tanggal : Kamis/ 11 Oktober 2018
Jam : 08.30 s.d Selesai WIB
Tempat : Halaman Kantor Desa Rambah Samo Barat
Demikianlah surat ini kami sampaikan kepada bapak kepala desa Rambah Samo Barat
Atas kerja sama nya kami ucapkan terima kasih.
Nb. Nama-nama yang terlampir membawa kartu KIS/BPJS
A/n Kepala Puskesmas Rambah Samo I

Kasubag Tata Usaha
Maradomsa Lubis, S.Kep

NIP. 19791001 200502 1 002
Perihal : Balasan Izin Pelaksanaan PKL Bapak Kepala Sekolah SMKS
Kesehatan
Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Menanggapi Surat dari Kepala Sekolah SMKS Kesehatan No. 223/423.5/SMKS KES/2018
tentang Permohonan Pelaksanaan Praktek Kerja Lapangan (PKL) siswa/siswi SMKS Kesehatan di
Puskesmas Rambah Samo I. Bersama dengan itu kami dapat memberikan izin Praktek Kerja
Lapangan untuk Siswa/i SMKS kesehatan Sebanyak 3 orang.
Demikianlah surat ini kami sampaikan kepada bapak kepala Sekolah SMKS Kesehatan atas
perhatian dan kerja sama nya kami ucapkan terima kasih.
dr. SITI ZUBAIDAH

NIP. 19880218 201407 2 001
Nomor : 441.7 / PKM-RS I /2018/ Rambah Samo, 10 Oktober 2018
Perihal : Penyuntikan Tahap ke dua Bapak Kepala Sekolah SDN 023
Imunisasi MR Rambah Samo
Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubung masih banyak nya jumlah siswa/siswi yang belum melakukan penyuntikan MR
disekolah SDN 023 Rambah Samo maka kami dari Puskesmas Rambah Samo I akan melakukan
Penyuntikan Tahap ke dua bagi siswa/i yang belum melakukan penyuntikan MR.
Kegiatan Tersebut akan dilaksanakan Pada :
Hari : Senin
Tanggal : 15 Oktober 2018
Demikianlah surat ini kami sampaikan Besar harapan kami agar bapak kepala sekolah
dapat mengkondisikan orang tua wali murid perihal penyuntikan MR ini. Atas kerja sama nya
kami ucapkan terima kasih.
dr. SITI ZUBAIDAH

NIP. 19880218 201407 2 001
Perihal : Penyuntikan Tahap ke dua Bapak Kepala Sekolah SMPN 06
Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubung masih banyak nyajumlah siswa/siswi yang belum melakukan penyuntikan MR
disekolah SMP N 06 Rambah Samo maka kami dari Puskesmas Rambah Samo I akan melakukan
Penyuntikan Tahap ke duabagi siswa/i yang belum melakukan penyuntikan MR.
Hari : Senin
Demikianlah surat ini kami sampaikan Besar harapan kami agar bapak kepala sekolah dapat
mengkondisikan orang tua wali murid perihal penyuntikan MR ini. Atas kerja sama nya kami
dr. SITI ZUBAIDAH

NIP. 19880218 201407 2 001
Perihal : Penyuntikan Tahap ke dua Bapak Kepala Sekolah SDN 003
Di -
Tempat
Dengan Hormat,
disekolah SDN 003 Rambah Samo maka kami dari Puskesmas Rambah Samo I akan melakukan
Hari : Selasa
dr. SITI ZUBAIDAH

NIP. 19880218 201407 2 001
Perihal : Penyuntikan Tahap ke dua Bapak Kepala Sekolah SMPN 02
Di -
Tempat
Dengan Hormat,
disekolah SMPN 02 Rambah Samo maka kami dari Puskesmas Rambah Samo I akan melakukan
Hari : Rabu
ucapkan terima kasih
dr. SITI ZUBAIDAH

NIP. 19880218 201407 2 001
Perihal : Pemberitahuan Kepala Desa Rambah Samo Barat
Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Meneruskan Surat dari Dinas Kesehatan No. 440/Dinkes-Yankes/2193

tentang pemberitahuan bahwa program Jaminan Kesehatan Daerah
Kabupaten Rokan Hulu dan Pelayanan kesehatan gratis Bagi Penduduk yaang
memiliki KK/KTP Kabupaten Rokan Hulu akan berakhir sampai dengan
tanggal 31 Desember 2018. Menanggapi hal tersebut kami minta untuk bapak
kepala desa mulai memberikan sosialisasi kepada masyarakat desanya
mengenai hal tersebut.
Demikianlah surat ini disampaikan, atas perhatian dan kerja sama nya
diucapkan terima kasih.
Tembusan :
dr. SITI ZUBAIDAH

