FORMAT PROFIL PUSKESMAS

1. Kata pengantar
2. Daftar isi
3. Bab I : Pendahuluan
Bab ini berisi penjelasan tentang maksud dan tujuan profil kesehatan
serta sistematika dari penyajian.
4. Bab II : Gambaran umum
2.1 Gambaran Umum Wilayah Puskesmas
A. Keadaan Geografis
1. Peta wilayah
2. Luas Wilayah.
3. Jumlah Desa/Kelurahan.
B. Kependudukan
1. Jumlah Penduduk menurut Jenis Kelamin dan Kelompok Umur
2. Jumlah Rumah Tangga/Kepala Keluarga.
3. Kepadatan Penduduk.
4. Rasio Beban Tanggungan.
5. Rasio Jenis Kelamin.
6. Persentase Penduduk Berumur 10 Tahun ke Atas yang Melek Huruf.
7. Persentase Penduduk Laki-laki dan Perempuan berusia 10 Tahun ke
Atas Ijazah Tertinggi.
C. Sarana dan Prasarana
1. Jumlah Rumah Sakit Umum dan Khusus
2. Jumlah Puskesmas dan Jaringannya
3. Jumlah Sarana Pelayanan Kesehatan menurut
Kepemilikan/Pengelola
4. Persentase RS dengan Kemampuan Pelayanan Gawat Darurat Level
1
5. Posyandu menurut Strata.
6. Upaya Kesehatan Bersumber Masyarakat (UKBM).
2.2 Gambaran Umum Puskesmas
A. Visi dan Misi Puskesmas
B. Motto dan Janji Layanan Puskesmas
C. Persyaratan Pelayanan
Menjelaskan persyaratan pelayanan di Puskesmas dan jejaring
puskesmas
D. Gambaran Pelayanan Puskesmas
1. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial
Upaya kesehatan masyarakat esensial meliputi :
a. Pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS
b. Pelayanan kesehatan lingkungan
c. Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM
d. Pelayanan gizi yang bersifat UKM
e. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
f. Pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat
2. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan
Upaya kesehatan masyarakat pengembangan meliputi :
a. pelayanan kesehatan jiwa
b. pelayanan kesehatan gigi masyarakat
c. pelayanan kesehatan tradisional komplementer
d. pelayanan kesehatan olahraga
e. pelayanan kesehatan indera
f. pelayanan kesehatan lansia
g. pelayanan kesehatan kerja
Upaya kesehatan masyarakat pengembangan dapat disesuaikan
dengan yang ada di puskesmas
3. Upaya Kesehatan Perorangan, kefarmasian, dan laboratorium
a. Pelayanan pemeriksaan umum
 b. Pelayanan kesehatan gigi dan mulut
c. Pelayanan kia-kb yang bersifat ukp
d. Pelayanan gawat darurat
e. Pelayanan gizi yang bersifat ukp
f. Pelayanan persalinan
g. Pelayanan rawat inap untuk puskesmas yang menyediakan
pelayanan rawat inap
h. Pelayanan kefarmasian
i. Pelayanan laboratorium
4. Mutu Puskesmas
a. SKM (Survei Kepuasan Masyarakat)
Hasil survei kepuasan masyarakat
b. Survei Kepuasaan Pasien
Hasil survei kepuasan pasien
c. Penanganan Pengaduan Pelanggan
d. Tidak terjadi hal yang membahayakan keselamatan pasien
(sasaran keselamatan pasien)
e. Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
1) Cuci tangan
2) Penggunaan APD saat melaksanakan tugas
3) Desinfeksi tingkat tinggi dan sterilisasi
4) Tindakan asepsis dan aspirasi sebelum menyuntik
5) KIE etika batuk
6) Pembuangan jarum suntik memenuhi standar
Penjabaran meliputi 5 M (Man, Money, Material, Method, Machine)
pada tiap-tiap kegiatan pada UKM esensial, UKM pengembangan dan
UKP).
5. Bab III : Analisa Situasi
A. Hambatan Program n-1
Menjelaskan tentang kesenjangan antara capaian per program
dibandingkan dengan target yang telah ditetapkan meliputi :
No. KEGIATAN TARGET PENCAPAIAN MA

A B C D (

1.1 UKM ESENSIAL

1.1.1 UPAYA PROMOSI KESEHATAN
Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup
1.1.1.1
Besih dan Sehat)
1. Rumah tangga dikaji 20%
2. Institiusi Pendidikan yang dikaji 50%
3. Institusi Kesehatan yang dikaji 70%
4. Tempat-tempat Umum (TTU) yang
40%
dikaji
5. Tempat-tempat Kerja yang dikaji 50%
6. Pondok pesantren yang dikaji 70%

1.1.1.2 Tatanan Sehat

1. Rumah tangga sehat yang memenuhi
56%
10 indikator PHBS
2. Instansi pendidikan yang memenuhi 7-
68%
8 indikator PHBS (klasifikasi IV)
3. Institusi kesehatan yang memenuhi 6
100%
indikator PHBS (klasifikasi IV)
4. TTU yang memenuhi 6 indikator PHBS
63%
(klasifikasi IV)
 5. Tempat kerja yang memenuhi 8-9/7-8
indikator PHBS tempat-tempat kerja 48%
(klasifikasi IV)
6. Pondok pesantren yang memenuhi 16-
18 indikator PHBS pondok pesantren 28%
(klasifikasi IV)

1.1.1.3 Intervensi/Penyuluhan
1. Kegiatan intervensi pada Kelompok
6
Rumah Tangga
2. Kegiatan intervensi pada Institusi
2
Pendidikan
3. Kegiatan intervensi pada Institusi
2
Kesehatan
4. Kegiatan intervensi pada TTU 2
5. Kegiatan intervensi pada Tempat Kerja 2
6. Kegiatan intervensi pada Pondok
2
Pesantren

1.1.1.4 Pengembangan UKBM

1. Pembinaan Posyandu 100%
2. Pengukuran Tingkat Pengembangan
100%
Posyandu
3. Posyandu PURI (Purnama Mandiri) 70%
4. Pengukuran Tingkat Perkembangan
100%
Poskesdes
5. Taman Posyandu Optimal 45%

Penyuluhan NAPZA (Narkotika

1.1.1.5
Psikotropika dan Zat Aditif)
1. Penyuluhan NAPZA 23%

1.1.1.6 Pengembangan Desa Siaga Aktif

1. Desa siaga aktif 96%
2. Desa siaga aktif PURI (Purnama
12%
Mandiri)
3. Pembinaan desa siaga aktif 12%

1.1.1.7 Promosi Kesehatan

1. Sekolah pendidikan dasar yang
100%
mendapat promosi kesehatan
2. Promosi kesehatan di dalam gedung
puskesmas dan jaringannya (sasaran 100%
masyarakat)
3. Promosi kesehatan untuk
pemberdayaan masyarakat di bidang
100%
kesehatan (kegiatan di luar gedung
puskesmas)

1.1.1.8 Program Pengembangan

1. Poskesdes beroperasi dengan strata
96%
Madya, Purnama dan Mandiri
2. Pembinaan tingkat pengembangan
28%
poskestren
3. Pembinaan tingkat perkembangan pos
28%
UKK
4. Poskestren Purnama dan Mandiri 90%
 5. Pembinaan tingkat perkembangan
13%
posbindu PTM

1.1.2 KESEHATAN LINGKUNGAN

1.1.2.1 Penyehatan Air
1 Pengawasan Sarana Air Bersih (SAB) 40%
2 SAB yang memenuhi syarat kesehatan 83%
Rumah tangga yang memiliki akses
3 85%
terhadap SAB

1.1.2.2 Penyehatan makanan dan minuman

Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan
1 80%
(TPM)
2 TPM yg memenuhi syarat kesehatan 57%

