Lampiran 1

INFORMED CONSENT

Saya bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Menyatakan bersedia untuk berpartisipasi sebagai subjek penelitian yang telah
dilaksanakan oleh mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Sekolah Tinggi
Ilmu Kesehatan Al-Irsyad Al-Islamiyah Cilacap yang bernama Kristin Indaryani
dengan judul “Pengaruh Kombinasi Pemberian Aromaterapi Lavender Dan Nafas
Dalam Terhadap Kenyamanan Pada Pasien CHF (Congestive Heart Failure) Di
RS Islam Fatimah Cilacap Tahun 2020”.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Cilacap, Mei 2020

Responden
( )
Lampiran 2

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Dengan Hormat,

Peneliti yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ani Meisah Putri

NIM : 108 116 016

Judul Penelitian : “Pengaruh Kombinasi Pemberian Aromaterapi Lavender

dan Nafas Dalam Terhadap Kenyamanan Pasien CHF (
Congestive Heart Failure)”

Bermaksud akan melakukan kegiatan penelitian sebagai rangkaian studi

saya pada Progam Studi Ilmu Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Al
Irsyad Al Islamiyyah Cilacap. Tujuan dari penelitian ini adalah mengetahui
Pengaruh Kombinasi Pemberian Aromaterapi Lavender dan Nafas Dalam
Terhadap Kenyamanan Pasien CHF ( Congestive Heart Failure)

Peneliti memohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menjadi partisipan dalam

penelitian ini dengan melakukan kegiatan dengan jujur dan serius. Lembar
observasi ini semata-mata hanya untuk kepentingan ilmu pengetahuan saja tanpa
maksud lain dan akan dijaga kerahasiaanya oleh peneliti. Atas bantuan dan peran
Bapak/Ibu, peneliti ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Peneliti

Ani Meisah Putri

Lampiran 3

INSTRUMEN KENYAMANAN MENGGUNAKAN ALAT UKUR

SHORTENED GENERAL COMFORT QUESTIONNAIRE (SGCQ)
PRE PEMBERIAN AROMATERAPI LAVENDER DAN NAFAS DALAM

NO Pernyataan Sangat Sangat Ketera

tidak setuju ngan
setuju
1. Ada orang-orang yang 1 2 3 4 5 6
bisa saya andalkan
ketika saya
membutuhkan bantuan
2. Saya tidak mau 1 2 3 4 5 6
melakukan latihan
gerak
3. Kondisi saya membuat 1 2 3 4 5 6
saya terpuruk
4. Saya merasa percaya 1 2 3 4 5 6
diri dengan kondisi
saya saat ini
5. Saat ini saya merasa 1 2 3 4 5 6
hidup saya berarti
6. Saya bahagia karena 1 2 3 4 5 6
mengetahui bahwa
saya dicintai
7. Pada saat menjalani 1 2 3 4 5 6
Hemodialisis suara
dilingkungan sekitar
mengganggu saya
beristirahat
8. Tidak ada orang yang 1 2 3 4 5 6
mengerti saya
9. Nyeri yang saya alami 1 2 3 4 5 6
tidak tertahankan
10. Saya sedih ketika saya 1 2 3 4 5 6
 sendirian
11. Saya tidak suka berada 1 2 3 4 5 6
disini
12. Saya sulit buang air 1 2 3 4 5 6
besar (BAB) saat ini
13. Saya merasa tidak 1 2 3 4 5 6
sehat sekarang
14. Ruangan ini membuat 1 2 3 4 5 6
saya merasa takut
15. Saya takut dengan apa 1 2 3 4 5 6
yang akan terjadi
nantinya
16. Saya merasa sangat 1 2 3 4 5 6
lelah
17. Saya merasa bahagia 1 2 3 4 5 6
18. Kursi (tempat tidur) ini 1 2 3 4 5 6
membuat saya sakit
19. Pemandangan 1 2 3 4 5 6
dilingkungan ini
menenangkan
20. Barang-barang pribadi 1 2 3 4 5 6
saya tidak di sini
21. Saya merasa terasing 1 2 3 4 5 6
disini
22. Teman-teman 1 2 3 4 5 6
mengingat saya
dengan mengirim kartu
ucapan dan menelpon
23. Saya butuh diberi 1 2 3 4 5 6
informasi yang lebih
baik terkait dengan
kesehatan saya
24. Saya tidak punya 1 2 3 4 5 6
banyak pilihan
25. Ruangan ini baunya 1 2 3 4 5 6
 tidak sedap
26. Saya merasa tenang 1 2 3 4 5 6
27. Saya merasa depresi 1 2 3 4 5 6
28. Saya telah menemukan 1 2 3 4 5 6
arti kehidupan bagi
saya
Lampiran 4