NIP. 19880218 201407 2 001
Perihal : Pemberitahuan Pemilik Fasyankes Swasta
Wilayah Kerja Puskesmas
Rambah Samo I
Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Berdasarkan Permenkes nomor 1501 tahun 2010 tentang jenis penyakit

menular tertentu yang dapat menimbulkan wabah dan upaya penanggulangan
serta Permenkes Nomor 45 tahun 2014 tentang penyelenggaraan surveilance
Kesehatan, serta meneruskan Surat Pemberitahuan dari Dinas Kesehatan
Provinsi Riau No. 005/DINKES.3.1/691 tentang Peningkatan Sistem
Kewaspadaan Dini dan Respon Penyakit Potensial Kejadian Luar Biasa (SKDR-
KLB), maka untuk memudahkan Puskesmas mengamati kemungkinan
munculnya KLB maka seluruh Fasyankes wajib melaporkan seluruh kasus
yang ditemukan ke Grup WA SKDR Puskesmas Rambah Samo I setiap hari
Pada Pukul 21.00 WIB.
Demikianlah surat ini disampaikan, atas perhatian dan kerja sama nya
diucapkan terima kasih.
NB :
Mohon Nomor Whatsapp pemilik Fasyankes Swasta dikirim ke no HP ini :
08126817420 (Leli Nofiani)
dr. SITI ZUBAIDAH

NIP. 19880218 201407 2 001
No : 441.7/ PKM.RS.I/2018/ Rambah Samo, 08 November 2018
Lamp :- Kepada Yth :

Kepala Sekolah SDN 018
Perihal : Pemantauan Garam
Rambah Samo
Beryodium
Di -
Tempat
Sehubungan dengan Program kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan

Hulu Bidang Gizi, tentang Desa Bergaram Yodium Baik, akan dilaksanakan
Pemantauan garam beryodium dilingkungan wilayah kerja Puskesmas Rambah
Samo I yaitu pada Sekolah Dasar yang Bapak/Ibu pimpin untuk mewakili
setiap desa.
Kegiatan Pemantauan garam Beryodium ini akan kami laksanakan pada :
Hari/Tanggal : Senin/12 November 2018
Jam : 09.00 s/d Selesai
Demikianlah yang dapat kami sampaikan, atas Perhatian, bantuan dan

kerjasama dari bapak/Ibu Kepala kami ucapkan terimakasih.
dr. SITI ZUBAIDAH

NIP. 19880218 201407 2 001
Nomor : 441.7 / PKM.RS.I/ 2018/332 Koto Tinggi, 15 November 2018
Lampiran : 1 Kepada Yth,
Perihal : Bulan Imunisasi Anak Kepala SDN 001 Rambah Samo
Sekolah (BIAS)
di-
Tempat
Dengan Hormat,
Sesuai dengan Kegiatan Rutin Imunisasi Anak Sekolah (BIAS DT/TD

yang dilaksanakan setiap tahun oleh Puskesmas Rambah Samo I. Maka dari itu
di mohon kepada Kepala Sekolah agar dapat mempersiapkan anak murid kelas
1 dan 2. Jadwal pelaksanaan imunisasi terlampir.
Demikianlah Surat ini kami sampaikan, Atas Kerjasamanya kami

NB:
Kelas I imunisasi DT dan Kelas 2 TD
dr. SITI ZUBAIDAH

NIP. 19880218 201407 2 001
Nomor : 441.7 / PKM.RS.I/ 2018/ Rambah Samo, 30 November 2018
Perihal : Pengiriman Peserta Kepala Dinas Kesehatan
Pelatihan SPGDT Kabupaten Rokan Hulu
Di -
Pasir Pengaraian
Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu No. 440 /
DINKES – PSDMK/ 2018/2593 Tanggal 30 November 2018 Tentang
pemanggilan peserta pelatihan SPGDT.
Maka dari itu kami kirimkan daftar nama yang mengikuti pelatihan tersebut :
NO NAMA NIP ALAMAT
1 HELMIATI,AMK 19810313 200502 2 002 Puskesmas Rambah Samo I
2 BETTY ELFRIDA 19741219 200003 2 004 Puskesmas Rambah Samo I

