FORMULIR JUMANTIK

HASIL PEMERIKSAAN JENTIK : ………………………………………………

TANGGAL / BULAN : ………………………………………………
RT / RW : ………………………………………………
DESA / KELURAHAN : ………………………………………………
KECAMATAN / PUSKESMAS : ………………………………………………

ALAMAT (RT / JENTIK

NO NAMA KEPALA KELUARGA KETERANGAN*)
RW) (+) (-)

10

JUMLAH

Keterangan :
*) Positif (+) dimana ? Tanggal …………….
Contoh : - Bak Mandi - Kaleng Bekas Petugas Jumantik
- Drum - Ban Bekas
- Tempayan - Dispenser
- Alat pot tanaman - Tempat minum burung
- Pecahan Botol - dll (……………………………...)

Lembar Putih untuk Supervisor / Puskesmas

Lembar Merah Muda untuk Arsip Kader Jumantik
 LAPORAN PEMERIKSAAN JENTIK BERKALA / ABATESASI SELEKTIF

PUSKESMAS : UPTD Puskesmas purwodadi TAHUN :

KECAMATAN : Purwodadi RT :
KELURAHAN : RW :
TANGGAL : SIKLUS : I / II / III / IV

JENTIK JUMLAH ABATE /

NO NAMA KEPALA KELUARGA
(+) (-) SENDOK

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Tanggal …………….
Petugas Jumantik

(……………………………...)