Penyehatan perumahan dan sanitasi

1.1.2.3
dasar
Pembinaan sanitasi perumahan dan
1 74%
sanitasi dasar
Jumlah rumah yang memenuhi syarat
2 71,5%
kesehatan

Pembinaan tempat tempat umum ( TTU

1.1.2.4
)
1 Pembinaan sarana TTU 87%
2 TTU yang memenuhi syarat kesehatan 59%

1.1.2.5 Yankesling (Klinik sanitasi)

1 Konseling Sanitasi 10%
2 Inspeksi Sanitasi PBL 20%
3 Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 20%

Sanitasi Total Berbasis Masyarakat

1.1.2.6
(STBM) = Pemberdayaaan Masyarakat
Rumah tangga yang memiliki akses
1 77%
terhadap jamban
2 Desa/Kelurahan yang sudah ODF 77%
3 Jamban sehat 82%
Pelaksanaan Kegiatan STBM di
4 68%
Puskesmas

UPAYA PELAYANAN KESEHATAN IBU,

1.1.3
ANAK DAN KELUARGA BERENCANA
1.1.3.1 Kesehatan Ibu
Pelayanan Kesehatan untuk ibu hamil
1 100%
(K4)
Pelayanan persalinan oleh tenaga
2 96%
kesehatan (Pn)
Pelayanan persalinan oleh tenaga
3 100%
kesehatan di fasilitas kesehatan
Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan
4 96%
(Kf)
5 Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80%
Pelayanan Kesehatan untuk ibu hamil
6 99%
(K1)
<
7 Kematian Ibu
102/100000
 1.1.3.2 Kesehatan Bayi
Pelayanan Kesehatan Neonatus Pertama
1 98%
(KN1)
Pelayanan Kesehatan Neonatus 0-28 hari
2 100%
(KN lengkap)
3 Penanganan Komplikasi Neonatus 80%
Pelayanan Kesehatan Neonatus 29 hari
4 100%
sampai 11 bulan
5 Kematian Bayi < 23/1000

Kesehatan Anak Balita dan Anak Pra

1.1.3.3
Sekolah
Pelayanan Kesehatan Anak Balita (12 - 59
1 100%
bulan)
Pelayanan Kesehatan Anak Pra Sekolah
2 80%
(60 - 72 bulan)

Kesehatan Anak Usia sekolah dan

1.1.3.4
Remaja
Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang
1 melaksanakan pemeriksanaan 100%
penjaringan kesehatan
Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang
2 melaksanakan pemeriksanaan 90%
penjaringan kesehatan
Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB
3 yang melaksanakan pemeriksanaan 90%
penjaringan kesehatan
Murid Kelas I setingkat SD/MI/SDLB
4 100%
yang diperiksa penjaringan kesehatan
Murid Kelas VII setingkat
5 SMP/MTs/SMPLB yang diperiksa 100%
penjaringan kesehatan
Murid Kelas X setingkat
6 SMA/MA/SMK/SMALB yang diperiksa 90%
penjaringan kesehatan
7 Pelayanan Kesehatan Remaja 67%
8 Sekolah yang melaksanakan UKS 100%
9 Tenaga Puskesmas yang dilatih PKPR 40%

1.1.3.5 Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

KB Aktif (contraceptive prevalence
1 69%
rate/CPR)
2 Peserta KB Baru 10%
3 Akseptor KB Drop Out <10%
4 Peserta KB mengalami komplikasi 3,5%
5 Peserta KB mengalami efek samping 12,5%
6 PUS dengan 4T ber KB 80%
7 KB Pasca persalinan 60%
8 Ibu hamil yang diperiksa HIV 90%

1.1.4 UPAYA PELAYANAN GIZI.

1.1.4.1 Pelayanan Gizi Masyarakat
Pemberian kapsul Vitamin A dosis tinggi
1 85%
Pada Bayi umur 6-11 bulan
 Pemberian kapsul Vitamin A dosis tinggi
2 Pada Balita 2 kali umur 12 -59 bulan 2 85%
(dua) kali per tahun
3 Pemberian 90 tablet besi pada Bumil 90%
4 Ibu hamil Kurang Energi Kronis (KEK) 21,1%
Ibu Nifas dapat Vitamin A dosis tinggi ( 2
5 80%
kapsul )

1.1.4.2 Penanggulangan Gangguan Gizi

Pemberian tablet tambah darah pada
1 20%
remaja putri
2 Pemberian PMT-P pada balita kurus 85%
Ibu hamil KEK yang mendapat PMT
3 65%
Pemulihan
4 Ibu hamil Anemia 30%
5 Balita Kurus 5%

1.1.4.3 Pemantauan Status Gizi

Cakupan gizi buruk mendapat perawatan
1 100%
sesuai standar tatalaksana gizi buruk
2 Cakupan penimbangan balita D/S 79%
3 Balita naik berat badannya (N/D) 60%
4 Balita Bawah Garis Merah (BGM) 1,9%
Rumah tangga mengkonsumsi garam
5 90%
beryodium
6 Cakupan bayi mendapat ASI Eksklusif 45%
7 Balita (terdaftar bulan ini) 100%
Balita punya Buku KIA (terdaftar bulan
8 100%
ini)
Balita Ditimbang yang tidak naik berat
9 10%
badannya (T)
Balita Ditimbang yang tidak naik berat
10 5%
badannya 2 kali berturut-turut (2T)
Bayi dengan berat badan lahir rendah
11 10%
(BBLR)
Bayi baru lahir mendapat Inisiasi
12 45%
Menyusu Dini (IMD)

UPAYA PENCEGAHAN &

1.1.5 PEMBERANTASAN PENYAKIT
MENULAR
1.1.5.1 Diare
1 Cakupan pelayanan diare balita 100%
2 Angka penggunaan oralit 100%
Angka penderita diare balita yang diberi
3 80%
tablet Zinc

1.1.5.2 ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Atas)

Cakupan penemuan penderita Pnemonia
1 80%
balita

1.1.5.3 Kusta
Cakupan pemeriksaan kontak dari kasus
1 >80%
kusta baru
Kasus kusta yang dilakukan PFS secara
2 >90%
rutin
3 RFT penderita kusta >90%
 Penderita baru pasca pengobatan dengan
4 score kecacatannya tidak bertambah atau >97%
tetap
5 Proporsi kasus defaulter kusta <5%
Proporsi tenaga kesehatan di daerah
6 >90%
endemis kusta tersosialisasi
Proporsi kader kesehatan di daerah
7 >90%
endemis kusta tersosialisasi
Proporsi SD/MI di daerah endemis kusta
8 100%
dilakukan screening kusta

1.1.5.4 Tuberculosis Bacilus (TB) Paru

1 Penemuan suspect penderita TB 75%
Penderita TB Paru BTA Positif yang
2 100%
dilakukan pemeriksaan kontak
Angka keberhasilan pengobatan pasien
3 90%
baru BTA positif
Persentase orang dengan TB
4 mendapatkan pelayanan TB sesuai 100%
standar
Cakupan pengobatan semua kasus
5 100%
TB/CNR yang diobati
Angka notifikasi semua kasus TB/CNR
6 90/100000
yang diobati per 100.000 penduduk
Angka keberhasilan pengobatan pasien
7 90%
TB semua kasus
8 Cakupan penemuan kasus resistan obat 30%
Angka keberhasilan pengobatan pasien
9 70%
TB resistan obat
Persentase pasien TB yang mengetahui
10 100%
status HIV

Pencegahan dan Penanggulangan PMS

1.1.5.5
dan HIV / AIDS
Anak sekolah (SMP dan SMA/sederajat)
1 yang sudah dijangkau penyuluhan HIV / 100%
AIDS
Persentase orang beresiko terinfeksi HIV
2 mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai 100%
standar

