FORMULIR JUMANTIK

HASIL P
PE
EMERIKSA
SAA
AN JE
JENTIK : ……
………………………………………………
TANGGAL
TANGGAL / BULAN : …………………………………
………………………………………………
……………
RT / RW : ………………………………………………
DESA / KELURAHAN : ………………………………………………
KECAMATAN / PU
PUSKESMAS : ……
………………………………………………

ALAMAT (RT / JENTIK

NO NAMA KEP
KEPAL
ALA
A KEL
KELUAR
UARGA KETERANGAN*)
RW) ( +) (-)

"

&

1'

JUMLAH

K,, :
*) P.00
00 (+)
(+) 03
03, 4 T,5
T,5 ……………6
……………6
C.,.7 : - B8 M,0 - K5, B8 P9 J93,08
- D93 - B, B8
- T3;, - D0,
- A5
A5 .
. ,
,3
3, - T3
3 30,
30,9
93 <99,
- P=7, B..5 - 55 (……………………………666)

Lembar Putih untuk Supervisor / Puskesmas

Lembar Merah Muda untuk Arsip Kader Jumantik
 LAPORAN PEMERIKSAAN JENTIK BERKALA / ABATESASI SELEKTIF

PUSKESMAS : UPTD6 P983 T30,9,TAHUN :

KECAMATAN : S30, U RT :
KELURAHAN : RW :
TANGGAL : SIKLUS : I / II / III / I>

JENTIK JUMLAH ABATE /

NO NAMA KEPALA KELUARGA
(+) (-) SENDOK

"

&

1'

11

12

1

1!

1"

1#

1$

1%

1&

2'

T,5 ……………6
P9 J93,08

(……………………………666)