SINAGA, AMK
Demikianlah Surat ini kami sampaikan, Untuk dapat dipergunakan

seperlunya.
dr. SITI ZUBAIDAH

NIP. 19880218 201407 2 001
Nomor : 441.7/PKM.RS.I/2018/215 Rambah Samo, 01 Oktober 2018
Perihal : Permintaan Penambahan Kepala Dinas Kesehatan
kamar mandi dan Pliint Kabupaten Rokan Hulu
Granit. Cq. PPK dinas Kesehatan
Di -
Pasir Pengaraian
Dengan Hormat,
Sehubungan belum adanya kamar mandi di ruangan bersalin bangunan

baru puskesmas Rambah Samo I, maka dari itu kami meminta penambahan
bangunan Kamar mandi di ruangan bersalin tersebut. Kemudian Kami Juga
Meminta agar dipasangkan pliint Granit untuk menghindari rembesan air pada
dinding bangunan.
Demikianlah Surat ini kami sampaikan, Atas Perhatiannya kami

dr. SITI ZUBAIDAH

NIP. 19880218 201407 2 001
Nomor : 441.7/PKM.RS.I/2018/368 Rambah Samo, 18 Desember 2018
Lampiran : Lembar Kepada Yth,
Perihal : Pengiriman nama-nama Kepala Desa ...............
yang mendapat Kartu BPJS Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengirimkan nama-nama penerima kartu BPJS

Penerima Bantuan Iuran (PBI) APBN agar dapat di informasikan kepada
masyarakat atau ditempelkan dikantor desa. Bagi nama-nama yang tercantum
di daftar yang kami kirimkan dan belum mempunyai kartu agar dapat segera
menghubungi ke kantor BPJS di Pasir Pengaraian.
Demikianlah Surat ini kami sampaikan, Atas Perhatiannya kami

dr. SITI ZUBAIDAH

NIP. 19880218 201407 2 001
Nomor : 441.7 / PKM-RS I /2019/ Rambah Samo, Januari 2019
Perihal : Pemberitahuan Bapak Kepala Desa Rambah Samo Barat
Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Untuk meningkatnya derajat kesehatan masyarakat khususnya masyarakat desa Rambah Samo
Barat pada penyakit Prolanis (Asma, Diabetes Melitus, Hipertensi) maka Puskesmas Rambah
Samo I akan Mengadakan Kegiatan Senam Prolanis, penyuluhan Kesehatan, sekaligus
Pemeriksaan Kesehatan. Untuk itu kami berharap kepada bapak kepala Desa Rambah Samo Barat
untuk dapat mengundang nama-nama yang terlampir. Kegiatan tersebut akan dilaksanakan pada :
Hari/tanggal : Rabu/ 23 Januari 2019
Jam : 08.30 s.d Selesai WIB
Tempat : Lapangan Bola Kaki Rmbah Samo Barat
Demikianlah surat ini kami sampaikan kepada bapak kepala desa Rambah Samo Barat
Atas kerja sama nya kami ucapkan terima kasih.
Nb. Nama-nama yang terlampir membawa kartu KIS/BPJS
dr. SITI ZUBAIDAH

NIP. 19880218 201407 2 001
Nomor : 441.7 / PKM.RS.I/ 2019/ 010 Rambah Samo, 15 Januari 2019
Perihal : Pengiriman Nama Pemegang Kepala Dinas Kesehatan
Program Kesling dan Bidan Kabupaten Rokan Hulu
Koordinator Puskesmas c/q Kabid Kesmas
Rambah Samo I Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengirim nama pemegang program Kesling dan nama bidan koordinator
puskesmas Rambah Samo I tahun 2019.
1. Program Kesling
Nama : Nining Inderasari, Amd.Keb

Nip : 19780301 200502 2 004
2. Bidan Koordinator
Nama : Hj. Elvi Fitriani, Amd.Keb

