ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.

S DENGAN DIAGNOSA
MEDIS CHF DI RUANG ICU/ICCU RSUD CILACAP

Nama kelompok : Kelompok 2 RSUD Cilacap

Tempat Praktek : Ruang ICU RSUD Cilacap

Tanggal Pengkajian : Senin, 20 januari 2020

A. PENGKAJIAN
Tanggal : 20 Januari 2020
Waktu : 09.00 WIB.
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 60 tahun (01 Juli 1960)
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Buruh
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa/Indonesia
Alamat : Jalan Swadaya 09/03 Kel. Tambakreja Kec. Cilacap
Selatan
Rekam medis : 081845
Tanggal MRS : 13 Januari 2020 pukul 10.06 (IGD)
Diagnosa Medis : CHF
Sumber Informasi : Keluarga dan Rekam Medis

Penanggung Jawab
Nama : Tn. W
Umur : 43 tahun
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Alamat : Jalan R.E Martadinata
 Hubungan dengan klien : Adik laki-laki
Kesadaran Pasien : Compos mentis
GCS : (eye : 4, verbal : ET , motorik :2 )

2. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
a. Keluhan utama/ alasan masuk ICU
Pasien mengalami sesak nafas ,nyeri dada kiri

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Congestive Heart Failure (CHF)

c. Riwayat penyakit dahulu

Diabetes Melitus

d. Riwayat penyakit Keluarga

Diabetes Melitus (DM)

e. Riwayat alergi
Tidak ada alergi

3. PENGKAJIAN
a. Air Way (jalan nafas)
Terpasang ETT tidak ada sumbatan

b. Breathing (pernafasan)
Pasien terlihat sesak nafas, pernafasan kusmaul , pasien terpasang patensi
jalan nafas ETT, irama tidak teratur,
Kedalaman nafas : dalam
terdapat bunyi wheezing
Ventilator dengan mode PSIMV

c. Circulation/ sirkulasi
 1) Perifer
a) Nadi : 114x/menit
b) Pulsasi : Kuat
c) Akral : hangat
d) Warna kulit : pucat
e) Edema : Tangan (ekstremitas)
f) CRT: > 2 detik

2) Jantung
a) Irama EKG : Tidak teratur
b) Nyeri dada : tidak terkaji
c) Bunyi jantung : gallop

3) Perdarahan : tidak terdapat perdarahan

d. SSP
Kekuatan otot : lemah dengan skala 1

e. Pengindraan
1) Pupil : Isokor
2) Sclera/konjungtiva : Anemis
3) Gangguan pendengaran : Tidak ada
4) Bentuk hidung : Normal
5) Bentuk hidung : Normal

f. Perkemihan
1) Kebersihan genetalia : Bersih tidak ada Luka
2) Urine : 200 ml
3) Alat bantu : Kateter, CVP, Infus, Ventilator, Tensi, ETT, NGT
4) Gangguan : Anuria

g. Pencernaan
 1) Nafsu makan : pasien terpasang NGT
2) Porsi makan : susu kursng lebih 200ml
3) Diet : cairan (ML DMDJ)
4) Mulut : bibir terkelupas , sedikit kotor
5) Tenggorokan : tidak ada pembesaran tyroid
6) Abdomen : terdapat stretch mark
7) Peristaltic : 20 x/menit
8) Pembesaran hepar : tidak ada pembesaran hepar
9) BAB : pasien belum BAB saat di lakukan pengkajian

h. Musculoskeletal
1) Kemampuan pergerakan sendi terbatas
2) warna kulit sawo matang, pucat tidak ada les/lukaWarna kulit : sawo
matang
3) oedem : pada ekstremitas atas, dan terdapat bula
4) luka : belum ada luka pada area tubuh saat berbaring terus menerus

i. Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar endokrin

j. Psikososial spiritual
1) Orang paling dekat : Suami
2) Hubungan pasien dengan teman/keluarga terdekat :baik
3) Kegiatan ibadah selama sakit :tidak dilakukan selama sakit

k. Penilaian Resiko Jatuh

60 : resiko tinggi terjatuh (skala morse fall scale)

l. Penilaian Dekubitus
8: Resiko Tinggi Terjadinya ulkus decubitus (Norton Scale)

