Identitas :

Nama
Usia
 Jenis kelamin
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Status pernikahan
Agama
Suku bangsa

Keluhan utama:

Susunan kalimat :

)!resen +arn $!kasi Skuama *atal Sejak .....

si primer a saat dgn dan ..
dlm bhs ini detail waktun" hari/bln/t
awam  jika ada a hn lalu

)!resensi primer dlm bhs Skuama dlm bahasa awam: sisik

awam: Detail:
Makula : bercak urtika: ,. +arna:
arna: putih/ kunin
kuning
g
biduran -. Siat
Siat : kasar/
kasar/ halus
halus
Papul : bintil &esikel: . 0ekstur: kering/ bermin"ak
lenting

1eterangan gatal: 1eterangan

,. Sewa
Sewakt
ktuu warna:
-. 0erus menerus
menerus merah
. Saat
Saat tidak
tidak hitam
berakti&itas c!klat
2. Saat
aat

Riwayat penyakit sekarang:

Paragraf 1:

Dimulai dengan sejak ..... hari/bln/thn lalu. Mencari data bentuk awal
e!r
e!res
esens
ensii prim
primer
er seper
seperti
ti awal
awaln"
n"aa bint
bintil
il merah
merah mjd berc
bercak
ak merah
merah##
terangk
terangkan
an l!kasi
l!kasin"a
n"a dimula
dimulaii dariman
darimana a lalu
lalu melebar
melebar/me
/membes
mbesar# ar# atau
atau
bertambah lesin"a menjadi di mana saja. Dilanjutkan keterangan waktu
gatal jika keluhan
keluhan disertai
disertai gatal.
gatal. $alu dilanjutkan
dilanjutkan riwa"at
riwa"at peng!batan
peng!batan
"ang
"ang mencak
mencakup up !bat
!bat "g sudah
sudah dipaka
dipakai%
i% untuk
untuk !bat
!bat t!pika
t!pikall tan"ak
tan"akan
an
nama
nama !bat#
!bat# bentuk
bentuk &ehik
&ehikulu
ulum'kr
m'krim/
im/sal
salep/
ep/bed
bedak
ak k!c!k
k!c!k/ge
/gel(#
l(# apakah
apakah
dipaka
dipakaii setiap
setiap hari#
hari# sudah
sudah berapa
berapa lama
lama memakai
memakai## berapa
berapa kali
kali pakai
pakai
dalam sehari# terakhir pakai kapan% begitu juga dengan !bat sistemik.

Paragraf 2:

Mencari akt!r predisp!sisi seperti gejala pr!dr!mal# mandi berapa kali

seha
sehariri## bert
bertuk
ukar
ar paka
pakaia
ian
n deng
dengan
an !ran
!rang g terd
terdek
ekat
at## baha
bahann k!nta
!ntak k
iritan/alergi "ang dipakai dalam kegiatan rumah tangga atau pekerjaan
baik% untuk pelembab di!leskan dimana saja dan berapa kali sehari serta
sudah
sudah berapa
berapa lama#
lama# hewan
hewan pelihar
peliharaan
aan## tingga
tinggall di asrama
asrama/pes
/pesant
antre
ren#
n#
akti&
akti&it
itas
as "ang
"ang menu
menunj
njuk
ukka
kan
n kelua
eluarn
rn"a
"a kering
eringat
at seca
secara
ra berl
berleb
ebih#
ih#
pemakaian pakaian terutama pakaian dalam "ang membuat kelembaban
area genital meningkat# berapa lama terpapar matahari# !bat !batan/
 jamu/suplemen "ang sedang dik!nsumsi# k!ntak penularan# riwa"at
kebiasaan.

Paragraf 3:

3iwa"at pen"akit dahulu: mencari lesi seperti ini di tempat predileksi#

meng
mengga gali
li apak
apakah
ah perna
pernah h timb
timbul
ul lesi
lesi sepe
sepertrtii ini
ini sebe
sebelulumn
mn"a"a untu
untukk
men"in
men"ingkigkirka
rkan
n pen"ak
pen"akitit kr!ni
kr!nik#
k# apakah
apakah ada pen"akpen"akit it sis
sistem
temikik "ang
"ang
dapat
dapat berpeng
berpengaru aruhh terhad
terhadapap pen"ak
pen"akitit kulit
kulit saat
saat ini#
ini# stigma
stigmatata at!pik
at!pik
'cara penulisan: A4'5(# 3A'5(# 1A'5(# DA'5(#alergi makanan'5(# alergi !bat'5(
(. 3iwa"at pen"akit keluarga: mencari apakah lesi kulit atau pen"akit ini
pern
pernah
ah terj
terjad
adii pada
pada angg
angg!t!ta
a kelu
keluar
arga
ga lain
lain untuuntukk menc
mencar arii k!nt
k!ntak
ak
penu
penular
laran
an## stigm
stigmatata
a at!p
at!pik
ik ' cara
cara penu
penulis
lisan
an:: A4
A4'5
'5(#
(# 3A'5(
A'5(## 1A'5
1A'5(#
(#
DA'5(#alergi makanan'5(# alergi !bat'5( (# apakah ada pen"akit sistemik
"ang dapat berpengaruh terhadap pen"akit kulit saat ini.

Status generalis:

Status dermatologikus:

3egi dist )!res +ar S!lite Ukur ba be )!rese k!n7

! ribu ensi na r/mul an tas ntu nsi gura
si primer tipel k sekund si

Resume:
6an"a , paragra. Semua keterangan dari anamnesis dan status
dermat!l!gikus untuk mendukung  ke arah diagn!sis kerja.

Diagnosis kerja :
diagn!sis "ang paling mungkin saat ini.

Diagnosis anding :
diagn!sis "ang belum bisa disingkirkan dari anamnesis dan status
dermat!l!gikus.
Pemeriksaan laoratorium:
Pemeriksaan "ang bisa dilakukan saat ini seperti: gram# 186# 40A
40A

Diagnosis pasti:
Diagn!sis setelah dilakukan pemeriksaan lab!rat!rium dengan hasil
"ang mendukung.

!atalaksana :

"onmedikamentosa:
)dukasi tentang pen"akitn"a
)dukasi tentang eti!l!gi# cara pencegahan untuk timbul kembali# dan
peng!batan 'termasuk cara meng!leskan !bat dan sebagain"a(
Memberitahu waktu k!ntr!l.

#edikamentosa:
 0!pikal:
 0!pikal: tulis &ehikulum#
&ehikulum# bahan akti# berapa kali di!leskan
di!leskan dalam sehari#
l!kasi "ang akan di!leskan
Sistemik: nama generik !bat# berapa kali sehari# berapa lama dik!nsumsi

Pemeriksaan anjuran:
Pemeriksaan "ang anda butuhkan dan butuh waktu seperti pemeriksaan
hist!pat!l!gi.
1!nsul
1!nsul ke bagian lain "ang dirasa perlu untuk menangani kasus ini
secara bersama.

Prognosis:
Ad &itam:
Ad uncti!nam:
Ad sanati!nam: kemungkinan keberhasilan
keberhasilan terapi saat ini setelah
edukasi dan terapi medikament!sa.