No. Registrasi :
Nama 5R :
No. Telp :
Seksi-Bag-Dep :
Status/usia 5R : □ Satu tahun √
□ Dua tahun lebih
NAMA ANGGOTA NIK JABATAN KOMP DEP/RO/BID BAGIAN
Ketua :
Sekretaris :
Anggota :
1
2
3
4
5
Fasilitator :
JADWAL KEGIATAN
PERIODE (GANT CHART)
NO TAHAP
BULAN 1 BULAN 2 BULAN 3 dst
1 Uraian 1
2 Uraian 2
dst dst
Catatan Pertemuan
Tanggal
Jam
% Kehadiran
Tahapan 5R R1 R2 R3 R4 R5
PROFIL 5R
Hal 1 dari 5
RISALAH 5R
No. Registrasi :
Nama 5R :
No. Telp :
Seksi-Bag-Dep :
Status/usia 5R : □ Satu tahun √
□ Dua tahun lebih
DOKUMENTASI R1
SEBELUM PROSES DAN SESUDAH
DOKUMENTASI R2
Hal 2 dari 5
RISALAH 5R
No. Registrasi :
Nama 5R :
No. Telp :
Seksi-Bag-Dep :
Status/usia 5R : □ Satu tahun √
□ Dua tahun lebih
Kegiatan Aktivitas Hasil yang Dicapai
DOKUMENTASI R2
DOKUMENTASI R3
DOKUMENTASI R3
Hal 3 dari 5
RISALAH 5R
No. Registrasi :
Nama 5R :
No. Telp :
Seksi-Bag-Dep :
Status/usia 5R : □ Satu tahun √
□ Dua tahun lebih
DOKUMENTASI R3
DOKUMENTASI R4
DOKUMENTASI R4
Hal 4 dari 5
RISALAH 5R
No. Registrasi :
Nama 5R :
No. Telp :
Seksi-Bag-Dep :
Status/usia 5R : □ Satu tahun √
□ Dua tahun lebih
DOKUMENTASI R4
R5 – RAJIN –
Melakukan apa yang harus dilakukan, tidak melakukan yang seharusnya tidak dilakukan
Pada tahap R5 Ini dilakukan upaya-upaya untuk membudayakan kegiatan 5R di Departemen xxx. Berikut ini adalah kegiatan-kegiatan yang
dilakukan.
Kegiatan Aktivitas Perbaikan Hasil yang dicapai
DOKUMENTASI R5
S/E
Hal 5 dari 5