4. Monitoring Tanda Vital

 TD: 137/78 mmHg
N: 114 x/menit ,irama kuat
RR: 39x/menit
S :37oC
Spo2: 95%
Urine :200ml
GCS= E:4, V:ET, M:2

5. Monitoring cairan (balance cairan)

Intake (input)
a. Minum : 290 pagi siang sore 290 x 3 = 870
b. Makan : -
c. Infus : 500 ml RL (20 tpm) 8 jam (500 x 3) = 1500/24 jam
Total : 2370

Output
a. Urine : 200 ml
b. Feses : -
c. Keringat
d. IWL : 600 (600 x 10) = 600 dalam 24 jam
e. Cairan NGT : -
Total : 800

Balance (input-output)
= 2370 – 800
= 1570
6. Pemeriksaan penunjang
a. Radiologi (20/01/2020): kesan terdapat Kardiomegali , oedem pulmo
b. Laboratorium :
1) Laboratorium Darah (20 Januari 2020)
Jenis pemeriksaan Hasil Unit Nilai normal
Pemeriksaan
 KIMIA KLINIK
Asam Laktat 3,2 mmol/dL 1-1,8
Lain-Lain
Analisa GasDarah
PH 7,445 P : 7,35 - 7,45
PO2 151,0 mmhg 80-108
PCO2 29,6 P : 32 - 42
HCO3 Actual 20,0 21 - 28
TCO2 20,9 22 - 29
Bare Excess -3,4 (-2) – (+3)
HCO3 21,7 21 - 28
Standard
(SBC)
Saturasi O2 98,9 % 95 - 98

2) Laboratorium Sputum (20 Januari 2020)

Mikrobiologi Pewarna Gram
DITEMUKAN BAKTERI GRAM NEGATIF BATANG
Leukosit : 8 – 10 / LPB
Epitel : 3 – 5 / LPB
Jamur : positif (spora)

Kultur sputum :
Jenis speciemen : sputum
DITEMUKAN BAKTERI : klebsulla pneumoniae
RESISTENSI KUMAN
Antibiotik
1. Ampicillin R (10)
2. Amoxycillin – clav I (17)
3. Gentamycin S (25)
4. Chlorampenicol R (0)
5. Ciprofloxacin I (20)
 6. Levofloxacin S (25)
7. Ceftazidine R (10)
8. Ceftriaxone I (20)
9. Meropenem S (23)
10. Sulbactam S (18)

Keterangan : R : Resisten

S : Sensitif

I : Intermediate

7. Program terapi
a. Macam obat ( Pemberian obat yang sedang belangsung)
ISDN : 5 mg
NAC : 200 mg ( 3 x 20 )
Furosemid : 1 ampul
Novorapid : 12 ui
Sucralfat : 1 tutup botol 3 x 1
OBH : 1 tutup botol 3 x 1
Ceftriaxon : 1 gram
Nebu combi
Lanzo prazol

b. Macam infus yang terpasang

CVP : Gelafusal 20 tpm
RL 500 ml
Terpasang syringe pump 21,6 (30) dobutamin 500/50
Syringe pump (infusing) 750 ml vascon BB: 60 1 ampul/50
B. ANALISA DATA
No Data Etiologi problem
1 DS : Pasien tidak dapat Gangguan
berbicara Pertukaran Gas
DO : Keadaan umum lemah
ttv : TD : 137/78 mmhg
N : 114x/menit
RR : 39x/menit
terdapat batuk
S : 37℃
SpO2 : 95%
I:
Mukosa bibir kering
terkelupas ,pasien
tampak gelisah
2. DS : Pasien tidak dapat Gangguan Penurunan Curah
berbicara Volume Jantung
DO : Keadaan umum lemah Sekuncup
ttv : TD : 137/78 mmhg
N : 114x/menit
RR : 39x/menit
terdapat batuk
S : 37℃
SpO2 : 95%
Sesak, irama irregular,
warna kulit pucat, akral
kulit hangat, capilar refil
>2 detik terdapat oedem
3. DS : Pasien tidak dapat Keletihan Otot Gangguan
berbicara Pernapasan Ventilasi
DO : Keadaan umum Lemah, Spontan
Pasien bedrest total , penyakit
 kardiovaskuler , kurangnya
perawatan diri, kulit pasien
teraba kering, pasien terlihat
sesak , imobilisasi fisik, pasien
terpasang ventilator
RR : 39x/menit
N : 114X/menit
S : 37℃
SpO2 : 95%

