ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A. Pengkajian
1. Indentitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 70 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat : Jl. Adipati Mersi, Purwokerto Timur
No. RM : 39xxx
Pekerjaan :-
Alergi :-
Tanggal masuk : 24 Agustus 2019
Diagnosa Medis : MCI Akut Posterior Inferior
b. Identitas Keluarga Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 42 tahun
Jenis Kelamnin : Laki-laki
Alamat : Jl. Adipati Mersi, Purwokerto Timur
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien : Anak

2. Riwayat Kesehatan Pasien

a. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri
P : penyakit jantung
Q : seperti ditekan-tekan
R : di dada sebelah kiri dan punggung
S : skala 7
 T : terus menerus
b. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengeluh nyeri dada sebelah kiri sejak 2 minggu yang
lalu. Pada tanggal 24 Agustus 2019 klien masuk ke ICCU, klien
masih mengeluh nyeri dada sebelah kiri dengan GCS : 15 ( E4
M6 V5 ), TD : 80/60 mmHg, HR: 71 bpm, Suhu : 38 ºC, CRT <
2 detik, tidak ada sianosis, akral dingin, terpasang infus RL 20
tpm, tidak terpasang NGT, terpasang kateter berisi 100 mL
berwarna kuning dan tidak ada jejas atau luka
c. Keluhan tambahan :
Klien mengatakan sesak napas, namun klien masih mampu
bernafas spontan RR : 28 x/menit tidak ada snoring /gurgling
d. Riwayat penyakit dahulu, posisi klien semi fowler.
1) Riwayat saat di IGD:
Klien datang ke IGD tanggal 22 Agustus 2019 Pukul
13:00 WIB, Klien merupakan klien rujukan dari RSU PKU
Muhammadiyah Gombong dengan keluhan nyeri dada
sebelah kiri , GCS : 15 (E4 M6 V5), RR : 28 x/menit, TD :
80/60 mmHg, HR : 71 bpm, Suhu : 380C. Klien mengeluh
nyeri dada kurang dari 2 minggu yang lalu.
2) Riwayat pengobatan
Keluarga klien mengatakan klien rajin kontrol dan minum
obat sesuai resep dokter.
3) Riwayat penyakit sebelumnya:
Keluarga klien mengatakan klien pernah operasi orif fraktur
femur distal dextra pada tahun 2015.
e. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan ibu klien memiliki penyakit jantung.
3. Pengkajian primer
a. Airway
 Tidak ada obstruksi lidah, cairan maupun benda asing. Klien
mampu bernapas spontan, tidak ada snoring /gurgling.
b. Breathing
Gerakan dada simetris, retraksi otot dada tidak ada, irama nafas
cepat, pola napas teratur. RR : 28 x/menit.
c. Circulation
Tekanan darah : 80/60 mmHg, tidak ada sianosis, CRT < 2
detik, akral dingin, konjungtiva ananemis.
d. Disability
Klien Composmentis, GCS : 15 (E4 M6 V5)
e. Exposure
Tidak ada jejas atau luka.
f. Fluid
Klien terpasang infus RL 20x/menit, terpasang kateter berisi 100
mL dan berwarna kuning.
g. Gastric
TubeTidak terpasang NGT
h. Heart Monitor dan Pulse Oksimetri
HR : 71 bpm, SPO2: 98%.
4. Pengkajian Sekunder
1) Pemeriksaan Umum
a) Keadaan Umum: composmentis
b) Tanda-tanda Vital
TD: 80/60 mmHg RR: 28 x/menit
HR: 71 bpm Suhu : 38 ºC
c) Keadaan Fisik
 Kepala: mesoschopal, rambut beruban, tampak
sedikit kotor
 Leher: tidak terdapat pembesaran kelenjar
thyroid.
 Mata: simetris, konjungtiva ananemis, sclera
aniterik, pupil isokhor
 Telinga: simetris, serumen dalam batas normal
  Mulut : tidak ada stomatitis, gigi tampak sedikit
kotor, gigi tampak mulai ompong
 Dada
- Paru-paru
Inspeksi: simetris, tidak ada lesi, retraksi
dinding dada tidak ada
Palpasi: focal vremitus tidak teraba, expansi
dinding dada simetris
Perkusi: sonor
Auskultasi: bunyi paru vesikuler
- Jantung
Inspeksi: Bentuk simetris
Palpasi: terdapat nyeri tekan dada sebelah kiri
dan punggung skala 7 tempo terus menerus,
ictus cordis teraba di interkosta 4-5
Perkusi: pekak
Auskultasi : irama tidak teratur, bunyi ekstra
dan denyut menurun
- Abdomen
Inspeksi: supel, tidak ada lesi dan tidak ada
bekas operasi
Auskultasi: bising usus 8 x/menit
Palpasi: tidak ada pembesaran hepar dan
limpha
Perkusi: timpani
 Genetalia dan Rektum : Bersih dan tidak tampak
kelainan, terpasang kateter urin berisi 100 mL
dan berwarna kuning
 Ekstermitas
Atas: tidak ada edema, terpasang infuse RL 20
tpm pada tangan kanan
Bawah : terdapat pen dibagian fremur distal
dekstra
 Turgor kulit : CRT < 2 detik, tidak ada sianosis,
akral dingin
2) Pola Fungsional Gordon
a) Pola presepsi dan manajemen kesehatan
DS : klien mengatakan merasa nyeri dada bagian kiri
sehingga dibawa ke RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
Purwokerto.
DO : klien datang ke rumah sakit untuk diberikan
perawatan intensif.
b) Pola makan dan minum
DS : klien mengatakan sebelum sakit makan teratur 3x
sehari dan minum 6-7 gelas. Saat sakit klien mengatakan
nafsu makan menurun dan minum 5-6 gelas per hari
DO : klien tampak hanya menghabiskan ½ porsi
makanan dari RS.
c) Pola eliminasi
DS : sebelum sakit klien BAB 1 x/ hari dan BAK lancar
5-6x/ hari dengan warna urine kekuningan. Saat sakit
klien terpasang kateter urin berisi 100 mL dan berwarna
kuning dan BAB 1x/hari.
DO : klien terpasang alat bantu DC
d) Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan dan minum 
Mandi  

Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
Keterangan:
0: Mandiri
1: Alat bantu
2: Dibantu orang lain
3: Dibantu orang lain dan alat
4: Tergantung total
e) Pola kognitif dan presepsi
DS: keluarga klien mengatakan klien sedikit terdapat
gangguan pendengaran
DO: klien tampak terlihat sedikit bingung saat ditanya
f) Pola istirahat/tidur
 DS: sebelum sakit klien mengatakn tidur 6-7 jam/hari
namun sesudah sakit klien mengatakan sering terjaga
dimalam hari karena merasa nyeri dada bagian kiri
DO: klien terlihat mengantuk, terdapat kantung mata,
dan terlihat lesu
g) Pola koping dan toleransi stres
DS: klien mengatakan jika terdapat masalah akan
bercerita kepada keluarganya
DO: klien tampak komunikatif dengan keluarga
h) Pola peran – hubungan
DS: klien mengatakan hubungan dengan keluarganya
baik
DO: klien tampak ditunggu oleh anaknya
i) Pola seksual – reproduksi
DS: klien mengatakan telah memiliki 4 anak dan 5 cucu
DO: klien berjenis kelamin laki-laki
j) Pola persepsi dan konsep diri
DS: klien mengatakan ingin cepat sembuh
DO: klien menerima dengan baik semua tindakan
keperawatan yang diberikan perawat, klien patuh minum
obat
k) Pola keyakinan dan nilai
DS: klien mangatakan bahwa dia beragama islam
DO: klien selalu berdoa untuk kesembuhannya

5. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Nama : Tn. A
No RM : 39xxxx
Alamat : Purwokerto
Tanggal : 24 Agustus 2019
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Darah Lengkap
Hemoglobin 13,2 g/dL 12,0-16,0
Hematokrit 36,7 % 36,0-48,0
Eritrosit 4,45 106/uL 4,06-5,80
Leukosit H 15,32 103/uL 3,70-10,10
Trombosit 429 103/uL 150-450
Limfosit 13,27 % 18,00-48,30
Monosit 4.760 % 4,400-12,700
Eosinofil 2.110 % 0,600-7,300
Basofil 0,340 % 0,0-1,7
Kimia
Buly 10,4 mg/dL 7-18
SGOT 17 u/L 0-50
SGPT 14 u/L 0-50
Kreatinin 0,61 mg/dL 0,6-1,2
Natrium L 120 mEq/L 135-155
Kalium 4,5 mEq/L 3,5-5,5
Kimia Klinik
GDA 75 mg/dL 80-200
Kolesterol 243 mg/dL 200-239

