Pengurus Anggota Pokmas
Pengurus Anggota Pokmas
MENGETAHUI,
IMAM MUCHAROM
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KANTOR KECAMATAN WONOTIRTO
Jl. Raya Wonotirto No. 155 Telepon : (0342) 607646 Kode Pos 66173
SURAT PENGESAHAN
Nomor :
Berdasarkan Surat Keputusan dari Kepala Desa Wonotirto Kecamatan Wonotirto Kabupaten Blitar
Nomor :
Tanggal : 13 Januari 2020
Tentang : Pembentukan Kelompok Masyarakat (POKMAS)
Nama lembaga kelompok : TIRTO JAYA
Alamat : Dusun Wonotirto RT. 01 RW. 04 Desa Wonotirto Kecamatan
Wonotirto Kabupaten Blitar
Ketua :SUMALIN
Alamat : Dusun Wonotirto RT. 01 RW. 04 Desa Wonotirto Kecamatan
Wonotirto Kabupaten Blitar
NIK : 3505082202850001
Demikian Surat Mengetahui Kelompok Masyarakat ini, kami buat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
CAMAT WONOTIRTO
SARIYANTO, S.Sos
Pembina TK I
NIP. 19621115 198603 1 017
STRUKTUR ORGANISASI POKMAS TIRTO JAYA
SUMALIN
KETUA
NYAMAT SUTOYO
SEKRETARIS BENDAHARA
SURATI NIRAWATI
ANGGOTA ANGGOTA
SUMALIN
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN WONOTIRTO
KANTOR KEPALA DESA WONOTIRTO
Jln. Raya Ds. Wonotirto Kecamatan Wonotirto Kabupaten Blitar
Demikian Surat Keterangan Lahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
IMAM MUCHAROM
POKMAS ‘’TIRTO JAYA‘’
DUSUN KRAJAN RT. 01 RW. 04
DESA WONOTIRTO KECAMATAN WONOTIRTO
KABUPATEN BLITAR
SURAT PERNYATAAN DAN KESANGGUPAN
Nama : SUMALIN
NIK : 3505082202850001
Jabatan : Ketua Pokmas TIRTO JAYA
Alamat : Dusun Wonotirto RT. 01 RW. 04 Desa Wonotirto Kecamatan Wonotirto Kabupaten
Blitar
1. Bahwa Pokmas yang Kami pimpin belum pernah mendapatkan bantuan pembangunan dari
Provinsi Jawa Timur selama Tahun 2020
Demikian surat pernyataan ini Kami buat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dan paksaan
dari pihak manapun.
Nama : SUMALIN
NIK : 3505082202850001
Jabatan : Ketua Pokmas TIRTO JAYA
Alamat : Dusun Wonotirto RT. 01 RW. 04 Desa Wonotirto Kecamatan Wonotirto Kabupaten
Blitar
1. Bahwa Pokmas yang kami Pimpin belum pernah mendapatkan bantuan pembangunan dari Provinsi
Jawa Timur terus menerus selama 3(Tiga) tahun anggaran Sebelumnya.
Demikian surat pernyataan ini Kami buat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dan paksaan
dari pihak manapun.
1.
2.
3.
4.
5.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
POKMAS ‘’TIRTO JAYA‘’
DUSUN KRAJAN RT. 01 RW. 04
DESA WONOTIRTO KECAMATAN WONOTIRTO
KABUPATEN BLITAR
BERITA ACARA
Berdasarkan hasil kesepakatan warga yang diselenggarakan pada hari Senin,
tanggal Enam Bulan Januari Tahun 2020, bertempat di rumah Bpk. Sumalin Dusun
Wonotirto RT. 01 RW. 04 Desa Wonotirto Kecamatan Wonotirto Kabupaten Blitar, dalam rapat ini
bersepakat membentuk kelompok masyarakat menetapkan sebagai berikut :
Mengetahui,
Kepala Desa Wonotirto
IMAM MUCHAROM
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN WONOTIRTO
KANTOR KEPALA DESA WONOTIRTO
Jln. Raya Ds. Wonotirto Kecamatan Wonotirto Kabupaten Blitar
Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Wonotirto Kecamatan Wonotirto
Kabupaten Blitar menyatakan bahwa :
Kelompok masyarakat (POKMAS) tersebut diatas adalah benar berada di Dusun Wonotirto
RT. 01 RW. 04 Desa Wonotirto Kecamatan Wonotirto Kabupaten Blitar.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
IMAM MUCHAROM
FOTO KTP ANGGOTA POKMAS TIRTO JAYA
KETUA
SEKERTARIS
BENDAHARA
FOTO KTP ANGGOTA POKMAS TIRTO JAYA
LAMPIRAN : Keputusan Kepala Desa Wonotirto
Nomor :
2 NYAMAT SEKRETARIS
3 SUTOYO BENDAHARA
4 SURATI ANGGOTA
5 NIRAWATI ANGGOTA
7 LATIF ANGGOTA
Ditetapkan di : Wonotirto
IMAM MUCHAROM
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
PERTAMA : Mengesahkan pengurus POKMAS “TIRTO JAYA” dengan susunan pengurus dan
anggota terlampir
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali
apabila terdapat kekeliruan.