Prioritas Diagnosa Keperawatan :

1. Gangguan Pertukaran Gas Berhubungan dengan
2. Penurunan Curah Jantung Berhubungan dengan Gangguan Volume
Sekuncup
3. Gangguan Ventilasi Spontan Berhubungan dengan Keletihan Otot
Pernafasan
C. INTERVENSI
No. Tanggal NOC NIC
Dx
1. 20 Januari 2020 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 8 NIC :
Gangguan jam diharapkan 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
Pertukaran Gas NOC : Status Pernafasan : Pertukaran Gas ventilasi
Berhubungan dengan Indicator IR ER 2. Auskultasi suara nafas, catat area yang
Saturasi oksigen ventilasinya menurun atau tidak ada dan
Keseimbangan ventilasi adanya suara tambahan
dan perfusi 3. Kelola pemberian bronkodilator
Dipsnea saat istirahat 4. Kelola udara atau oksigen yang dilembabkan
Gangguan kesadaran sebagaimana mestinya
Ket: 5. Posisikan untuk meringankan sesak nafas
1. Sangat berat 6. Monitor pernafasan dan oksigenasi
2. Berat sebagaimana mestinya
3. Cukup
4. Ringan
5. Tidak ada
2. 20 Januari 2020 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 8 NIC : Pengaturan Hemodinamik
Penurunan Curah jam diharapkan Penurunan curah pada jantung 1. Monitor dan catat tekanan darah, denyut jantung,
Jantung dapat teratasi irama dan denyut nadi.
Berhubungan dengan NOC : Status Sirkulasi 2. Tinggikan kepala tempat tidur
Gangguan Volume Indicator IR ER 3. Tinggikan kaki tempat tidur
Sekuncup Tekanan Nadi 3 4 4. Monitor apakah ada edema perifer.
Tekanan darah rata -rata 3 4 5. Pasang kateter urin
Saturasi oksigen 3 4 6. Minimalkan stress lingkungan
Urin output 2 4 7. Berkolaborasi dengan dokter, sesuai indikasi
Edema perifer 2 4 8. Berikan obat vasodilator.

Wajah pucat 2 4
Ket:
1. Sangat berat
2. Berat
3. Cukup
4. Ringan
5. Tidak ada
3. 20 Januari 2020 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8 jam NIC : Manajemen ventilasi mekanik : invasif
diharapkan gangguan ventilasi dapat berkurang.
Gangguan Ventilasi NOC : Status pernafasan = ventilasi 1. Monitor kondisi yang mengindikasikan
Spontan Indikator IR ER perlunya dukungan ventilasi (misalnya
Berhubungan dengan Frekuensi pernafasan 39 24 kelelahan otot pernafasan, disfungsi neurologi)
Keletihan Otot Hasil rontgen 2 4 2. Cek secara teratur semua sambungan
Pernafasan Penggunaan otot bantu nafas 2 4 ventilator.
Pernafasan dengan bibir mengerucut 2 4 3. Lakukan suction jika terdapat suara nafas yang
Ket : abnormal atau peningkatan tekanan inspirasi.
1. sangat berat 4. Gunakan teknik aseptic pada semua prosedur
2. Berat suction.
3. Cukup 5. Monitor kemajuan pasien saat terpasang
4. Ringan ventilator.
5. Tidak ada 6. Monitor kerusakan oral , hidung dan trakea.
D. IMPLEMENTASI
No Diagnosa Tanggal Implementasi Evaluasi
keperawatan
1. 20/01/2020 S : pasien tidak dapat berbicara
08.00 wib karena terpasang ETT
O:
Gangguan
2 Pertukaran 08.30 wib S : pasien tidak dapat berbicara
Gas karena terpasang ETT
Berhubungan O:
3 dengan 09.00 wib S : pasien tidak dapat berbicara
karena terpasang ETT
O:
1 Penurunan 20/01/2020 - Memonitor dan mencatat tekanan darah, denyut jantung, S : pasien tidak dapat berbicara
Curah 10.30 wib irama dan denyut nadi. karena terpasang ETT
Jantung O : TD : 137/78 mmHg
Berhubungan N : 114 x/menit
dengan RR : 39 x/menit irama tidak
Gangguan teratur
 Volume
2 Sekuncup 10.45 - Meninggikan kepala tempat tidur S: pasien tidak dapat berbicara
karena terpasang ETT
O: pasien terlihat dengan posisi
dorsal supine
3 10.50 - meninggikan kaki tempat tidur S: pasien tidak dapat berbicara
karena terpasang ETT
O: pasien terlihat sedang dengan
posisi dorsal supine dan pasien
terlihat lebih tenang.
4 11.00 - Memasangkan kateter untuk mengeluarkan urin pasien S: pasien tidak dapat berbicara
karena terpasang ETT
O: pasien terlihat terpasang kateter
urine dengan urin 200 cc
1 Gangguan 20/01/2020 - Memonitor kondisi yang mengindikasikan perlunya S : pasien tidak dapat berbicara
Ventilasi 12.00 dukungan ventilasi (misalnya kelelahan otot pernafasan, karena terpasang ETT
Spontan disfungsi neurologi) O : pasien terlihat kelelahan pasa
Berhubungan otot pernafasannya serta pasien
dengan
 Keletihan mengalami gangguan neurologi
Otot pada tubuh dan sedikit sesak nafas.
2 Pernafasan 12.30 - Mengecek secara teratur semua sambungan ventilator. S : pasien tidak dapat berbicara
karena terpasang ETT
O : sambungan ventilator pasien
terpasang dengan tepat sesuai
intruksi

