S
DENGAN DIAGNOSA GINGIVITIS
DI KARANG TENGAH RT 02/03 KEMBARAN
KABUPATEN BANYUMAS
Disusun Oleh :
Rizqi Yuliantika Hidayati
P1337420217035
A. PENGKAJIAN
Nama Pengkaji : Rizqi Yuliantika Hidayati
Nama : Ny. S
Umur : 70 Tahun
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Alamat : Karang Tengah RT 02/03
Jenis Kelamin : Perempuan
Orang yang paling dekat dihubungi : Tn.L
Hubungan dengan usila : Anak
Alamat : Karang Tengah RT 02/0
2. Riwayat Keluarga
Pasangan : Tn.T
Umur :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
Kematian : Meninggal
Nama : Tn. L
Kematian :-
Sebab Kematian :-
Keterangan :
: Laki – laki
: Perempuan
/ : Meninggal
: Tinggal serumah
: Klien
b. Pekerjaan Sebelumnya :-
Dari anaknya
5. Riwayat Rekreasi
7. Kebiasaan Ritual
a. Agama : Islam
d. Kepercayaan : baik
DS : Saat ini Ny.S menderita penyakit gingivitis. Pasien mengeluh sakit pada
gusi kiri dan merasa pusing,
P : Hygine gigi kurang
Q : Cenat-cenut
R : Gusi kiri
S : 5 (Sedang)
T : Hilang timbul
DO : pasien tampak memegangi pipi sebelah kiri, gusi tampak bengkak dan
berwarna merah
a. Pengetahuan atau pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan
pasien belum mengetahui secara optimal tentang perawatan lanjut dan
tindakan lanjut.
b. Derajat keseluruhan fungsi relative terhadap masalah kesehatan dan fungsi
relative :
Pasien tidak mengalami keluhan yang lain.
c. Diagnose medis : Gingivitis
1) Obat – obatan : Vitamin b complex dan paracetamol
2) Status imunisasi : Pasien mengatakan imunisasi lengkap dan di
tandai dengan adanya bekas skar/bekas suntikan
3) Alergi : tidak ada riwayat alergi terhadap obat, maupun
makanan tertentu
4) Penyakit yang diderita : saat ini pasien menderita penyakit gingivitis
5) Nutrisi : nutrisi terpenuhi, pasien makan 4x sehari
dengan porsi sedikit
9. Status Kesehatan Masa lalu
Pasien mengatakan sakit gusi kiri sudah 3 hari yang lalu. Pasien tidak
memiliki penyakit genetik seperti hipertensi, diabetes militus, pasien
mengatakan dulu pernah dirawat karena tyfus saat usia 30 tahun. Pasien juga
mengatakan tidak ada riwayat sakit yang lain.
a. Keadaan Umum
Baik. Klien tampak bersih, kulit tidak kotor, rambut tidak tersisir dengan
rapi dan beruban, mulut sedikit bau, sebagian gigi sudah tanggal tampak
kuning dan hitam, gusi kiri tampak bengkak dan kemerahan. Tidak
mengalami kesulitan tidur pada malam hari. Nafsu makan baik. Tingkat
kesadaran baik, daya tilik diri cukup. ADL sekarang mandiri.
Pemeriksaan fisik : TTV = TD : 120/80 mmHg, N = 88x/menit, RR =
23x/menit, S : 36,2 0C
b. Integument
Elastisitas kulit = menurun, keriput dan tidak ada lesi atau luka, serta tidak
ada infeksi kulit yang lain, sebagian rambut sudah beruban, tidak ada
ketombe ataupun kutu rambut, disampo setiap seminggu 2x. terdapat
pembengkakan pada gusi.
c. Hemopoetik :
Tidak terdapat perdarahan dan memar, tidak ada pembesaran kelenjar
limfe, tidak ada anemia
d. Kepala :
Mesochepal, tidak terdapat lesi, rambut bersih beruban.
e. Mata :
Konjungtiva tidak anemis, sclera ikterik, tidak menggunakan kacamata,
lapang pandang berkurang.
f. Telinga :
Aurikel normal, bersih, tidak ada peradangan, respon terhadap bunyi dan
ambang dengar masih bagus.
g. Hidung dan sinus :
Simetris, bersih, tidak terdapat polip, tidak beringus. Tidak ada
pembengkakan, rangsang terhadap stimulus bau baik. Ada pernafasan
cuping hidung
h. Mulut dan tenggorok :
Mukosa bibir tidak pucat, sedikit kering tetapi tidak pecah-pecah, kelenjar
air liur tidak ada masalah, ada pembengkakan pada gusi kiri dan terdapat
rasa nyeri. Gigi tidak utuh, bagian gigi geraham kanan kiri sudah tidak
ada., lidah tidak kotor, rasa terhadap pengecapan baik.
i. Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, dan tidak ada nyeri tekan.
j. Payudara :
Tidak terdapat benjolan dan massa, tidak ada nyeri tekan, tidak ada cairan
keluar dari puting susu.