b. Hasil pemeriksaan EKG

Nama : Tn. A
Tanggal : 24 Agustus 2019

Hasil :
ST televasi dan T intervesi
Irama : sinus
Q patologis V7-V9, lead II, lead III, dan aVF
 6. Terapi
- Infus RL 20 tpm
- ISDN 3x1 5 mg (oral)
- Valsartan 1x1 80 mg (oral)
- Bisoprolol 1x1 5 mg (oral)
- Trizedon 2x1 35 mg (oral)
- Alloris ranu 1x1 10 mg (oral)
- CPG 2x1 75 mg (oral)
- Miniaspi 1x1 80 mg (oral)
- Furosemide 1x1 10mg ( Inj)
B. Analisa Data

Data Fokus Etiologi Poblem

DS: Klien mengatakan sesak napas. Perubahan Penurunan curah
DO: Frekuensi/Irama jantung
KU : Lemah Jantung
Kesadaran : composmentis
Klien tampak posisi semi fowler.
GCS: 15
TD: 80/60 mmHg
HR : 71bpm
RR: 28 x/menit
S : 380C
EKG : tanggal 24 Agustus 2019
ST televasi dan T intervesi
Irama : sinus
Q patologis V7-V9, lead II, lead III, dan
aVF
DS : pasien mengatakan nyeri pada dada Agen cidera Nyeri akut
kiri biologis
P : Penyakit jantung
Q : Seperti di tekan- tekan
R : Dada dan pumggung
S:7
T : Terus menerus
DO : Pasien tampak memegang dada
sebelah kiri, pasien tampak menahan nyeri.

C. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan
frekuensi/irama jantung (00029)
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (00132)
D. Intervensi
Dx NOC NIC
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC: perawatan jantung : Akut
selama 3x24 jam diharapkan masalah (4044)
Penurunan curah jantung dapat teratasi 1. Evaluasi nyeri dada ( intensitas,
dengan kriteria hasil: lokasi, radiasi, durasi, faktor
NOC : ketidak efektifan pola jantung pemicu dan faktor yang
(0400) mengurangi)
Indikator Skala 2. Monitor EKG sebagaimana
Awal Tujuan mestinya, apakah terdapat
Tekanan darah sistol 2 5 perubahan sikmen ST
Tekanan darah 2 5 3. Monitor irama jantung dan
diastol kecepatan denyut jantung
Keterangan : 4. Auskultasi suara jantung
1 = defiasi berat dari kisaran normal 5. Monitor penentu pengatar oksigen
 2 = defiasi yang cukup berat dari 6. Monitor kencenderungan tekanan
kisaran normal darah dan parameter hemodinamik
3 = defiasi sedang dari kisaran normal 7. Memonitor suhu
4 = defiasi ringan dari kisaran normal 8. Monitor nilai laboratorium
5 = tidak ada defiasi dari kisaran normal elektrolit yang dapat meningkatkan
Indikator Skala resiko disritmia
Awal Tujuan
Kelelahan 2 5
Intoleran aktivitas 2 5
Keterangan :
1 = berat
2 = cukup berat
3 = sedang
4 = ringan
5 = tidak ada
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC : Manajemen nyeri (1400)
selama 3x24 jam diharapkan nyeri akut 1. Lakukan pengkajian nyeri
pada pasien dapat berkurang dengan komprehensif yang meliputi lokasi,
kriteria hasil : karakteristik,
NOC : Kontrol nyeri ( 1605) 2. Gunakan strategi komunikasi
Indikator Skala terapeutik untuk mengetahui
Awal Tujuan pengalaman nyeri
Mengenali kapan 3 5 3. Gali bersama pasien faktor-faktor
nyeri terjadi yang menurunkan atau
Menggambarkan 3 5 memperberat nyeri
faktor penyebab 4. Dorong pasien memonitor nyeri
nyeri dan menangani nyerinya dengan
Menggunakan 3 5 tepat
tindakan 5. Ajarkan penggunaan teknik
pengurangan nyeri nonfarmakologi
6. Berikan individu penurunan nyeri
 tanpa analgesik yang optimal dengan resep
Melaporkan nyeri 3 5 analgesik
yang terkontrol
Keterangan :
1 = berat
2 = cukup berat
3 = sedang
4 = ringan
5 = tidak ada