3 13.10 - Memonitor kemajuan dari pasien saat sedang terpasang S: pasien tidak dapat berbicara
ventilator karena terpasang ETT
O : pasien sempat mengalami
kemajuan kondisi pada pukul
08.00 sampai pukul 10.00
dengan diberikan spontan.,
kemudian dicoba dengan T-
piece tetapi keadaan nadi yang
semakin buruk dan kembali
kemode awal.
 Hari Selasa, 21 Januari 2020
1 Gangguan 21/01/2020 S : pasien tidak dapat berbicara
Pertukaran 08.00 wib karena terpasang ETT
Gas O:
Berhubungan
dengan
2 08.30 wib S : pasien tidak dapat berbicara
karena terpasang ETT
O:
3 09.00 wib S : pasien tidak dapat berbicara
karena terpasang ETT
O:
1 Penurunan 21/01/2020 Meonitor adanya edema perifer pada pasien S : pasien tidak dapat berbicara
Curah 10.30 wib karena terpasang ETT
Jantung O : pasien terlihat adanya edema
Berhubungan pada perifernya pada
dengan ekstremitas atas kanan dan kiri
Gangguan serta terdapat bula.
 Volume
Sekuncup
2 10.45 Meminimalkan adanya stress pada lingkungan pasien S : pasien tidak dapat berbicara
karena terpasang ETT
O : lingkungan pasien terlihat tetap
kondusif agar pasien tidak
mengalami perburukan
keadaan.

3 10.50 Berkolaborasi dengan dokter, sesuai indikasi S : pasien tidak dapat berbicara
karena terpasang ETT
O : berkolaborasi dengan dokter
untuk melakukan rontgen ulang
pasien.
4 11.00 memberikan obat vasodilator pada pasien S : pasien tidak dapat berbicara
karena terpasang ETT
O : pemberian obat ISDN
( isosorbide Dinitrate) tablet
 digerus dan kemudian
dimasukkan melalui sonde.
1 Gangguan 21/01/2020 Melakukan suction jika terdapat suara nafas yang S : pasien tidak dapat berbicara
Ventilasi 12.00 abnormal atau peningkatan tekanan inspirasi. karena terpasang ETT
Spontan O : pasien dilakukan suction dan
Berhubungan pengecekkan sputum (kultur
dengan sputum apakah ada bakteri atau
Keletihan indikasi lainnya.
Otot
Pernafasan

2 13.30
3 14.00
Gunakan teknik aseptic pada semua prosedur suction.
Memonitor adanya kerusakan oral, hidung maupun trakea
S : pasien tidak dapat berbicara
karena terpasang ETT
O : prosedur suction sudah dengan
teknik aseptic yang benar
S : pasien tidak dapat berbicara
karena terpasang ETT
 O : pasien mengalami kerusakan
mukosa bibir yang parah karena
kering dan terkelupas.