k. Pernapasan :
Simetris, tidak terdapat nyeri dada, pernafasan normal, frekuensi
22x/menit, auskultasi tidak terdapat bunyi nafas yang abnormal
l. Kardiovaskuler :
Nadi teraba 88x/menit
m. Gastro interstinal :
Tidak ada penurunan nafsu makan, BAB dengan konsistensi normal BAB
1x dalam 2 hari, tidak ada konstipasi dan melena.
n. Perkemihan :
lancar tidak ada keluhan, 5-6x sehari.
o. Genitoreproduksi :
Pasien memiliki 9 orang anak, pasien berjenis kelamin perempuan
p. Musculoskeletal :
Terdapat nyeri sendi pada kaki, kekuatan otot baik, aktivitas ADL baik
q. System syaraf pusat :
Tidak terdapat kejang, tidak ada riwayat serangan jatuh
r. System endokrin :
Tidak ada keluhan.
s. System imun :
Baik
t. System pengecapan :
Normal
u. System penciuman :
Normal
v. Psykososial :
Pasien tenang, berusaha dan berdoa untuk kesembuhan penyakitnya
11. Pengkajian Status Fungsional, Kognitif, Afektif, Sosial
INDEKS KATZ
Skor Kriteria
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah,
kekamar kecil, berpakaian dan mandi
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
E. INTERVENSI
Diagnosa Tujuan Intervensi
Nyeri akut NOC : kontrol nyeri (1605) NIC: Manajemen Nyeri (1400)
Indikator Skala Lakukan pengkajian nyeri
berhubung
Aw Tuju
komprehensif meliputi lokasi,
an dengan al an
Menggambarka 5 karakteristik, durasi, frekuensi,
agen n faktor
kualitas, intensitas atau
penyebab
Menggunakan 5 beratnya nyeri dan faktor
cidera
tindakan pencetus
fisik pencegahan
Menggunakan 5 Gunakan strategi komunikasi
sumber daya
terapeutik untuk mengetahui
yang tersedia
Melaporkan 5 pengalaman nyeri
nyeri yang
Gali bersama pasien faktor-
terkontrol
Keterangan faktor yang menurunkan atau
1 = tidak pernah memperberat nyeri
menunjukkan Dorong pasien memonitor
2 = jarang menunjukkan nyeri dan menangani nyerinya
3 = kadang-kadang dengan tepat
menunjukkan Ajarkan penggunaan teknik
4 = sering menunjukkan nonfarmakologi
5 = secara konsisten Berikan individu penurunan
menunjukkan nyeri yang optimal dengan
resep analgesik
Defisien NOC : Pengetahuan Proses NIC: Pengajaran : Proses
Penyakit (1803) Penyakit (5602)
Pengetahu
Indikator Skala Kaji pengetahuan pasien
an Aw Tuju
terkait dengan proses
al an
berhubun Faktor-faktor 5 penyakit yang spesifik
penyebab dan
gan Jelaskan patofisiologi
faktor yang
berkontribusi penyakit dan bagaimana
dengan Faktor resiko 5
hubungannya dengan
Tanda dan 5
kurang gejala penyakit anatomi dan fisiologi
Strategi yang 5
sumber Jelaskan tanda dan gejala
meminimalkan
perkembangan yang umum dari penyakit
pengetahu penyakit
Diskusikan perubahan gaya
Keterangan :
an hidup yang mungkin
1 = tidak ada pengetahuan
diperlukan untuk mencegah
2 = pengetahuan terbatas
komplikasi dimasa yang akan
3 = pengetahuan sedang
datang
4 = pengetahuan banyak Diskusikan pemilihan terapi
5 = pengetahuan sangat atau penanganan
banyak Jelaskan alasan dibalik terapi
yang direkomendasikan
Jelaskan komplikasi kronik
yang mungkin ada
F. IMPLEMENTASI
G. EVALUASI
Menggunakan tindakan 3 5 3
pencegahan
Keterangan
1 = tidak pernah menunjukkan
2 = jarang menunjukkan
3 = kadang-kadang menunjukkan
4 = sering menunjukkan
5 = secara konsisten menunjukkan
P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Melakukan pengkajian nyeri
3. Jelaskan cara untuk mengurangi nyeri
Faktor resiko 3 5 3
Tanda dan gejala penyakit 3 5 3
Strategi yang meminimalkan 3 5 3
perkembangan penyakit
Keterangan :
1 = tidak ada pengetahuan
2 = pengetahuan terbatas
3 = pengetahuan sedang
4 = pengetahuan banyak
5 = pengetahuan sangat banyak
P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Motivasi pasien menjaga kesehatan
Menggunakan tindakan 3 5 4
pencegahan
Keterangan
1 = tidak pernah menunjukkan
2 = jarang menunjukkan
3 = kadang-kadang menunjukkan
4 = sering menunjukkan
5 = secara konsisten menunjukkan
P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Melakukan pengkajian nyeri
3. Jelaskan cara untuk mengurangi nyeri
Tensi Penkes