Ditetapkan di : Wonotirto
Pada Tanggal : 13 Januari 2020
IMAM MUCHAROM
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN WONOTIRTO
KANTOR KEPALA DESA WONOTIRTO
Jln. Raya Ds. Wonotirto Kecamatan Wonotirto Kabupaten Blitar
TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) “TIRTO JAYA”
DESA WONOTIRTO KECAMATAN WONOTIRTO KABUPATEN BLITAR
SUMALIN
G. PELAKSANAAN KEGIATAN
Pada Musyawarah warga telah terbentuk panitia pelaksana Pembangunan Saluran Drainase
dengan susunan Panitia sebagai berikut :
RENCANA PELAKSANAAN
Direncanakan kegiatan tersebut akan dilakasanakan oleh panitia yang telah terbentuk dan
bantuan teknis dari Pihak Ketiga dengan Melibatkan warga Dusun Krajan RT. 01 RW. 04 Desa
Wonotirto Kecamatan Wonotirto.
LATAR BELAKANG
Desa Wonotirto dilihat dari perkembangan pembangunan baik fisik, pembangunan non fisik
masih tertinggal dengan desa yang lain. Banyak sarana jalan yang rusak, termasuk saluran drainase /
tersier. Berdasarkan hal tersebut diatas kami sangat berharap Gubernur Jawa Timur
memperhatikan, menindak, dan merealisasikan usulan kami.
USULAN KEGIATAN
Pengajuan proposal pembangunan saluran drainase Desa Wonotirto Kecamatan Wonotirto
yang terletak di Dusun Krajan dapat diwujudkan melalui pengajuan Bantuan Dana Hibah kepada
Gubernur Jawa Timur.
PENUTUP
Demikian usulan Pembangunan Saluran Drainase yang dapat kami sampaikan dengan
harapan ada perhatian dan atas nama masyarakat Dusun Krajan RT. 01 RW. 04 Desa Wonotirto
Kecamatan Wonotirto sebelumnya kami ucapkan terima kasih.
PEMBIAYAAN
Untuk melaksanakan kegiatan tersebut kami akan membutuhkan biaya Rp. 200.000.000,-
tebilang : Dua Ratus Juta Rupiah.
DAFTAR ISI PROPOSAL
1. Surat Pengantar
2. Surat Permohonan Bantuan Hibah Bidang Sarpras Lingkungan Pemukiman
3. Proposal Kegiatan Pembangunan
a. Pendahuluan
b. Tujuan kegiatan
c. Manfaat Kegiatan
d. Rencana kegiatan
e. Lokasi Kegiatan
f. Pembiayaan / sumber Dana
g. Organisasi Pelaksana Kegiatan
j. Penutup
3. Rencana kegiatan
a. Kegiatan
b. Lokasi
c. Latar Belakang
d. Dampak
e. Jadwal kegiatan
4. Surat keputusan Pendirian Pokmas
5. Foto Copi rekening Bank Jatim yang Aktif An. Lembaga Pokmas
6. Print out saldo, minimal saldo Rp. 100.000,-
7. Surat Keterangan Domisili pokmas
8. Surat Pernyataan Tahun 2020 belum Pernah Menerima bantuan dari pemerintah propinsi.
9. Foto papan nama Pokmas
10. Gambar Teknis
11. RAB
12. Spesifikasi Teknis
13. Time schedule
14. Foto existing usulan
POKMAS ‘’TIRTO JAYA‘’
DUSUN KRAJAN RT. 01 RW. 04
DESA WONOTIRTO KECAMATAN WONOTIRTO
KABUPATEN BLITAR
Wonotirto, 21 Januari 2020
Pembangunan Saluran Drainase tersebut diatas sangat dibutuhkan oleh Dusun Krajan RT. 01
RW. 04 Desa Wonotirto Kecamatan Wonotirto karena bermanfaat untuk memperlancar pengairan
sawah dan meningkatkan hasil pertanian warga.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mengajukan permohonan bantuan dana
pembangunan Saluran Drainase yang dimaksud.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas bantuan Gubernur kami sampaikan terima
kasih
2020
KELOMPOK MASYARAKAT
“TIRTO JAYA”
Ketua Kelompok : SUMALIN