GANGGUAN INTEGRITAS

KULIT/JARINGAN (D.0129)
DEFINISI

Kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membran mukosa, kornea, fasia, otot,
tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau ligamen).

PENYEBAB

 Perubahan sirkulasi
 Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)
 Kekurangan/kelebihan volume cairan
 Penurunan mobilitas
 Bahan kimia iritatif
 Suhu lingkungan yang ekstrem
 Faktor mekanis (mis. Penekanan pada tonjolan tulang, gesekan) atau faktor elektris
(elektrodiatermi, energi listrik bertegangan tinggi)
 Efek samping terapi radiasi
 Kelembaban
 Proses penuaan
 Neuropati perifer
 Perubahan pigmentasi
 Perubahan hormonal
 Kurang terpapar informasi tentang upaya memperthankan/melindungi integritas jaringan

OUTCOME

Integritas Kulit Dan Jaringan meningkat (L.14125)

INTERVENSI KEPERAWATAN

1. PERAWATAN INTEGRITAS KULIT (I.11353)

1. Observasi
o Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. Perubahan sirkulasi,
perubahan status nutrisi, peneurunan kelembaban, suhu lingkungan ekstrem,
penurunan mobilitas)
2. Terapeutik
o Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring
o Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu
o Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama periode diare
o Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit kering
o Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitif
 oHindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering
3. Edukasi
o Anjurkan menggunakan pelembab (mis. Lotin, serum)
o Anjurkan minum air yang cukup
o Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
o Anjurkan meningkat asupan buah dan saur
o Anjurkan menghindari terpapar suhu ektrime
o Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat berada diluar rumah

2. PERAWATAN LUKA( I.14564 )

1. Observasi
o Monitor karakteristik luka (mis: drainase,warna,ukuran,bau
o Monitor tanda –tanda inveksi

1. Terapiutik
o lepaskan balutan dan plester secara perlahan
o Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu
o Bersihkan dengan cairan NACL atau pembersih non toksik,sesuai kebutuhan
o Bersihkan jaringan nekrotik
o Berika salep yang sesuai di kulit /lesi, jika perlu
o Pasang balutan sesuai jenis luka
o Pertahan kan teknik seteril saaat perawatan luka
o Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
o Jadwalkan perubahan posisi setiap dua jam atau sesuai kondisi pasien
o Berika diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan protein1,25-1,5 g/kgBB/hari
o Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis vitamin A,vitamin C,Zinc,Asam
amino),sesuai indikasi
o Berikan terapi TENS(Stimulasi syaraf transkutaneous), jika perlu
2. Edukasi
o Jelaskan tandan dan gejala infeksi
o Anjurkan mengonsumsi makan tinggi kalium dan protein
o Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
3. Kolaborasi
o Kolaborasi prosedur debridement(mis: enzimatik biologis mekanis,autolotik), jika
perlu
o Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu

DAFTAR PUSTAKA

 Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing Diagnoses:
Definitions & classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell.
 Lewis, SL., Dirksen, SR., Heitkemper, MM, and Bucher, L.(2014).Medical surgical
Nursing. Mosby: ELSIVER
 Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(SDKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
 Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(SLKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
 Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(SIKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
IKTERIK NEONATUS (D.0024)
DEFINISI

Kulit dan membrane mukosa neonates menguning setelah 24 jam kelahiran akibat bilirubin tidak
terkonjugasi masuk ke dalam sirkulasi

PENYEBAB

 Penurunan berat badan abnormal (>7-8%) pada bayi baru lahir yang menyusu ASI, >15%
pada bayi cukup bulan)
 Pola makan tidak diteteapkan dengan baik
 Kesulitan tranmisi ke kehidupan ekstra uterin
 Usia kurang dari 7 hari
 Keterlambatan pengeluaran feses (meconium)

OUTCOME

Integritas Kulit Dan Jaringan Meningkat (L.14125)

INTERVENSI KEPERAWATAN

FISIOTERAPI NEONATUS (I.03091)

1. Observasi

o Monitor ikterik pada skelera dan kulit bayi

o Identifikasi kebutuhan cairan sesuai dengan usia gestasi dan berat badan
o Monitor efek samping fisioterapi

2. Terapeutik

o Siapkan lampu fisioterapi dan incubator atau kotak bayi

o Lepaskan pakaian bayi kecuali popok
o Berikan penutup mata (eye protector/ billiband) pada bayi

3. EdukasI

o Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari, jika perlu

o Ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih
o Anjurkan melakukan aktivitas fisik, social, spiritual, dan kognitif, dalam menjaga
fungsi dan kesehatan
o Anjurka terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi, jika sesuai
o Anjurkan keluarga untuk member penguatan positif atas partisipasi dalam
aktivitas
 4. Kolaborasi

o Kolaborasi dengan terapi okupasi dalam merencanakan dan memonitor program

aktivitas, jika sesuai
o Rujuk pada pusat atau program

PERAWATAN BAYI (I.10338)