Nip : 19730502 199212 2 001
dr. Siti Zubaidah

NIP. 19880218 201407 2 001
Perihal : Pengiriman Peserta Uji Kepala Dinas Kesehatan
Kompetensi tahun 2019 Kabupaten Rokan Hulu
Di -
Pasir Pengaraian
Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu No. 440/
DINKES–SDKK/ 2019/209 Tanggal 11 Februari 2019 Tentang pemanggilan
peserta uji kompetensi tahun 2019.
Maka dari itu kami kirimkan daftar nama yang mengikuti uji kompetensi
tersebut terlampir.
Demikianlah Surat ini kami sampaikan, Untuk dapat dipergunakan

seperlunya.
dr. SITI ZUBAIDAH

Penata
NIP. 19880218 201407 2 001
Nomor : 441.7 / PKM.RS.I/ 2019/047 Rambah Samo, 25 Februari 2019
Perihal : Pemberitahuan Jadwal Kepala Sekolah ......................
Pembinaan Sekolah Sehat Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Sesuai dengan akan dilaksanakan nya kegiatan Program Pembinaan

sekolah oleh petugas Puskesmas Rambah Samo I di Sekolah yang bapak/ibu
pimpin, maka dari itu kami mengirimkan jadwal kegiatan kepada bapak/ibu.
Jadwal terlampir
Demikianlah Surat pemberitahuan ini kami sampaikan, Untuk dapat

dipergunakan seperlunya.
dr. SITI ZUBAIDAH

Penata
NIP. 19880218 201407 2 001
Nomor : 441.7 /PKM.RS.I/ 2019/056 Rambah Samo, 14 Maret 2019
Lampiran :- Kepada Yth,
Perihal : Peringatan Hari TB TP-PKK Desa Teluk Aur
Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan peringatan Hari TB sedunia yang jatuh pada tanggal

24 Maret, Maka Puskemas Rambah samo I akan mengadakan Perlombaan
senam TB antar Kader, maka dari itu diharapkan Ibu TP-PKK desa untuk
mengirimkan 1 kelompok senam dengan peserta 4 orang kader. Kegiatan
tersebut akan diadakan pada :
Hari/tanggal : Kamis/ 21 Meret 2019
Jam : 07.30 WIB s.d Selesai
Acara : Lomba Senam Antar Kader dalam Rangka Peringatan hari
TB
Tempat : Halaman Kantor Camat Rambah Samo
Demikianlah Surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian

dan kerjasama nya kami ucapkan terima kasih.
Nb. Music senam ditentukan dan akan dikirim ke WA grup IKP
Tembusan :
1. Kepala Desa
2. Camat Rambah Samo
dr. SITI ZUBAIDAH

Penata
NIP. 19880218 201407 2 001
Perihal : Undangan memperingati hari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
TB Rokan Hulu
Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan akan diadakan acara peringatan Hari TB sedunia dengan tema

“Saat nya indonesia Bebas TBC, Mulai dari saya” yang jatuh pada tanggal 24
Maret 2019, Maka Puskemas Rambah samo I mengundang bapak/ibu untuk
menghadiri Kegiatan yang akan diadakan pada :
Acara : 1. Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas)
2. Pemeriksaan sekaligus skrining TB/HIV
3. Pemeriksaan Kesehatan
4. Pemeriksaan Golongan darah
Demikianlah Surat Undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

kerjasama nya kami ucapkan terima kasih.
dr. SITI ZUBAIDAH

Penata
NIP. 19880218 201407 2 001
Tembusan :
1. Kabid P3P Dinas Kesehatan Kab. Rohul
2. Kabid Promkes Dinas Kesehatan Kab. Rohul
TB Rokan Hulu
Di -
Tempat
Dengan Hormat,

Maret 2019, Maka Kecamatan bersama Puskemas Rambah samo I mengundang
bapak/ibu untuk menghadiri Kegiatan yang akan diadakan pada :
Acara : 1. HUT TB
 Skrining TB/HIV
 Pemeriksaan Golongan darah
 Lomba Senam TB Antar Kader Diwilayah Kerja
puskesmas Rambah Samo I
2. Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas)
 Senam Bersama
 Pemeriksaan Kesehatan
 Gerakan Makan Sehat Bersama
dr. SITI ZUBAIDAH

Penata
NIP. 19880218 201407 2 001
Tembusan :
1. Kabid P3P Dinas Kesehatan Kab. Rohul
2. Kabid Promkes Dinas Kesehatan Kab. Rohul
TB Rokan Hulu
Di -
Tempat
Dengan Hormat,

Acara : 1. HUT TB
 Skrining TB/HIV
 Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas)
 Senam Bersama