INSTRUMEN KENYAMANAN MENGGUNAKAN ALAT UKUR

SHORTENED GENERAL COMFORT QUESTIONNAIRE (SGCQ)
POST PEMBERIAN AROMATERAPI LAVENDER DAN NAFAS DALAM

NO Pernyataan Sangat Sangat Ketera

tidak setuju ngan
setuju
1. Ada orang-orang yang 1 2 3 4 5 6
bisa saya andalkan
ketika saya
membutuhkan bantuan
2. Saya tidak mau 1 2 3 4 5 6
melakukan latihan
gerak
3. Kondisi saya membuat 1 2 3 4 5 6
saya terpuruk
4. Saya merasa percaya 1 2 3 4 5 6
diri dengan kondisi
saya saat ini
5. Saat ini saya merasa 1 2 3 4 5 6
hidup saya berarti
6. Saya bahagia karena 1 2 3 4 5 6
mengetahui bahwa
saya dicintai
7. Pada saat menjalani 1 2 3 4 5 6
Hemodialisis suara
dilingkungan sekitar
mengganggu saya
beristirahat
8. Tidak ada orang yang 1 2 3 4 5 6
mengerti saya
9. Nyeri yang saya alami 1 2 3 4 5 6
tidak tertahankan
10. Saya sedih ketika saya 1 2 3 4 5 6
 sendirian
11. Saya tidak suka berada 1 2 3 4 5 6
disini
12. Saya sulit buang air 1 2 3 4 5 6
besar (BAB) saat ini
13. Saya merasa tidak 1 2 3 4 5 6
sehat sekarang
14. Ruangan ini membuat 1 2 3 4 5 6
saya merasa takut
15. Saya takut dengan apa 1 2 3 4 5 6
yang akan terjadi
nantinya
16. Saya merasa sangat 1 2 3 4 5 6
lelah
17. Saya merasa bahagia 1 2 3 4 5 6
18. Kursi (tempat tidur) ini 1 2 3 4 5 6
membuat saya sakit
19. Pemandangan 1 2 3 4 5 6
dilingkungan ini
menenangkan
20. Barang-barang pribadi 1 2 3 4 5 6
saya tidak di sini
21. Saya merasa terasing 1 2 3 4 5 6
disini
22. Teman-teman 1 2 3 4 5 6
mengingat saya
dengan mengirim kartu
ucapan dan menelpon
23. Saya butuh diberi 1 2 3 4 5 6
informasi yang lebih
baik terkait dengan
kesehatan saya
24. Saya tidak punya 1 2 3 4 5 6
banyak pilihan
25. Ruangan ini baunya 1 2 3 4 5 6
 tidak sedap
26. Saya merasa tenang 1 2 3 4 5 6
27. Saya merasa depresi 1 2 3 4 5 6
28. Saya telah menemukan 1 2 3 4 5 6
arti kehidupan bagi
saya
Lampiran 5

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

TES ALERGI PEMBERIAN AROMATERAPI

No Uraian Keterangan

1. Pengertian: Tes alergi adalah suatu tindakan untuk mengetahui

reaksi alergi pada pasien terhadap rangsangan aroma Fragrance
Oil Lavender.

Manfaat: Mengetahui reaksi terhadap Fragrance Oil Lavender.

2. Prosedur Kerja

Mempersiapkan alat dan bahan ( minyak lavender 100 %)

Oleskan Fragrance Oil Lavender. ke punggung lengan bawah
tangan kanan pasien, dan dekatkan juga Fragrance Oil Lavender
dilubang hidung pasien, kemudian instruksikan pasien untuk
menghirup dengan dalam tangan yang sudah dioles Fragrance
Oil Lavender selama 3 x.

a. Cek tanda-tanda alergi setelah 10-60 menit kemudian.

( mual, panas, nyeri, pusing, TTV meningkat, fatigue )

3. Kesimpulan: tidak ada alergi jika tidak ada reaksi alergi,

mual,panas,nyeri,pusing,TTV meningkat,fatigue
Lampiran 6

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

TES PENGHIDU PEMBERIAN AROMATERAPI
No Uraian Keterangan

1. Pengertian: Tes penghidu adalah suatu tindakan untuk

mengetahui kemampuan indra penciuman pada pasien terhadap
rangsangan aroma Fragrance Oil Lavender.

Manfaat: Mengetahui kemampuan mencium terhadap

Fragrance Oil Lavender.