1. Observasi

o Monitor tanda tanda vital bayi

2. Terapeutik

o Mandikan bayi dengan suhu ruangan 21-24 oC

o Mandikan bayi dalam waktu 5-10 menit dan 2 kali dalam sehari
o Rawat tali pusat secara terbuka (tali pusat tidak di bungkus apapun)
o Bersihkan pangkal tali pusat lidi kapas yang telah diberi air matang
o Kenakan popok bayi di bawah umbilicus jika tali pusat belum terlepas
o Lakukan pemijatan bayi
o Ganti popok bayi jika basah
o Kenakan pakaian bayi dari bahan katun

3. Edukasi

o Anjurkan ibu menyusui sesuai kebutuhan bayi

o Ajarkan ibu cara merawat bayi dirumah
o Ajarkan cara pemberian makanan pendamping ASI pada bayi > 6 bulan

DAFTAR PUSTAKA

1. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing

Diagnoses: Definitions & classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell.
2. Lewis, SL., Dirksen, SR., Heitkemper, MM, and Bucher, L.(2014).Medical surgical
Nursing. Mosby: ELSIVER
3. Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI),
Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
4. Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI),
Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
5. Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI),
Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
HIPERTERMIA (D.0130)
DEFINISI

Suhu tubuh meningkat diatas rentang normal tubuh

PENYEBAB

 Dehidrasi
 Terpapar lingkungan panas
 Proses penyakit (mis. infeksi, kanker)
 Ketidaksesuaian pakaian dengan tubuh
 Peningkatan laju metabolisme
 Respon trauma
 Aktivitas berlebihan
 Penggunaan incubator

OUTCOME

TERMOREGULASI MEMBAIK (L. 14134)

INTERVENSI KEPERAWATAN

A. MANAJEMEN HIPERTERMIA (I.15506)

1. Observasi
o Identifkasi penyebab hipertermi (mis. dehidrasi terpapar lingkungan panas
penggunaan incubator)
o Monitor suhu tubuh
o Monitor kadar elektrolit
o Monitor haluaran urine
2. Terapeutik
o Sediakan lingkungan yang dingin
o Longgarkan atau lepaskan pakaian
o Basahi dan kipasi permukaan tubuh
o Berikan cairan oral
o Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hiperhidrosis (keringat
berlebih)
o Lakukan pendinginan eksternal (mis. selimut hipotermia atau kompres dingin
pada dahi, leher, dada, abdomen,aksila)
o Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
o Batasi oksigen, jika perlu
3. Edukasi
o Anjurkan tirah baring
 4. Kolaborasi
o Kolaborasi cairan dan elektrolit intravena, jika perlu

B. REGULASI TEMPERATUR (I.14578)

1. Observasi
o Monitor suhu bayi sampai stabil ( 36.5 C -37.5 C)
o Monitor suhu tubuh anak tiap 2 jam, jika perlu
o Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan dan nadi
o Monitor warna dan suhu kulit
o Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia dan hipertermia
2. Terapeutik
o Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu
o Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
o Bedong bayi segera setelah lahir, untuk mencegah kehilangan panas
o Masukkan bayi BBLR ke dalam plastic segera setelah lahir ( mis. bahan
polyethylene, poly urethane)
o Gunakan topi bayi untuk memcegah kehilangan panas pada bayi baru lahir
o Tempatkan bayi baru lahir di bawah radiant warmer
o Pertahankan kelembaban incubator 50 % atau lebih untuk mengurangi kehilangan
panas Karena proses evaporasi
o Atur suhu incubator sesuai kebutuhan
o Hangatkan terlebih dahulu bhan-bahan yang akan kontak dengan bayi (mis.
seelimut,kain bedongan,stetoskop)
o Hindari meletakkan bayi di dekat jendela terbuka atau di area aliran pendingin
ruangan atau kipas angin
o Gunakan matras penghangat, selimut hangat dan penghangat ruangan, untuk
menaikkan suhu tubuh, jika perlu
o Gunakan kasur pendingin, water circulating blanket, ice pack atau jellpad dan
intravascular cooling catherization untuk menurunkan suhu
o Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien
3. Edukasi
o Jelaskan cara pencegahan heat exhaustion,heat stroke
o Jelaskan cara pencegahan hipotermi karena terpapar udara dingin
o Demonstrasikan teknik perawatan metode kangguru (PMK) untuk bayi BBLR
4. Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian antipiretik jika perlu

DAFTAR PUSTAKA

 Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing Diagnoses:
Definitions & classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell.
 Lewis, SL., Dirksen, SR., Heitkemper, MM, and Bucher, L.(2014).Medical surgical
Nursing. Mosby: ELSIVER
  Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(SDKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
 Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(SLKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
 Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(SIKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

http://n2ncollection.com/asuhan-keperawatan-dengan-ikterik-neonatus-d-0024/