LEMBAR EVALUASI PERSYARATAN PERMOHONAN

PERPANJANGAN IZIN USAHA PERTAMBANGAN (IUP) OPERASI PRODUKSI

1. NAMA PEMOHON : TELP/HP :
2. ATAS NAMA :
3. ALAMAT :
4. LOKASI PENAMBANGAN
- DESA :
- KECAMATAN :
- KABUPATEN :
5. LUAS LAHAN :
6. KOMODITAS TAMBANG :
7. TANGGAL BERKAS MASUK :
8. HASIL EVALUASI : syarat lengkap / kurang syarat

BERKAS
NO PERSYARATAN URAIAN/BERKAS TIDAK KETERANGAN
ADA
ADA
1 pakta integritas
I. ADMINISTRATIF 2 Surat Permohonan
3 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk *1)
4 Profil Badan Usaha/Koperasi *2) *3) *4)
5 Fotokopi Akte Pendirian Badan Usaha/Koperasi yang
bergerak di bidang usaha pertambangan dan disahkan
oleh Pejabat yang berwenang *2) *3) *4)
6 Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak
7 Susunan direksi/pengurus dan daftar pemegang saham
*2) *3) *4)

8 Surat Keterangan Domisili

9 Surat Kuasa bermeterai cukup (apabila dikuasakan)
II. TEKNIS 1. Mengisi daftar isian permen ESDM 24/2012

*1) untuk permohonan atas nama perorangan

*2) untuk permohonan atas nama perusahaan
*3) untuk permohonan atas nama firma dan komanditer
*4) untuk permohonan atas nama koperasi
*5) untuk permohonan pertambangan mineral logam dan batubara
*6) untuk permohonan pertambangan mineral bukan logam dan batuan
Ctt: Semua Dokumen persyaratan wajib diverifikasi dan dievaluasi Dinas Teknis terkait
Semarang,
Evaluator, Mengetahui,

(…………………………….…………) (…………………………….…………)