2. Prosedur Kerja

a. Mempersiapkan alat dan bahan ( minyak lavender 100 %)

b. Oleskan Fragrance Oil Lavender ke punggung lengan bawah
tangan kanan pasien, dan dekatkan juga Fragrance Oil
Lavender dilubang hidung pasien, kemudian instruksikan
pasien untuk menghirup dengan dalam tangan yang sudah
dioles Fragrance Oil Lavender selama 3 x.
c. Menanyakan kepada pasien, apakah dapat merasakan bau
aromaterapi Fragrance Oil Lavender.

3. Kesimpulan: tidak ada tuna menghidu jika dapat merasakan

aroma wangi dari Fragrance Oil Lavender.
Lampiran 7

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PEMBERIAN AROMATERAPI LAVENDER ESSENTIAL OIL

No Uraian Keterangan
.

1. Pengertian: Penggunaan aromaterapi yang menggunakan

Fragrance Oil Lavender yang digunakan secara inhalasi atau
menghirup aromaterapi tersebut untuk tujuan tertentu.
Manfaat: Manfaat yang ditimbulkan dari aromaterapi
menggunakan Fragrance Oil Lavender adalah efek segar,
relaksasi dan ketenangan sehingga akan meningkatkan
kenyamanan pada pasien CHF.

Alat dan Bahan

a. Aromaterapi Fragrance Oil Lavender dengan konsentrasi
100%
b. Masker
c. Tisu

2. Prosedur Kerja
a. Ciptakan lingkungan yang nyaman disekitar pasien
b. Komunikasikan pada pasien bahwa pemberian aromaterapi
Fragrance Oil Lavender akan segera dimulai
c. Teteskan aromaterapi Fragrance Oil Lavender ke masker 3
tetes
d. Memakaikan masker kepada pasien
e. Pasien diminta untuk memejamkan mata saat menghirup
aroma Fragrance Oil Lavender
f. Menganjurkan pasien untuk menghirup masker aromaterapi
lavender secara dalam dan teratur sesuai irama nafas
sebanyak 15 kali berdurasi 10 menit.
g. Kemudian disuruh membuka mata dan bernafas seperti
biasa selama 5 menit
h. Pengawasan terus dilakukan peneliti selama penggunaan
aromaterapi lavender Fragrance Oil Lavender.
3. Terminasi
Amati dan catat respon pasien setelah tindakan aromaterapi
Fragrance Oil Lavender.
Lampiran 8

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

TEKNIK RELAKSASI NAFAS DALAM

No Uraian Keterangan
.

1. Pengertian: pemberian relaksasi nafas dalam dengan melakukan

napas dalam, napas lambat (menahan inspirasi secara maksimal)
dan menghembuskan napas secara perlahan.
Manfaat: manfaat dari relaksasi nafas dalam adalah
meningkatkan ventilasi alveoli, menghilangkan nyeri,
mengurangi sesak, ketenteraman hati, dan memberikan
ketenangan, sehingga akan menurunkan dispnea pada pasien
CHF.

2. Prosedur Kerja
a. Ciptakan lingkungan yang tenang
b. Usahakan tetap rileks dan tenang
c. Menarik nafas dalam dari hidung dan mengisi paru-paru
dengan udara melalui hitungan 1,2,3
d. Perlahan-lahan udara dihembuskan melalui mulut sambil
merasakan ekstrimitas atas dan bawah rileks
e. Anjurkan bernafas dengan irama normal 3 kali
f. Menarik nafas lagi melalui hidung dan menghembuskan
melalui mulut
g. Anjurkan untuk mengulangi prosedur hingga nyeri terasa
berkurang
h. Ulangi sampai 15 kali, dengan selingi istirahat singkat setiap
5 kali.

3. Terminasi
Amati dan catat respon pasien setelah tindakan relaksasi nafas
dalam
Lampiran 9

SURAT PERNYATAAN

LAYAK UJI PROPOSAL SKRIPSI

Nama Mahasiswa : Ani Meisah Putri

NIM : 108116016

Judul Proposal Skripsi : Pengaruh Pemberian Aromaterapi Lavender

dan Nafas Dalam Untuk Kenyamanan pasien
Congestive Heart Failure (CHF).

No. Telp. : 087802991699

Nama Penguji 1 : Sarwa, AMK., SPd., M.Kes

Dinyatakan telah layak untuk diujikan dihadapan Dewan Penguji

Ujian Proposal Skripsi STIKES Al-Irsyad Al-Islamiyyah Cilacap
Tahun Akademik 2019/2020.

Cilacap, 24 April
2020

Pembimbing I Pembimbing II

Kasron, M.Kep Agus Prasetyo, M.Kep