1.1.5.6 Demam Berdarah Dengue (DBD)

1 Angka Bebas Jentik ( ABJ ) >95%
2 Penderita DBD ditangani 100%
3 Cakupan PE kasus DBD 100%

1.1.5.7 Malaria
Penderita malaria yang dilakukan
1 100%
pemeriksanaan SD
Penderita positif malaria yang diobati
2 100%
sesuai standar (ACT)
Penderita positif malaria yang di Follow
3 100%
up

Pencegahan dan Penangulangan

1.1.5.8
Rabies
Cuci luka terhadap kasus gigitan Hewan
1 100%
Perantara Rabies
 Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR
2 100%
yang berindikasi

1.1.5.9Pelayanan Imunisasi
1IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 92%
2UCI Desa >95%
3Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD >98%
4Imunisasi campak pada anak kelas 1 SD >98%
5Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 >98%
6Imunisasi TT 5 pada WUS (15 - 49 tahun) ≥ 85%
7Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 tahun) ≥ 85%
8Pemantauan suhu lemari es vaksin 100%
9Ketersediaan catatan stok vaksin 100%
Laporan KIPI Zero Reporting / KIPI Non
10 ≥ 90%
serius

Pengamatan Penyakit (surveilance

1.1.5.10
Epidemiologi)
Laporan STP (surveilan Terpadu Penyakit)
1 ≥ 80%
yang tepat waktu
Kelengkapan Laporan STP (surveilan
2 ≥ 90%
Terpadu Penyakit)
3 Laporan C1 (campak) yang tepat waktu ≥ 80%
4 Kelengkapan Laporan C1 (campak) ≥ 90%
5 Laporan W2 (mingguan)yang tepat waktu ≥ 80%
6 Kelengkapan Laporan W2 (mingguan) ≥ 90%
Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial
7 100%
wabah
Desa/kelurahan yang mengalami KLB
8 ditanggulangi dalam waktu kurang dari 100%
24 (dua puluh empat) jam

Pencegahan dan Pengendalian

1.1.5.11
Penyakit Tidak Menular
Desa/kelurahan yang melaksanakan
1 30%
kegiatan Posbindu PTM
Perempuan usia 30 - 50 tahun yang
2 dideteksi dini kanker serviks dan 30%
payudara
Sekolah yang ada di wilayah puskesmas
3 30%
melaksanakan KTR
Penduduk usia lebih dari 15 tahun yang
4 30%
melakukan pemeriksanan tekanan darah
Penduduk usia lebih dari 18 tahun yang
5 30%
melakukan pemeriksanan gula darah
Obesitas/IMT pada penduduk usia lebih
6 dari 15 tahun yang melakukan 30%
pemeriksaan IMT
Persentase penderita hipertensi mendapat
7 100%
pelayanan kesehatan sesuai standar
Persentase penyandang DM yang
8 mendapat pelayanan kesehatan sesuai 100%
standar
Persentase ODGJ berat yang mendapat
9 100%
pelayanan kesehatan sesuai standar
Persentase warga negara usia 15-59
10 tahun mendapatkan skrining kesehatan 100%
sesuai standar
1,2 UKM PENGEMBANGAN
Pelayanan Keperawatan Kesehatan
1.2.1
Masyarakat (Perkesmas)
1 Rasio Kunjungan Rumah (RKR) 80%
Individu dan keluarganya dari keluarga
2 rawan yang mendapat keperawatan 60%
kesehatan masyarakat (Home care)
Kenaikan tingkat kemandirian keluarga
3 30%
setelah pembinaan

1.2.2 Pelayanan Kesehatan Jiwa

Pemberdayaan kelompok masyarakat
1 25%
terkait program kesehatan jiwa
Penanganan kasus jiwa (gangguan
perilaku, gangguan jiwa, gangguan
2 40%
psikosomatik, masalah napza, dll) yang
datang berobat ke puskesmas
Penanganan kasus kesehatan jiwa melalui
3 25%
rujukan ke RS/spesialis
4 Kunjungan rumah pasien jiwa 25%

1.2.3 Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

1.2.3.1 UKGS
1 Murid kelas 1 yang dilakukan penjaringan 100%
Murid kelas 1-6 yang mendapat
2 40%
perawatan
3 SD/MI dengan UKGS tahap III 30%

1.2.3.2 UKGM
APRAS yang dilakukan penjaringan di
1 40%
UKBM (posyandu dan PAUD)
2 UKBM yang melaksanakan UKGM 15%

Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.2.4
Komplementer
Penyehat tradisional ramuan yang
1 65%
memiliki STPT
Hatra dengan ketrampilan yang memiliki
2 65%
STPT
3 Fasilitas yankestrad yang berijin 55%
4 Pembinaan ke penyehat tradisional 30%

1.2.5 Pelayanan Kesehatan olah raga

1 Kelompok/klub olah raga yang dibina 30%
2 Pengukuran kebugaran calon jemaah haji 60%
Pengukuran kebugaran jasmani pada
3 25%
anak sekolah

1.2.6 Pelayanan Kesehatan Indera

1.2.6.1 Mata
Penemuan dan penanganan kasus
1 70%
refraksi
Penemuan kasus penyakit mata di
2 65%
Puskesmas
Penemuan kasus buta katarak pada usia
3 35%
di atas 45 tahun
 4 Penyuluhan kesehatan mata 90%
5 Pelayanan rujukan mata 30%

1.2.6.2 Telinga
Penemuan kasus yang rujukan ke
1 spesialis di Puskesmas melalui 12%
pemeriksaan fungsi pendengaran
Penemuan kasus penyakit telinga di
2 35%
puskesmas
3 Penemuan kasus serumen prop 55%

1.2.7 Pelayanan kesehatan lansia

Lansia umur lebih atau sama dengan 60
tahun yang mendapat pelayanan
1 kesehatan lansia di fasilitas kesehatan di 56%
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
Persentase warga negara usia 60 tahun ke
2 atas mendapatkan skrining kesehatan 100%
sesuai standar

1.2.8 Pelayanan kesehatan kerja

1 Pekerja formal yang mendapat konseling 60%
2 Pekerja informal yang mendapat konseling 60%
Promotif dan preventif yang dilakukan
3 60%
pada kelompok kesehatan kerja

1.2.9 Kesehatan Matra

Hasil pemeriksaan kesehatan jamah haji
1 70%
3 bulan sebelum operasional terdata
2 Terbentuknya tim TRC (Tim Reaksi Cepat) 100%

1,3 Upaya Kesehatan Perseorangan

1.3.1 Pelayanan rawat jalan
1 Angka kontak 150/1000
2 Angka kontak peserta JKN 150/1000
3 Angka kontak peserta JKN (PBIN) 150/1000
4 Angka kontak peserta JKN (PBID) 150/1000
5 Rasio rujukan rawat jalan non spesialistik <5%
Rasio rujukan rawat jalan non spesialistik
6 <5%
peserta JKN
Rasio rujukan rawat jalan non spesialistik
7 <5%
peserta JKN (PBIN)
Rasio rujukan rawat jalan non spesialistik
8 <5%
peserta JKN (PBID)
Rasio peserta prolanis rutin berkunjung
9 50%
ke FKTP (RPPB)
Penyediaan rekam medis rawat jalan
10 100%
kurang dari 10 menit
11 Kelengkapan pengisian rekam medis 100%
Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap
12 100%
gigi yang dicabut
Bumil yang mendapat perawatan
13 60%
kesehatan gigi

1.3.2 Pelayanan Gawat Darurat

1 Kompetensi SDM memenuhi standar 100%
 Ketersediaan peralatan, sarana prasarana
2 100%
dan obat memenuhi standar
Kelengkapan pengisian informed consent
3 100%
dalam 24 jam setelah selesai pelayanan