CAMAT RAMBAH SAMO
ADI IRAWAN, S.STP, M.IP

Penata Tk.1/III.d
19830411 200112 1 003
Catatan:
1. Seluruh Kepala Desa diharapkan Membawa perangkat desa (Kepala Dusun, RT,
RW) dan Ketua BPD beserta Anggota
2. Pakaian : OLAHRAGA
Sifat : Penting Kepada Yth,
Lampiran : - Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Perihal : Permintaan Narasumber Rokan Hulu
Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan kegiatan “Sosialisasi Germas” yang akan dilakukan

Puskesmas Rambah Samo I, Maka dari itu kami mohon kepada bapak kepala
dinas kesehatan Kabupaten Rokan Hulu untuk dapat menugaskan tenaga
narasumber atas nama Fitri Sukaesih, SKM, MARS dalam kegiatan tersebut.
Adapun Kegiatan Tersebut akan dilakukan Pada :
Demikianlah Surat Permintaan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

dr. SITI ZUBAIDAH

Penata
NIP. 19880218 201407 2 001
Lampiran : - Azima, SKM
Perihal : Permintaan untuk menjadi Di -
juri Tempat
Dengan Hormat,

Maret 2019 dan Puseksmas Rambah Samo I mengadakan Perlombaan Senam
TB antar Kader. Oleh karena itu Kami meminta Ibu untuk menjadi juri di acara
perlombaan tersebut. Adapun kegiatan perlombaan tersebut akan diadakan
pada:

Demikianlah permintaan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

dr. SITI ZUBAIDAH

Penata
NIP. 19880218 201407 2 001
Lampiran : - Fitri Sukaesih, SKM, MARS
Perihal : Permintaan untuk menjadi Di -
juri Tempat
Dengan Hormat,

Maret 2019 dan Puseksmas Rambah Samo I mengadakan Perlombaan Senam
TB antar Kader. Oleh karena itu Kami meminta Ibu untuk menjadi juri di acara
perlombaan tersebut. Adapun kegiatan perlombaan tersebut akan diadakan
pada:

Demikianlah permintaan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

dr. SITI ZUBAIDAH

Penata
NIP. 19880218 201407 2 001
Perihal : Undangan memperingati hari PIMPINAN PT. SAI
TB Di -
Tempat
Dengan Hormat,

Acara : 1. HUT TB
 Skrining TB/HIV
2. Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas)
 Senam Bersama
dr. SITI ZUBAIDAH

Penata NIP. 19880218
201407 2 001
Nomor : 441.7 / PKM.RS.I/ 2019/070 Rambah Samo, 20 maret 2019
Sifat : Penting Pimpinan PT SAI
Perihal : Pemberitahuan Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Dalam rangka mensukseskan Program indonesia sehat dengan
pendekatan keluarga (PIS-PK) yang merupakan prioritas kementrian
kesehatan, maka kami pihak Puskesmas Rambah Samo I akan melakukan
Pendataan keluarga di perumahan staff PT SAI untuk itu kami berharap kerja
samanya dengan perusahaan bapak
Demikianlah Surat pemberitahuan ini kami sampaikan, Untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
dr. SITI ZUBAIDAH

Penata
NIP. 19880218 201407 2 001
Nomor : 441.7 /PKM.RS.I/ 2019/100 Rambah Samo, 26 April 2019
Lampiran : - Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Perihal : Permintaan Narasumber Rokan Hulu
Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan kegiatan “Refreshing Kader TB” yang akan dilakukan

Puskesmas Rambah Samo I, Maka dari itu kami mohon kepada bapak kepala
dinas kesehatan Kabupaten Rokan Hulu untuk dapat menugaskan tenaga
narasumber atas nama Isvan Dade Syaputra, AMK dalam kegiatan tersebut.
Adapun Kegiatan Tersebut akan dilakukan Pada :
Hari/tanggal : Selasa/ 30 April 2019
Demikianlah Surat Permintaan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

dr. SITI ZUBAIDAH

Penata
NIP. 19880218 201407 2 001
Sifat : Penting
Perihal : Undangan
Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Untuk meningkatkan pengetahuan serta wawasan kader TB maka kami akan

mengadakan “Refreshing Kader TB”, dengan acara Sosialisasi dan Pemantapan
pelaksanaan Introduksi Imunisasi MR, Pembidaan dan penyuluhan IVA, untuk
itu kami mengundang Ibu Kader untuk Hadir Pada :
Hari/tanggal : Selasa/ 30 April 2019
Acara : 1. Refreshing Kader TB
2. Sosialisasi dan Pemantapan Pelaksanaan Introduksi
Imunisasi MR
3. Penyuluhan IVA
dr. SITI ZUBAIDAH

