POLTEKKES MATARAM KEMENKES RI

PRAKTIK KERJA LAPANGAN JURUSAN KEBIDANAN

PRODI DIII KEBIDANAN MATARAM
MAHASISWA TINGKAT III DIII KEBIDANAN MATARAM
Sekretariat: Jln. Kesehatan V/10 MataramTelp. (0370) 621383

Nomor : 02/PKL-DIIIKEB/X/e/2019 Karang Bayan , 22 November 2019

Lampiran : -
Perihal : Perizinan kegiatan

Kepada : Yth._______________________

di,-
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Teriring doa dan puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Sehubungandengan pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan (PKL) Mata Kuliah Asuhan

Kebidanan Komunitas jurusan Kebidanan Politeknik Kesehatan Mataram di Dusun peresak
barat, maka dengan ini kami kelompok 3 mohon izin kepada bapak/ibu untuk melakukan
kegiatan Program yang sudah disepakati dari hasil musyawarah pada tanggal 21 November
2019. Dan kegiatan yang akan dilaksanakan pada:

Tanggal : 23 s/d 30 November 2019

Waktu :
Tempat : Dusun Peresak Barat

Demikian permohonan izin ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu kami sampaikan
terima kasih.

Wassalaamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

I Sekertaris kelompok 3 Ketua kelompok 3mpok10

s Kelompok 10

Kurniati Zuhra Ni Made Ayu Kartini Devi

NIM.P07124017061 NIM.P07124017063
M.Fauzi
Mengetahui NIM.P07120115026
Kepala dusun Peresak Barat

Muliadi