1.3.3 Pelayanan Kefarmasian

Kesesuaian item obat yang tersedia
1 80%
dengan Fornas
Kesesuaian ketersediaan obat dengan pola
2 80%
penyakit

1.3.4 Pelayanan laboratorium

Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium
1 100%
dengan standar
Ketetapan waktu tunggu penyerahan hasil
2 100%
pelayanan laboratorium <120 menit
Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu
3 100%
internal (PMI)

1.3.5 Pelayanan satu hari (one day care)

Pelayanan satu hari (one day care)
100%
dilakukan oleh tenaga yang kompeten

1.3.6 Pelayanan rawat inap

1 BOR 40%
Visite pasien rawat inap dilakukan oleh
2 100%
dokter
Kelengkapan pengisian rekam medik
3 100%
dalam 24 jam
Pertolongan persalinan normal oleh nakes
4 100%
terlatih
5 Pelayanan konseling gizi 80%

1,4 MANAJEMEN
1.4.1 MANAJEMEN UMUM
1 Ijin operasional puskesmas Ada
2 Registrasi puskesmas Ada
Visi. Misi, tata nilai, tujuan dan fungsi
3 Ada
puskesmas
Struktur Organisasi (SO) Puskesmas
4 dengan uraian tugas pokok dan tugas Ada
integrasi
5 Peraturan internal Puskesmas Ada
Jenis layanan dan media informasi
6 Ada
pelayanan
7 Alur Pelayanan Ada
Peta wilayah kerja dan Peta Rawan
8 Ada
Bencana
Denah bangunan, papan nama ruangan,
9 Ada
penunjuk arah,jalur evakuasi
10 Rencana 5 (lima) tahunan Ada
11 RUK Tahun (n+1) Ada
12 RPK/POA bulanan/tahunan Ada
13 Lokakarya Mini bulanan (lokmin bulanan) Ada
Lokakarya Mini tribulanan (lokmin
14 Ada
tribulanan)
 Pembinaan wilayah dan jaringan
15 Ada
Puskesmas
16 Survei Keluarga Sehat Ada

1.4.2 Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

1 Survei Mawas Diri (SMD) Ada
2 Musyawarah Masyarakat Desa(MMD) Ada
Matrik Rencana Kegiatan Pemberdayaan
3 Ada
Individu, Keluarga dan Kelompok

1.4.3 Manajemen Peralatan

1 SK dan uraian tugas pengelola peralatan Ada
2 SOP peralatan Ada
3 Pencatatan pelaporan alat Ada
Analisa pemenuhan standar peralatan,
4 Ada
kondisi alat, kecukupan jumlah alat
Rencana Perbaikan. kalibrasi dan
5 Ada
pemeliharaan alat

1.4.4 Manajemen Sarana Prasarana

1 SK Penanggung jawab sarana prasarana Ada
2 SOP sarana prasarana Ada
Pencatatan dan pelaporan terkait sarana
3 Ada
prasarana
Analisa pemenuhan standar, kondisi dan
4 kecukupan sarana prasarana serta Ada
rencana tindak lanjutnya
Monitoring sarana prasarana, evaluasi
5 Ada
dan tindak lanjut

1.4.5 Manajemen Keuangan

SK dan uraian tugas penanggung jawab
1 Ada
pengelola keuangan
SOP Pengelolaan Keuangan, penerimaan,
2 Ada
pengeluaran dan pelaporan keuangan
3 Pencatatan dan pelaporan keuangan Ada
Monitoring evaluasi pengelolaan
4 keuangan, rencana tindak lanjut dan Ada
tindak lanjut

1.4.6 Manajemen Sumber Daya Manusia

SK, uraian tugas pokok ( tanggung jawab
1 dan wewenang ) serta uraian tugas Ada
integrasi seluruh pegawai Puskesmas
2 SOP manajemen sumber daya manusia Ada
3 Penyimpanan dokumen kepegawaian Ada
Analisa pemenuhan standar jumlah dan
4 Ada
kompetensi SDM di Puskesmas
Rencana Tindak Lanjut pengembangan
5 Ada
kompetensi petugas

Manajemen Pelayanan Kefarmasian

1.4.7 (Pengelolaan obat,vaksin, reagen dan
bahan habis pakai)
1 SDM kefarmasian Ada
2 Ruang Farmasi Ada
3 Sarana dan peralatan ruang farmasi Ada
 4 Gudang Obat Ada
5 Sarana gudang obat Ada
6 Perencanaan Ada
7 Permintaan/pengadaan Ada
8 Penerimaan Ada
9 Penyimpanan Ada
10 Pendistribusian Ada
11 Pengendalian Ada
12 Pencatatan, Pelaporan dan Pengarsipan Ada
13 Pemantauan dan Evaluasi Ada
Pelayanan Farmasi Klinik
14 Pengkajian resep Ada
15 Peracikan dan Pengemasan Ada
Penyerahan dan Pemberian Informasi
16 Ada
Obat
17 Pelayanan informasi obat (PIO) Ada
18 Konseling Ada
19 Visite pasien di puskesmas rawat inap Ada
Pemantauan dan Pelaporan Efek Samping
20 Ada
Obat
21 Pemantauan terapi obat (PTO) Ada
22 Evaluasi penggunaan obat Ada
Administrasi obat Ada
23 Pengelolaan resep Ada
24 Kartu stok Ada
25 LPLPO Ada
26 Narkotika dan Psikotropika Ada
27 Pelabelan obat high alert Ada

1.4.8 Manajemen Data dan Informasi

1 Pedoman eksternal Ada
2 SK dan uraian tugas Tim Pengelola SIP Ada
3 SOP data Ada
4 Pencatatan Pelaporan Ada
5 Validasi data Ada
Analisis data dan informasi dan rencana
6 Ada
tindak lanjut
Monitoring evaluasi program berkala dan
7 Ada
tindak lanjut
8 Penyajian data dan informasi Ada

1.4.9 Manajemen Program UKM esensial

1 Pedoman external program UKM Ada
2 Pedoman internal Ada
3 Penetapan Indikator kerja selama 1 tahun Ada
4 RUK masing-masing Program UKM Ada
5 RPK 5 Program UKM esensial Ada
SOP pelaksanaan kegiatan masing-masing
6 Ada
UKM
7 Pencatatan pelaporan kegiatan Ada
Analisa dan tindak lanjut jumlah dan
8 Ada
kompetensi petugas UKM esensial
Analisa pelaksanaan program UKM
9 Ada
esensial serta rencana tindak lanjutnya
Monitoring RTL dan pelaksanaan tindak
10 Ada
lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut
 perbaikan pelaksanaan program UKM
esensial

Manajemen Program UKM

1.4.10
Pengembangan
1 Tersedia pedoman eksternal Ada
2 Tersedia pedoman internal Ada
SK penanggung jawab UKM
3 Ada
Pengembangan
Penetapan Indikator kerja UKM
4 Ada
Pengembangan
RUK masing-masing Program UKM
5 Ada
Pengembangan
RPK masing-masing Program UKM
6 Ada
pengembangan
SOP pelaksanaan kegiatan masing-masing
7 Ada
UKM
8 Pencatatan pelaporan kegiatan Ada
Analisa pemenuhan standar jumlah dan
9 kompetensi SDM serta rencana tindak Ada
lanjutnya
Analisa pelaksanaan program UKM
10 pengembangan serta rencana tindak Ada
lanjutnya
Monitoring RTL ,tindak lanjut dan
11 evaluasi hasil tindak lanjut program UKM Ada
pengembangan