E. EVALUASI
TGL& JAM DIAGNOSA. EVALUASI (SOAP) PARAF
KEPERAWATAN
20/01/2020 Gangguan S: pasien tidak dapat berbicara karena terpasang ETT Wahyu dan Mirna
13.00 Pertukaran Gas O: pasien masih terlihat sesak nafasnya , iramany juga masih tidak
Berhubungan teratur dan masih terdapat bunyi wheezing dan terdapat
dengan penggunaan otot bantu nafas dengan RR : 30

A: masalah Gangguan Pertukaran gas belum teratasi

Indicator IR ER
 P: Lanjutkan intervensi
20/01/2020 Penurunan Curah S: pasien tidak dapat berbicara karena terpasang ETT Anisa dan Novia
13.30 Jantung
Berhubungan O: pukul 13.00 TD : 90/60 mmHg
dengan Gangguan N : 110x/menit
Volume Sekuncup RR : 30 x/menit dengan irama masih sedikit tidak
teratur
Urin masih 200 cc
Pasien masih dengan posisi dorsal supine
Indicator IR ER
Tekanan Nadi 3 4
Tekanan darah rata -rata 3 4
Saturasi oksigen 3 4
Urin output 2 4
Edema perifer 2 4
Wajah pucat 2 4

P: lanjutkan intervensi dengan memonitor kondisi pasien

20/01/2020 Gangguan S: pasien tidak dapat berbicara karena terpasang ETT Wahyu dan Anisa
14.00 Ventilasi Spontan
Berhubungan O: pasien terlihat terpasang ventilator serta pasien mengalami
dengan Keletihan kemunduran atau penurunan keadaan setelah tadi pukul 11.00
Otot Pernafasan dilakukan weaning sudah T.Piece tetaoi respon pasien malah
memburuk jadi weaning gagal dan kembali kemode pressure
awal yaitu PSIMV

A: masalah gangguan ventilasi spontan belum teratasi

Indikator IR ER
Frekuensi pernafasan 30 24
Hasil rontgen 2 4
Penggunaan otot bantu nafas 2 4
Pernafasan dengan bibir mengerucut 2 4

P: melanjutkan mode dari awal hingga kondisi membaik hingga

bisa di weaning sampai pasien pulih dan dikombinasikan
dengan memonitor keadaan pasien
 Hari Selasa, 21 Januari 2020
21/01/2020 Gangguan S: pasien tidak dapat berbicara karena terpasang ETT Wahyu dan Mirna
13.00 Pertukaran Gas O:
Berhubungan A: masalah Gangguan Pertukaran gas belum teratasi
dengan Indicator IR ER

P: Lanjutkan intervensi
21/01/2020 Penurunan Curah S: pasien tidak dapat berbicara karena terpasang ETT Anisa dan Novia
13.30 Jantung
Berhubungan O: pasien terdapat PEA (Pulseles Electrical Activity) adanya listrik
dengan Gangguan jantung tanpa adanya mekanik atau denyutan nadi seta terdapat
Volume Sekuncup edema perifer yang semakin jelas , lingkungan pasien yang
semakin tegang karena kondisi pasien yang sedang mengalami
 perburukan , Rontgen pasien dicancel karena kondisi pasien yang
buruk.

Indicator IR ER
Tekanan Nadi 1 4
Tekanan darah rata –rata 1 4
Saturasi oksigen 2 4
Urin output 1 4
Edema perifer 1 4
Wajah pucat 1 4

P: lanjutkan intervensi tindakan Resusitasi jantung paru dengan

kolaborasi tindakan pemberian obat adrenalin untuk memacu
kerja jantung
21/01/2020 Gangguan S: pasien tidak dapat berbicara karena terpasang ETT Novia dan Mirna
14.00 Ventilasi Spontan
Berhubungan O: pasien mengalami kerusakan mukosa yang parah ,pada pukul
dengan Keletihan 14.30 pasien mengalami kedaan yang drop hingga pasien tidak
Otot Pernafasan
 dapat tertolong ,sudah melakukan RJP sebanyak 35 siklus
dengan 7 penolong diruangan.

A: masalah gangguan ventilasi spontan tidak dapat teratasi

Indikator IR ER
Frekuensi pernafasan 14 24
Hasil rontgen 2 4
Penggunaan otot bantu nafas 1 4
Pernafasan dengan bibir 1 4
mengerucut

P: hentikan seluruh tindakan apapun hentikan intervensi lepas

ventilator dan seluruh alat yang melekat pada pasien lakukan
perawatan jenazah