FORMAT PENGUKURAN

TINGKAT PERKEMBANGAN POSKESDES

DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN /KOTA :
TANGGAL PENSTRATAAN :

NO VARIABEL STANDAR NILAI PENCAPAIAN

PENGUKURAN
1 2 3 4 5

A INPUT
I KELEMBAGAAN
a. SK Pendirian/ Kelembagaan Poskesdes - Ada 3
- Tidak ada 0

b. Struktur Organisasi Poskesdes - Ada 3

- Tidak ada 0

II SARANA PRASARANA, TENAGA, DANA

1. Sarana / pra sarana
a. Gedung Poskesdes - Ada bangunan khusus Poskesdes 3
- Ada, bergabung dengan gedung lain 2
- Tidak ada 0

b. Pembagian ruangan - Ada 1

(ruang rapat dan pelayanan) - Tidak ada 0

c. Meubelair & Sarana penunjang - Ada, > 4 macam 2

- Meja, Kursi - Ada 1 - 3 macam 1
- Tempat Tidur untuk Periksa - Tidak ada 0
- Papan Data
- Lemari Obat / P3K

d. Sarana Penyuluhan - Ada 2

( lembar balik, leaflets, dsb) - Tidak ada 0

e. Obat & perbekalan kesehatan untuk - bila ada keduanya 4

Pertolongan pertama - bila salah satu ada 2
- tidak ada 0
2. Ketenagaan
a. Jumlah Kader Poskesdes (Bagas) a. > 9 orang 3
b. 6 - 8 orang 2
c. 2 – 5 orang 1
d. tidak ada stau hanya 1 0

b. Nakes pendamping a. ada 2

b. tidak ada 0

3. Pendanaan Operasional Poskesdes a. > 3 sumber dana 3

Swadaya Masyarakat b. 2 sumber dana 2
- Dana Desa, ADD, Swasta (kemitraan) c. 1 sumber dana 1
- Bantuan Pemerintah (APBN/APBD) d. Tidak ada 0

B. PROSES
1. Hari Buka Poskesdes - 2 - 6 hari / minggu 4
(terjadwal) - 1x / minggu 3
- 2x / bulan 2
- 1x / bulan 1
- < 1x / bulan 0
NO VARIABEL STANDAR NILAI PENCAPAIAN
PENGUKURAN
1 2 3 4 5

2. Pertemuan rutin Poskesdes - 7 - 12x / tahun 3

(Forum Masyarakat Desa) - 4 - 6x / tahun 2
- 1 - 3x / tahun 1
- Tidak ada 0

3. Survey Mawas Diri (SMD) - Ada, direkap & dianalisa datanya 3

- Ada, tapi belum direkap & dianalisa datanya 2
- Tidak ada 0

4. Musyawarah Masyaraka Desa (MMD) - > 4x / tahun 4

- 3x / tahun 3
- 1 - 2x / tahun 2
- Tidak ada 0

5. Rencana Kegiatan sesuai hasil MMD - Ada & sesuai 2

- Ada, tidak sesuai 1
- Tidak ada 0

6. Intervensi Permasalahan kesehatan - Ada sesuai rencana 3

di desa oleh masyarakat - Ada tidak sesuai rencana 2
- tidak ada 0

7. Melaksanakan Penyuluhan :
1) Kadarzi - Ada, > 7 topik 4
2) Kesehatan Ibu & Anak - Ada, 5 - 6 topik 3
3) Kesiapsiagaan rawan bencana - Ada, 3 - 4 topik 2
4) Penyehatan lingkungan - Ada, 1 - 2 topik 1
5) PHBS - tidak ada 0
6) Pengamatan Faktor risiko masalah
kesehatan (SBM = Surveilans Berbasis
Masyarakat)
7) Dagusibu (dapatkan, gunakan, simpan,
buang)
8) Keamanan makanan

8. Melaksanakan Kegiatan Pemberdayaan

masyarakat : - Ada, > 7 kegiatan 5
1) Survey & pemetaan Kadarzi - Ada, 5 – 6 kegiatan 4
2) P4K (Program Perencanaan Persalinan - Ada, 3 – 4 kegiatan 3
& Pencegahan Komplikasi) - Ada, 1 – 2 kegiatan 2
3) Kesiapsiagaan rawan bencana - tidak ada 0
4) Penyehatan lingkungan
5) Survey & pembinaan PHBS
6) Pengamatan faktor risiko masalah kese-
Hatan (SBM = Surveilans Berbasis
Masyarakat)
7) Menumbuhkembangkan UKBM (Upaya
Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat)