1.4.11 Manajemen Program UKP

1 Pedoman external di Puskesmas Ada
2 Pedoman internal Ada
3 RUK masing-masing Program UKP Ada
4 RPK masing-masing Program UKP Ada
5 SK Kepala Puskesmas Ada
6 SOP pelayanan Ada
7 SOP pelayanan non medis Ada
8 Daftar rujukan UKP dan MOU Ada
9 Pencatatan dan Pelaporan program UKP Ada
Analisa pelaksanaan program UKP serta
10 Ada
rencana tindak lanjutnya
Monitoring RTL dan pelaksanaan tindak
11 lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut Ada
perbaikan pelaksanaan program UKP

1.4.12 Manajemen Mutu

1 Tersedia pedoman eksternal Ada
2 Tersedia pedoman internal Ada
3 SK Tim mutu admin, UKM dan UKP Ada
4 Penetapan indikator mutu Ada
Rencana program mutu dan keselamatan
5 Ada
pasien
Media menerima pengaduan ( sms, kotak
6 saran, email, telepon, dll), kuesioner Ada
survei
Pencatatan pelaporan mutu dan
7 Ada
keselamatan pasien
Monitoring evaluasi berkala mutu
8 Ada
Puskesmas dan tindak lanjut
 Audit internal UKM, UKP, manajemen dan
9 Ada
mutu
10 Rapat tinjauan manajemen Ada
Analisa capaian mutu dan rencana tindak
11 Ada
lanjut
Monitoring tindak lanjut peningkatan
12
mutu dan evaluasi hasil tindak lanjut

B. Data Kesehatan dan 10 Penyakit Terbanyak

1) Data Kesehatan
B.1. ANGKA KEMATIAN
11. Angka Kematian Neonatal per 1.000 Kelahiran Hidup
12. Angka Kematian Bayi per 1.000 Kelahiran Hidup
13. Angka Kematian Balita per 1.000 Kelahiran Hidup
14. Angka Kematian Ibu per 100.000 Kelahiran Hidup

B.2. ANGKA KESAKITAN

15. CNR kasus baru BTA+
16. CNR seluruh kasus TB
17. Proporsi kasus TB anak 0-14 tahun
18. Angka Keberhasilan Pengobatan Penderita TB Paru BTA+
19. Persentase Balita dengan Pneumonia Ditangani.
20. Jumlah Kasus HIV
21. Jumlah Kasus AIDS
22. Jumlah Kasus Syphilis
23. Persentase Infeksi Menular Seksual Diobati.
21. Darah Donor Diskrining terhadap HIV.
22. Kasus Diare Ditemukan dan Ditangani.
23. Angka Penemuan Kasus Baru Kusta per 100.000 penduduk
24. Persentase Kasus Baru Kusta Anak Usia 0-14 Tahun
25. Persentase Cacat Tingkat 2 Penderita Kusta
26. Angka cacat tingkat 2 Penderita Kusta per 100.000 Penduduk
27. Angka Prevalensi Kusta per 10.000 Penduduk
28. Persentase Penderita Kusta Selesai Berobat
29. Cakupan Penemuan dan Penanganan Penderita Penyakit “Acute Flaccid
Paralysis” (AFP) per-100.000 Penduduk<15 tahun
30. Jumlah Kasus Penyakit Menular yang Dapat Dicegah dengan Imunisasi
(PD3I)
31. Angka Kesakitan Demam Berdarah Dengue (DBD) per-100.000
Penduduk
32. Angka Kematian Demam Berdarah Dengue (DBD)
33. Angka Kesakitan Malaria per-1.000 Penduduk
34. Angka Kematian Malaria
35. Kasus Penyakit Filariasis Ditangani
36. Persentase hipertensi/tekanan darah
37. Persentase obesitas
38. Persentase IVA positif pada perempuan 30-50 tahun
39. Persentase tumor/benjolan pada perempuan 30-50 tahun
40. Cakupan Desa/Kelurahan terkena KLB ditangani < 24 jam

2) 10 Penyakit Terbanyak
10 penyakit terbanyak berdasarkan kunjungan lama dan kunjungan
baru
C. Situasi Upaya/ Pelayanan Kesehatan
Kesenjangan antara gambaran umum pelayanan di puskesmas (Bab II
Sub Bab D) dengan persyaratan umum yang ada di manual mutu
D. Situasi Sumberdaya Kesehatan (Sarana Kesehatan dan Sumber Daya
Manusia)
 D.1. SARANA KESEHATAN
83. Jumlah Rumah Sakit Umum dan Khusus
84. Jumlah Puskesmas dan Jaringannya
85. Jumlah Sarana Pelayanan Kesehatan menurut Kepemilikan/Pengelola.
86. Persentase RS dengan Kemampuan Pelayanan Gawat Darurat Level 1
87. Posyandu menurut Strata.
88. Upaya Kesehatan Bersumber Masyarakat (UKBM).

D.2. TENAGA KESEHATAN

89. Jumlah dan Rasio Tenaga Medis (dokter umum, spesialis, dokter gigi) di
Sarana Kesehatan.
90. Jumlah dan Rasio Bidan dan Perawat di Sarana Kesehatan.
91. Jumlah dan Rasio Tenaga Kefarmasian di Sarana Kesehatan.
92. Jumlah dan Rasio Tenaga Gizi di Sarana Kesehatan.
93. Jumlah dan Rasio Tenaga Kesehatan Masyarakat di Sarana Kesehatan.
94. Jumlah dan Tenaga Teknisi Medis dan Fisioterapis di Sarana Kesehatan.

D.3. PEMBIAYAAN KESEHATAN

95. Persentase Anggaran Kesehatan terhadap APBD Kabupaten/Kota.
96. Anggaran Kesehatan per Kapita

6. Bab IV : Hasil
Hasil capaian program sesuai dengan SK target kadinkes
PENCAPAIA
No. KEGIATAN
N
A B C
1.1 UKM ESENSIAL
1.1.1 UPAYA PROMOSI KESEHATAN
Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Besih dan
1.1.1.1
Sehat)
1. Rumah tangga dikaji
2. Institiusi Pendidikan yang dikaji
3. Institusi Kesehatan yang dikaji
4. Tempat-tempat Umum (TTU) yang dikaji
5. Tempat-tempat Kerja yang dikaji
6. Pondok pesantren yang dikaji

1.1.1.2 Tatanan Sehat

1. Rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator
PHBS
2. Instansi pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator
PHBS (klasifikasi IV)
3. Institusi kesehatan yang memenuhi 6 indikator
PHBS (klasifikasi IV)
4. TTU yang memenuhi 6 indikator PHBS (klasifikasi
IV)
5. Tempat kerja yang memenuhi 8-9/7-8 indikator
PHBS tempat-tempat kerja (klasifikasi IV)
6. Pondok pesantren yang memenuhi 16-18 indikator
PHBS pondok pesantren (klasifikasi IV)

1.1.1.3 Intervensi/Penyuluhan
1. Kegiatan intervensi pada
2. Kegiatan intervensi pada
3. Kegiatan intervensi pada
4. Kegiatan intervensi pada
5. Kegiatan intervensi pada
6. Kegiatan intervensi pada
Kelompok Rumah Tangga
Institusi Pendidikan
Institusi Kesehatan
TTU
Tempat Kerja
Pondok Pesantren
1.1.1.4 Pengembangan UKBM
1. Pembinaan Posyandu
2. Pengukuran Tingkat Pengembangan Posyandu
3. Posyandu PURI (Purnama Mandiri)
4. Pengukuran Tingkat Perkembangan Poskesdes
5. Taman Posyandu Optimal

Penyuluhan NAPZA (Narkotika Psikotropika dan

1.1.1.5
Zat Aditif)
1. Penyuluhan NAPZA

1.1.1.6 Pengembangan Desa Siaga Aktif

1. Desa siaga aktif
2. Desa siaga aktif PURI (Purnama Mandiri)
3. Pembinaan desa siaga aktif

1.1.1.7 Promosi Kesehatan

1. Sekolah pendidikan dasar yang mendapat promosi
kesehatan
2. Promosi kesehatan di dalam gedung puskesmas
dan jaringannya (sasaran masyarakat)
3. Promosi kesehatan untuk pemberdayaan
masyarakat di bidang kesehatan (kegiatan di luar
gedung puskesmas)