Penata
NIP. 19880218 201407 2 001
NB : Pakaian Bebas Rapi

Sifat : Penting
Perihal : Pemberitahuan
Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan Akan Dilaksanakannya Kegiatan Pemeriksaan IVA di Lingkungan

Kecamatan Rambah Samo, maka dari itu kami menghimbau Masyarakat untuk
ikut serta dalam pemeriksaan IVA tersebut. Adapun syarat pemeriksaan IVA
tersebut yaitu :
1. Sudah Menikah
2. Tidak Sedang datang bulan/haid
3. Tidak sedang Hamil
4. 24 Jam sebelum pemeriksaan tidak melakukan hubungan seksual
Demikianlah Pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan
dr. SITI ZUBAIDAH

Penata
NIP. 19880218 201407 2 001
NB : Pakaian Bebas Rapi

Surat Keluar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keluar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nomor : 441.7 / PKM.RS.

I/ 2018/333 Rambah Samo, 16 November 2018

Sehubungan dengan pelaksanaan imunisasi Bias DT/TD di

Vaksin Bias DT 472 : 95 Buah

Vaksin Bias TD 409 : 82 Buah

Demikianlah Surat ini kami sampaikan, atas Perhatiannya kami

Kepala Puskesmas Rambah Samo I

dr. SITI ZUBAIDAH

NO TANGGAL TEMPAT PETUGAS

1.dr. Nazli Arfani

1.dr. Nazli Arfani

1.dr. Nazli Arfani

Kepala Puskesmas Rambah Samo I

dr. Hj.Tri Windyani

NO TANGGAL TEMPAT PETUGAS

1.dr. Nazli Arfani

1.dr. Nazli Arfani

1.dr. Nazli Arfani

dr. Hj.Tri Windyani

Nomor : 441.7 / PKM.RS.I/ 2014/ Koto Tinggi, 28 Agustus 2014

Jadwal Penyuluhan terlampir.

Kepala Puskesmas Rambah Samo I

dr. Hj.Tri Windyani

Kepala Puskesmas Rambah Samo I

dr. Hj.Tri Windyani

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala

Demikianlah kami sampaikan untuk dapat dipergunakan seperlunya, terima kasih.

Kepala Puskesmas Rambah Samo I

dr. Hj.Tri Windyani

Kepala Puskesmas Rambah Samo I

dr. Hj.Tri Windyani

Nomor : 441.7 / PKM.RS.I/ 2014/ Koto Tinggi, 21 November 2014

1. Desa Rambah Samo barat : 7 Peserta

Kepala Puskesmas Rambah Samo I

dr. Hj.Tri Windyani

Nomor : 441.7 / PKM.RS.I/ 2015/ Rambah Samo, 11 Februari 2015

NO NAMA NIP ALAMAT

Demikianlah Surat ini kami sampaikan, Untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kepala Puskesmas Rambah Samo I

dr. Hj.Tri Windyani

Nomor : 441.7 / PKM.RS.I/ 2016/040 Rambah Samo, 29 Februari 2016

1. Suntik KB 3 Bulan : 20 Bok

A.n Kepala Puskesmas Rambah Samo I

Nomor : 441.7 / PKM.RS.I/ 2015/ Rambah Samo, 12 Maret 2015

Surat rujukan terlampir.

Kepala Puskesmas Rambah Samo I

dr. Hj.Tri Windyani

Nomor : 441.7 / PKM.RS.I/ 2015/ Rambah Samo, 30 Maret 2015

Sehubungan di Puskesmas Pembantu dan Poskesdes wilayah kerja Puskesmas Rambah

1. Pustu Sungai salak

Demikianlah kami sampaikan, Atas Perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Rambah Samo I

dr. Hj.Tri Windyani

Nomor : 441.7 / PKM.RS.I/ 2015/ Rambah Samo, 09 April 2015

Kepala Puskesmas Rambah Samo I

dr. Hj.Tri Windyani

Kepala Puskesmas Rambah Samo I

dr. Hj.Tri Windyani

Nama : Betty Elfrida Sinaga

Tempat tanggal lahir : Marihat Dolok, 19 Desember 1974

Jabatan : Seksi Promosi Kesehatan

Alamat : Desa Suka Maju Km.6

Kec.Rambah. Pasir Pengarayan

Kepala Puskesmas Rambah Samo I