9. Melaksanakan pencatatan kegiatan : - Ada, 3 3

a. Pertemuan FMD - Ada, 2 2
b. SMD - Ada, 1 1
c. MMD - tidak ada 0

10. Pembinaan oleh Nakes & Lintas Sektor - > 4x / tahun 3

- 3x / tahun 2
- 1 - 2x / tahun 1
- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR NILAI PENCAPAIAN
PENGUKURAN

1 2 3 4 5

C. OUTPUT
1. Persentase masalah kesehatan yang - > 75% 3
diintervensi / ditindaklanjuti sesuai - 50% - 75% 2
dengan hasil MMD - < 50% 1
- Tidak ada intervensi 0

2. Persentase UKBM yang dikoordinir oleh - > 75% 3

Poskesdes - 50% - 75% 2
- < 50% 1
- Tidak ada yang dikoordinir 0

3. Visualisasi Data di Poskesdes

1) Peta Kadarzi - Ada, > 9 macam data 5
2) Peta KIA - Ada, 7 – 8 macam data 4
3) Data Kegiatan P4K - Ada, 4 – 6 macam data 3
4) Data / Peta Daerah Rawan Bencana - Ada, 1 – 3 macam data 2
5) Data Penyehatan Lingkungan - Tidak ada 0
6) Data PHBS
7) Data Kegiatan SBM
8) Data keluarga yg disosialisasi Dagusibu
9) Data keluarga yg disosialisasi
Keamanan makanan
10) Data Perkembangan UKBM

4. Pelaksanaan P4K : - seluruh, 4 pokja 4

- Pokja Pendataan & penandaan - 3 pokja (termasuk a) 3
- Pokja Transportasi - 2 pokja (termasuk a) 2
- Pokja pembiayaan (dasolin, tabulin) - 1 pokja (a) 1
- Pokja donor darah - Tidak jalan 0

5. Persentase Pembinaan PHBS - > 70% Rumah Tangga 4

- 40% - 69% Rumah Tangga 3
- 20% - 39% Rumah Tangga 2
- 10% - 20% Rumah Tangga 1
- < 10% Rumah Tangga 0

6. % Rumah Tangga memiliki akses - > 72% 3

Terhadap sanitasi dasar / jamban sehat - 66 – 71% 2
- 60 – 65% 1
- < 60% 0

7. % Rumah Tangga memiliki akses - > 75% 3

terhadap sarana air minum layak/ - 66 – 74% 2
Terlindung - 60 – 65% 1
- < 60% 0

8. % rumah tangga yang sudah mengelola - > 75% 2

(memilah) sampah Rumah Tangga - 66 – 74% 1
dengan benar - < 65% 0

9. % rumah tangga yang sudah mengalirkan - > 75% 2

Limbah cairnya ke saluran pembuangan - 66 – 74% 1
Dengan benar - < 65% 0

10. % Rumah yang memenuhi syarat - > 75% 3

kesehatan - 66 – 74% 2
- 60 – 65% 1
- < 60% 0
NO VARIABEL STANDAR NILAI PENCAPAIAN
PENGUKURAN
1 2 3 4 5

11. % KK yang disurvey Kadarzi - KK yg disurvey 70 - 100% 4

- KK yg disurvey 40 - 69% 3
- KK yg disurvey 10 - 39% 2
- KK yg disurvey < 10% 1
- Tidak ada 0

12. % KK yang melaksanakan 5 indikator - > 40% 3

Kadarzi - 26 – 39% 2
- 10 – 25% 1
- < 10% 0

13. Persentase Angka Bebas Jentik (ABJ) - > 95% 3

- 80 – 95% 2
- < 80% 1
- Tidak ada kegiatan PJB 0
(Pemeriksaan Jentik Berkala)

TOTAL SKOR 102

Keterangan :

- Pratama Nilai < 50

- Madya Nilai 50 - 69
- Purnama Nilai 70 - 89
- Mandiri Nilai 90 - 102