1.1.1.8 Program Pengembangan

1. Poskesdes beroperasi dengan strata Madya,
Purnama dan Mandiri
2. Pembinaan tingkat pengembangan poskestren
3. Pembinaan tingkat perkembangan pos UKK
4. Poskestren Purnama dan Mandiri
5. Pembinaan tingkat perkembangan posbindu PTM

1.1.2 KESEHATAN LINGKUNGAN

1.1.2.1 Penyehatan Air
1 Pengawasan Sarana Air Bersih (SAB)
2 SAB yang memenuhi syarat kesehatan
3 Rumah tangga yang memiliki akses terhadap SAB

1.1.2.2 Penyehatan makanan dan minuman

1 Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
2 TPM yg memenuhi syarat kesehatan

1.1.2.3 Penyehatan perumahan dan sanitasi dasar

1 Pembinaan sanitasi perumahan dan sanitasi dasar
2 Jumlah rumah yang memenuhi syarat kesehatan

1.1.2.4 Pembinaan tempat tempat umum ( TTU )

1 Pembinaan sarana TTU
2 TTU yang memenuhi syarat kesehatan

1.1.2.5 Yankesling (Klinik sanitasi)

1 Konseling Sanitasi
2 Inspeksi Sanitasi PBL
3 Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS
 Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) =
1.1.2.6
Pemberdayaaan Masyarakat
1 Rumah tangga yang memiliki akses terhadap jamban
2 Desa/Kelurahan yang sudah ODF
3 Jamban sehat
4 Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas

UPAYA PELAYANAN KESEHATAN IBU, ANAK DAN

1.1.3
KELUARGA BERENCANA
1.1.3.1 Kesehatan Ibu
1 Pelayanan Kesehatan untuk ibu hamil (K4)
2 Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan (Pn)
Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan di
3
fasilitas kesehatan
4 Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (Kf)
5 Penanganan komplikasi kebidanan (PK)
6 Pelayanan Kesehatan untuk ibu hamil (K1)
7 Kematian Ibu

1.1.3.2 Kesehatan Bayi

1 Pelayanan Kesehatan Neonatus Pertama (KN1)
2 Pelayanan Kesehatan Neonatus 0-28 hari (KN lengkap)
3 Penanganan Komplikasi Neonatus
Pelayanan Kesehatan Neonatus 29 hari sampai 11
4
bulan
5 Kematian Bayi

1.1.3.3 Kesehatan Anak Balita dan Anak Pra Sekolah

1 Pelayanan Kesehatan Anak Balita (12 - 59 bulan)
Pelayanan Kesehatan Anak Pra Sekolah (60 - 72
2
bulan)

1.1.3.4 Kesehatan Anak Usia sekolah dan Remaja

Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang melaksanakan
1
pemeriksanaan penjaringan kesehatan
Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang
2
melaksanakan pemeriksanaan penjaringan kesehatan
Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang
3
melaksanakan pemeriksanaan penjaringan kesehatan
Murid Kelas I setingkat SD/MI/SDLB yang diperiksa
4
penjaringan kesehatan
Murid Kelas VII setingkat SMP/MTs/SMPLB yang
5
diperiksa penjaringan kesehatan
Murid Kelas X setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang
6
diperiksa penjaringan kesehatan
7 Pelayanan Kesehatan Remaja
8 Sekolah yang melaksanakan UKS
9 Tenaga Puskesmas yang dilatih PKPR

1.1.3.5 Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1 KB Aktif (contraceptive prevalence rate/CPR)
2 Peserta KB Baru
3 Akseptor KB Drop Out
4 Peserta KB mengalami komplikasi
5 Peserta KB mengalami efek samping
6 PUS dengan 4T ber KB
7 KB Pasca persalinan
 8 Ibu hamil yang diperiksa HIV

1.1.4 UPAYA PELAYANAN GIZI.

1.1.4.1 Pelayanan Gizi Masyarakat
Pemberian kapsul Vitamin A dosis tinggi Pada Bayi
1
umur 6-11 bulan
Pemberian kapsul Vitamin A dosis tinggi Pada Balita
2
2 kali umur 12 -59 bulan 2 (dua) kali per tahun
3 Pemberian 90 tablet besi pada Bumil
4 Ibu hamil Kurang Energi Kronis (KEK)
5 Ibu Nifas dapat Vitamin A dosis tinggi ( 2 kapsul )

1.1.4.2 Penanggulangan Gangguan Gizi

1 Pemberian tablet tambah darah pada remaja putri
2 Pemberian PMT-P pada balita kurus
3 Ibu hamil KEK yang mendapat PMT Pemulihan
4 Ibu hamil Anemia
5 Balita Kurus

1.1.4.3 Pemantauan Status Gizi

Cakupan gizi buruk mendapat perawatan sesuai
1
standar tatalaksana gizi buruk
2 Cakupan penimbangan balita D/S
3 Balita naik berat badannya (N/D)
4 Balita Bawah Garis Merah (BGM)
5 Rumah tangga mengkonsumsi garam beryodium
6 Cakupan bayi mendapat ASI Eksklusif
7 Balita (terdaftar bulan ini)
8 Balita punya Buku KIA (terdaftar bulan ini)
9 Balita Ditimbang yang tidak naik berat badannya (T)
Balita Ditimbang yang tidak naik berat badannya 2
10
kali berturut-turut (2T)
11 Bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR)
12 Bayi baru lahir mendapat Inisiasi Menyusu Dini (IMD)

UPAYA PENCEGAHAN & PEMBERANTASAN

1.1.5
PENYAKIT MENULAR
1.1.5.1 Diare
1 Cakupan pelayanan diare balita
2 Angka penggunaan oralit
3 Angka penderita diare balita yang diberi tablet Zinc

1.1.5.2 ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Atas)

1 Cakupan penemuan penderita Pnemonia balita

1.1.5.3 Kusta
1 Cakupan pemeriksaan kontak dari kasus kusta baru
2 Kasus kusta yang dilakukan PFS secara rutin
3 RFT penderita kusta
Penderita baru pasca pengobatan dengan score
4
kecacatannya tidak bertambah atau tetap
5 Proporsi kasus defaulter kusta
Proporsi tenaga kesehatan di daerah endemis kusta
6
tersosialisasi
Proporsi kader kesehatan di daerah endemis kusta
7
tersosialisasi
 Proporsi SD/MI di daerah endemis kusta dilakukan
8
screening kusta

1.1.5.4 Tuberculosis Bacilus (TB) Paru

1 Penemuan suspect penderita TB
Penderita TB Paru BTA Positif yang dilakukan
2
pemeriksaan kontak
Angka keberhasilan pengobatan pasien baru BTA
3
positif
Persentase orang dengan TB mendapatkan pelayanan
4
TB sesuai standar
Cakupan pengobatan semua kasus TB/CNR yang
5
diobati
Angka notifikasi semua kasus TB/CNR yang diobati
6
per 100.000 penduduk
Angka keberhasilan pengobatan pasien TB semua
7
kasus
8 Cakupan penemuan kasus resistan obat
Angka keberhasilan pengobatan pasien TB resistan
9
obat
10 Persentase pasien TB yang mengetahui status HIV

Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV /

1.1.5.5
AIDS
Anak sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah
1
dijangkau penyuluhan HIV / AIDS
Persentase orang beresiko terinfeksi HIV
2
mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai standar

