PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 11 BERAU
Jl. Poros Eka Sapta Kec. Talisayan Kab. Berau Kaltim 77372
NPSN : 69728697 Blog : www.sman11berautalisayan.blogspot.com E-mail : sman11berau@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU

PERPUSTAKAAN SMAN 11 BERAU

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap :

TTL :

NISN :

Jenis kelamin :

Alamat :

Nomor HP :

Email :

Dengan ini saya menyatakan akan menaati persyaratan dan prosedur peminjaman buku Perpustakaan
SMAN 11 Berau dan bertanggung jawab penuh atas keberadaan buku- buku yang saya pinjam dan
akan mengembalikannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Berau, …………………………….2020

Pemohon

(………………………………….)