1.1.5.6 Demam Berdarah Dengue (DBD)

1 Angka Bebas Jentik ( ABJ )
2 Penderita DBD ditangani
3 Cakupan PE kasus DBD

1.1.5.7 Malaria
1 Penderita malaria yang dilakukan pemeriksanaan SD
Penderita positif malaria yang diobati sesuai standar
2
(ACT)
3 Penderita positif malaria yang di Follow up

1.1.5.8 Pencegahan dan Penangulangan Rabies

Cuci luka terhadap kasus gigitan Hewan Perantara
1
Rabies
Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang
2
berindikasi

1.1.5.9 Pelayanan Imunisasi

1 IDL (Imunisasi Dasar Lengkap)
2 UCI Desa
3 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD
4 Imunisasi campak pada anak kelas 1 SD
5 Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3
6 Imunisasi TT 5 pada WUS (15 - 49 tahun)
7 Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 tahun)
8 Pemantauan suhu lemari es vaksin
9 Ketersediaan catatan stok vaksin
10 Laporan KIPI Zero Reporting / KIPI Non serius
1.1.5.1
Pengamatan Penyakit (surveilance Epidemiologi)
0
Laporan STP (surveilan Terpadu Penyakit) yang tepat
1
waktu
Kelengkapan Laporan STP (surveilan Terpadu
2
Penyakit)
3 Laporan C1 (campak) yang tepat waktu
4 Kelengkapan Laporan C1 (campak)
5 Laporan W2 (mingguan)yang tepat waktu
6 Kelengkapan Laporan W2 (mingguan)
7 Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial wabah
Desa/kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi
8
dalam waktu kurang dari 24 (dua puluh empat) jam

1.1.5.1 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak

1 Menular
Desa/kelurahan yang melaksanakan kegiatan
1
Posbindu PTM
Perempuan usia 30 - 50 tahun yang dideteksi dini
2
kanker serviks dan payudara
Sekolah yang ada di wilayah puskesmas
3
melaksanakan KTR
Penduduk usia lebih dari 15 tahun yang melakukan
4
pemeriksanan tekanan darah
Penduduk usia lebih dari 18 tahun yang melakukan
5
pemeriksanan gula darah
Obesitas/IMT pada penduduk usia lebih dari 15
6
tahun yang melakukan pemeriksaan IMT
Persentase penderita hipertensi mendapat pelayanan
7
kesehatan sesuai standar
Persentase penyandang DM yang mendapat pelayanan
8
kesehatan sesuai standar
Persentase ODGJ berat yang mendapat pelayanan
9
kesehatan sesuai standar
Persentase warga negara usia 15-59 tahun
10
mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar

1,2 UKM PENGEMBANGAN

Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
1.2.1
(Perkesmas)
1 Rasio Kunjungan Rumah (RKR)
Individu dan keluarganya dari keluarga rawan yang
2 mendapat keperawatan kesehatan masyarakat (Home
care)
Kenaikan tingkat kemandirian keluarga setelah
3
pembinaan

1.2.2 Pelayanan Kesehatan Jiwa

Pemberdayaan kelompok masyarakat terkait program
1
kesehatan jiwa
Penanganan kasus jiwa (gangguan perilaku, gangguan
2 jiwa, gangguan psikosomatik, masalah napza, dll)
yang datang berobat ke puskesmas
Penanganan kasus kesehatan jiwa melalui rujukan ke
3
RS/spesialis
4 Kunjungan rumah pasien jiwa
1.2.3 Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
1.2.3.1 UKGS
1 Murid kelas 1 yang dilakukan penjaringan
2 Murid kelas 1-6 yang mendapat perawatan
3 SD/MI dengan UKGS tahap III

1.2.3.2 UKGM
APRAS yang dilakukan penjaringan di UKBM
1
(posyandu dan PAUD)
2 UKBM yang melaksanakan UKGM

1.2.4 Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer

1 Penyehat tradisional ramuan yang memiliki STPT
2 Hatra dengan ketrampilan yang memiliki STPT
3 Fasilitas yankestrad yang berijin
4 Pembinaan ke penyehat tradisional

1.2.5 Pelayanan Kesehatan olah raga

1 Kelompok/klub olah raga yang dibina
2 Pengukuran kebugaran calon jemaah haji
3 Pengukuran kebugaran jasmani pada anak sekolah

1.2.6 Pelayanan Kesehatan Indera

1.2.6.1 Mata
1 Penemuan dan penanganan kasus refraksi
2 Penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas
Penemuan kasus buta katarak pada usia di atas 45
3
tahun
4 Penyuluhan kesehatan mata
5 Pelayanan rujukan mata

1.2.6.2 Telinga
Penemuan kasus yang rujukan ke spesialis di
1
Puskesmas melalui pemeriksaan fungsi pendengaran
2 Penemuan kasus penyakit telinga di puskesmas
3 Penemuan kasus serumen prop

1.2.7 Pelayanan kesehatan lansia

Lansia umur lebih atau sama dengan 60 tahun yang
mendapat pelayanan kesehatan lansia di fasilitas
1
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
Persentase warga negara usia 60 tahun ke atas
2
mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar

1.2.8 Pelayanan kesehatan kerja

1 Pekerja formal yang mendapat konseling
2 Pekerja informal yang mendapat konseling
Promotif dan preventif yang dilakukan pada kelompok
3
kesehatan kerja

1.2.9 Kesehatan Matra

Hasil pemeriksaan kesehatan jamah haji 3 bulan
1
sebelum operasional terdata
2 Terbentuknya tim TRC (Tim Reaksi Cepat)

1,3 Upaya Kesehatan Perseorangan

1.3.1 Pelayanan rawat jalan
1 Angka kontak
2 Angka kontak peserta JKN
3 Angka kontak peserta JKN (PBIN)
4 Angka kontak peserta JKN (PBID)
5 Rasio rujukan rawat jalan non spesialistik
Rasio rujukan rawat jalan non spesialistik peserta
6
JKN
Rasio rujukan rawat jalan non spesialistik peserta
7
JKN (PBIN)
Rasio rujukan rawat jalan non spesialistik peserta
8
JKN (PBID)
Rasio peserta prolanis rutin berkunjung ke FKTP
9
(RPPB)
Penyediaan rekam medis rawat jalan kurang dari 10
10
menit
11 Kelengkapan pengisian rekam medis
Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi yang
12
dicabut
13 Bumil yang mendapat perawatan kesehatan gigi

1.3.2 Pelayanan Gawat Darurat

1 Kompetensi SDM memenuhi standar
Ketersediaan peralatan, sarana prasarana dan obat
2
memenuhi standar
Kelengkapan pengisian informed consent dalam 24
3
jam setelah selesai pelayanan

1.3.3 Pelayanan Kefarmasian

1 Kesesuaian item obat yang tersedia dengan Fornas
2 Kesesuaian ketersediaan obat dengan pola penyakit

1.3.4 Pelayanan laboratorium

Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan
1
standar
Ketetapan waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan
2
laboratorium <120 menit
Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu internal
3
(PMI)

1.3.5 Pelayanan satu hari (one day care)

Pelayanan satu hari (one day care) dilakukan oleh
tenaga yang kompeten

1.3.6 Pelayanan rawat inap

1 BOR
2 Visite pasien rawat inap dilakukan oleh dokter
3 Kelengkapan pengisian rekam medik dalam 24 jam
4 Pertolongan persalinan normal oleh nakes terlatih
5 Pelayanan konseling gizi

1,4 MANAJEMEN
1.4.1 MANAJEMEN UMUM
1 Ijin operasional puskesmas
2 Registrasi puskesmas
3 Visi. Misi, tata nilai, tujuan dan fungsi puskesmas
 Struktur Organisasi (SO) Puskesmas dengan uraian
4
tugas pokok dan tugas integrasi
5 Peraturan internal Puskesmas
6 Jenis layanan dan media informasi pelayanan
7 Alur Pelayanan
8 Peta wilayah kerja dan Peta Rawan Bencana
Denah bangunan, papan nama ruangan, penunjuk
9
arah,jalur evakuasi
10 Rencana 5 (lima) tahunan
11 RUK Tahun (n+1)
12 RPK/POA bulanan/tahunan
13 Lokakarya Mini bulanan (lokmin bulanan)
14 Lokakarya Mini tribulanan (lokmin tribulanan)
15 Pembinaan wilayah dan jaringan Puskesmas
16 Survei Keluarga Sehat

1.4.2 Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

1 Survei Mawas Diri (SMD)
2 Musyawarah Masyarakat Desa(MMD)
Matrik Rencana Kegiatan Pemberdayaan Individu,
3
Keluarga dan Kelompok

1.4.3 Manajemen Peralatan

1 SK dan uraian tugas pengelola peralatan
2 SOP peralatan
3 Pencatatan pelaporan alat
Analisa pemenuhan standar peralatan, kondisi alat,
4
kecukupan jumlah alat
5 Rencana Perbaikan. kalibrasi dan pemeliharaan alat

1.4.4 Manajemen Sarana Prasarana

1 SK Penanggung jawab sarana prasarana
2 SOP sarana prasarana
3 Pencatatan dan pelaporan terkait sarana prasarana
Analisa pemenuhan standar, kondisi dan kecukupan
4
sarana prasarana serta rencana tindak lanjutnya
Monitoring sarana prasarana, evaluasi dan tindak
5
lanjut

1.4.5 Manajemen Keuangan

SK dan uraian tugas penanggung jawab pengelola
1
keuangan
SOP Pengelolaan Keuangan, penerimaan, pengeluaran
2
dan pelaporan keuangan
3 Pencatatan dan pelaporan keuangan
Monitoring evaluasi pengelolaan keuangan, rencana
4
tindak lanjut dan tindak lanjut

1.4.6 Manajemen Sumber Daya Manusia

SK, uraian tugas pokok ( tanggung jawab dan
1 wewenang ) serta uraian tugas integrasi seluruh
pegawai Puskesmas
2 SOP manajemen sumber daya manusia
3 Penyimpanan dokumen kepegawaian
Analisa pemenuhan standar jumlah dan kompetensi
4
SDM di Puskesmas
 Rencana Tindak Lanjut pengembangan kompetensi
5
petugas

Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan

1.4.7
obat,vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1 SDM kefarmasian
2 Ruang Farmasi
3 Sarana dan peralatan ruang farmasi
4 Gudang Obat
5 Sarana gudang obat
6 Perencanaan
7 Permintaan/pengadaan
8 Penerimaan
9 Penyimpanan
10 Pendistribusian
11 Pengendalian
12 Pencatatan, Pelaporan dan Pengarsipan
13 Pemantauan dan Evaluasi
Pelayanan Farmasi Klinik
14 Pengkajian resep
15 Peracikan dan Pengemasan
16 Penyerahan dan Pemberian Informasi Obat
17 Pelayanan informasi obat (PIO)
18 Konseling
19 Visite pasien di puskesmas rawat inap
20 Pemantauan dan Pelaporan Efek Samping Obat
21 Pemantauan terapi obat (PTO)
22 Evaluasi penggunaan obat
Administrasi obat
23 Pengelolaan resep
24 Kartu stok
25 LPLPO
26 Narkotika dan Psikotropika
27 Pelabelan obat high alert

1.4.8 Manajemen Data dan Informasi

1 Pedoman eksternal
2 SK dan uraian tugas Tim Pengelola SIP
3 SOP data
4 Pencatatan Pelaporan
5 Validasi data
6 Analisis data dan informasi dan rencana tindak lanjut
Monitoring evaluasi program berkala dan tindak
7
lanjut
8 Penyajian data dan informasi

1.4.9 Manajemen Program UKM esensial

1 Pedoman external program UKM
2 Pedoman internal
3 Penetapan Indikator kerja selama 1 tahun
4 RUK masing-masing Program UKM
5 RPK 5 Program UKM esensial
6 SOP pelaksanaan kegiatan masing-masing UKM
7 Pencatatan pelaporan kegiatan
Analisa dan tindak lanjut jumlah dan kompetensi
8
petugas UKM esensial
 Analisa pelaksanaan program UKM esensial serta
9
rencana tindak lanjutnya
Monitoring RTL dan pelaksanaan tindak lanjut serta
10 evaluasi hasil tindak lanjut perbaikan pelaksanaan
program UKM esensial

1.4.10 Manajemen Program UKM Pengembangan

1 Tersedia pedoman eksternal
2 Tersedia pedoman internal
3 SK penanggung jawab UKM Pengembangan
4 Penetapan Indikator kerja UKM Pengembangan
5 RUK masing-masing Program UKM Pengembangan
6 RPK masing-masing Program UKM pengembangan
7 SOP pelaksanaan kegiatan masing-masing UKM
8 Pencatatan pelaporan kegiatan
Analisa pemenuhan standar jumlah dan kompetensi
9
SDM serta rencana tindak lanjutnya
Analisa pelaksanaan program UKM pengembangan
10
serta rencana tindak lanjutnya
Monitoring RTL ,tindak lanjut dan evaluasi hasil
11
tindak lanjut program UKM pengembangan

1.4.11 Manajemen Program UKP

1 Pedoman external di Puskesmas
2 Pedoman internal
3 RUK masing-masing Program UKP
4 RPK masing-masing Program UKP
5 SK Kepala Puskesmas
6 SOP pelayanan
7 SOP pelayanan non medis
8 Daftar rujukan UKP dan MOU
9 Pencatatan dan Pelaporan program UKP
Analisa pelaksanaan program UKP serta rencana
10
tindak lanjutnya
Monitoring RTL dan pelaksanaan tindak lanjut serta
11 evaluasi hasil tindak lanjut perbaikan pelaksanaan
program UKP

1.4.12 Manajemen Mutu

1 Tersedia pedoman eksternal
2 Tersedia pedoman internal
3 SK Tim mutu admin, UKM dan UKP
4 Penetapan indikator mutu
5 Rencana program mutu dan keselamatan pasien
Media menerima pengaduan ( sms, kotak saran,
6
email, telepon, dll), kuesioner survei
7 Pencatatan pelaporan mutu dan keselamatan pasien
Monitoring evaluasi berkala mutu Puskesmas dan
8
tindak lanjut
9 Audit internal UKM, UKP, manajemen dan mutu
10 Rapat tinjauan manajemen
11 Analisa capaian mutu dan rencana tindak lanjut
Monitoring tindak lanjut peningkatan mutu dan
12
evaluasi hasil tindak lanjut

7. Bab V : Masalah dan Pemecahan Masalah

 Pembahasan masalah sampai dengan pemecahan masalah (Rencana
Tindak Lanjut)
a. Identifikasi masalah
Sesuai dengan indikator kinerja yang tidak tercapai (dibandingkan
dengan SK Kadinkes)
b. Penetapan prioritas masalah
Dengan menggunakan metode MCUA/CARLS/ USG atau metode
lainnya yang sebanding
c. Identifikasi penyebab masalah
Dengan menggunakan metode fish bone/pohon masalah atau metode
lainnya yang sebanding
d. Penentuan prioritas penyebab masalah
Dengan menggunakan metode MCUA/CARLS/ USG atau metode
lainnya yang sebanding untuk masing-masing penyebab masalah
e. Rencana tindak lanjut
No Upaya Penyebab Rencana Tindak
Lanjut
1 UKM Esensial
a. Promosi
kesehatan
b. ..............
2 UKM Pengembangan
a. ..............
b. ..............
3 UKP

8. Bab VI : Kesimpulan dan Saran

9. Bab VII : Penutup