RAPOR

PAKET B SETARA SMP

LOGO SATUAN PENDIDIKAN

NAMA PESERTA DIDIK

NISN

PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT PINTAR BERSAMA

Jalan Bahagia Gembira 29 Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1 Nama Lengkap Peserta Didik :

2 NIS dan NISN :
3 Tempat, Tanggal Lahir :
4 Jenis Kelamin :
5 Agama :
6 Status dalam Keluarga :
7 Anak ke :
8 Alamat Peserta Didik :

9 Nomor Telepon Rumah :

10 Satuan Pendidikan Asal :
11 Diterima di PKBM/SKB ini
a. Tingkatan/Kelas :
b. Pada tanggal :
12 Orang Tua
a. Nama Ayah :
b. Nama Ibu :
c. Alamat :

d. Nomor Telepon/HP :
13 Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah :
b. Ibu :
14 Wali Peserta Didik
a. Nama :
b. Nomor Telepon/HP :
c. Alamat :

d. Pekerjaan :

………………, ……………………………. 20
Ketua PKBM/Kepala SKB,

Pas Foto 3 X 4 cm

…………………………………………………
 RAPOR
PAKET B SETARA SMP

Nama Satuan Pendidikan :

NPSN :

Alamat Satuan Pendidikan :

: Telp.

Desa/Kelurahan :

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Provinsi :

Website :

Email :
:
:
:
:
:
:
Nama Satuan Pendidikan : Paket B Setara SMP
Alamat : Tingkatan/Setara Kelas : 3/VII
Nama Peserta Didik : Paket Kompetensi : 3.1
Nomor Induk/NISN : Tahun Pelajaran :

CAPAIAN HASIL BELAJAR

A. Sikap
1. Sikap Spiritual

Predikat Deskripsi

2. Sikap Sosial

Predikat Deskripsi
Nama Satuan Pendidikan : Paket B Setara SMP
Alamat : Tingkatan/Setara Kelas : 3/VII
Nama Peserta Didik : Paket Kompetensi : 3.1
Nomor Induk/NISN : Tahun Pelajaran :

B. Pengetahuan

Nilai Predikat
No Mata Pelajaran SKK KKM
Modul 1 Modul 2 Modul 3 Modul 1 Modul 2 Modul 3

Kelompok Umum
1 Pendidikan Agama dan Budi Pekerti

2 Pendidikan Pancasila dan

Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia

4 Bahasa Inggris

5 Matematika

6 Ilmu Pengetahuan Alam

7 Ilmu Pengetahuan Sosial

Kelompok Khusus

8 Pemberdayaan

a. ……………………………………………….

b. ……………………………………………….

9 Keterampilan

a. Keterampilan Wajib

b. Keterampilan Pilihan

………………………………………………

C. Keterampilan

Nilai Predikat
No Mata Pelajaran SKK KKM
Modul 1 Modul 2 Modul 3 Modul 1 Modul 2 Modul 3

Kelompok Umum
1 Pendidikan Agama dan Budi Pekerti

2 Pendidikan Pancasila dan

Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia

4 Bahasa Inggris

5 Matematika

6 Ilmu Pengetahuan Alam

7 Ilmu Pengetahuan Sosial

Kelompok Khusus

8 Pemberdayaan

a. ……………………………………………….

b. ……………………………………………….

9 Keterampilan

a. Keterampilan Wajib

b. Keterampilan Pilihan

………………………………………………
Nama Satuan Pendidikan : Paket B Setara SMP
Alamat : Tingkatan/Setara Kelas : 3/VII
Nama Peserta Didik : Paket Kompetensi : 3.1
Nomor Induk/NISN : Tahun Pelajaran :

D. Ekstra Kurikuler
No Kegiatan Ekstrakurikuler Predikat Deskripsi
1
2
3

E. Kegiatan
No Jenis Kegiatan Prestasi
1

G. Catatan Penanggungjawab Rombel

H. Tanggapan Orang Tua/Wali

………………….., ………………………..
Mengetahui Orang Tua/Wali Penanggungjawab Rombel,

………………………………………….. …………………………………………..
Mengetahui:
Ketua PKBM/Kepala SKB,

………………………………………………………
Nama Satuan Pendidikan : Paket B Setara SMP
Alamat : Tingkatan/Setara Kelas : 3/VII
Nama Peserta Didik : Paket Kompetensi : 3.2
Nomor Induk/NISN : Tahun Pelajaran :

CAPAIAN HASIL BELAJAR

A. Sikap
1. Sikap Spiritual

Predikat Deskripsi

2. Sikap Sosial

Predikat Deskripsi
Nama Satuan Pendidikan : Paket B Setara SMP
Alamat : Tingkatan/Setara Kelas : 3/VII
Nama Peserta Didik : Paket Kompetensi : 3.2
Nomor Induk/NISN : Tahun Pelajaran :

B. Pengetahuan

Nilai Predikat
No Mata Pelajaran SKK KKM
Modul 4 Modul 5 Modul 6 Modul 4 Modul 5 Modul 6

Kelompok Umum
1 Pendidikan Agama dan Budi Pekerti

2 Pendidikan Pancasila dan

Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia

4 Bahasa Inggris

5 Matematika

6 Ilmu Pengetahuan Alam

7 Ilmu Pengetahuan Sosial

Kelompok Khusus

8 Pemberdayaan

a. ……………………………………………….

b. ……………………………………………….

9 Keterampilan

a. Keterampilan Wajib

b. Keterampilan Pilihan

………………………………………………

C. Keterampilan

Nilai Predikat
No Mata Pelajaran SKK KKM
Modul 4 Modul 5 Modul 6 Modul 4 Modul 5 Modul 6

Kelompok Umum
1 Pendidikan Agama dan Budi Pekerti

2 Pendidikan Pancasila dan

Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia

4 Bahasa Inggris

5 Matematika

6 Ilmu Pengetahuan Alam

7 Ilmu Pengetahuan Sosial

Kelompok Khusus

8 Pemberdayaan

a. ……………………………………………….

b. ……………………………………………….

9 Keterampilan

a. Keterampilan Wajib

b. Keterampilan Pilihan

………………………………………………
Nama Satuan Pendidikan : Paket B Setara SMP
Alamat : Tingkatan/Setara Kelas : 3/VII
Nama Peserta Didik : Paket Kompetensi : 3.2
Nomor Induk/NISN : Tahun Pelajaran :

D. Ekstra Kurikuler
No Kegiatan Ekstrakurikuler Predikat Deskripsi
1
2
3

E. Kegiatan
No Jenis Kegiatan Prestasi
1

G. Catatan Penanggungjawab Rombel

H. Tanggapan Orang Tua/Wali

………………….., ………………………..
Mengetahui Orang Tua/Wali Penanggungjawab Rombel,

………………………………………….. …………………………………………..
Mengetahui:
Ketua PKBM/Kepala SKB,

………………………………………………………
Nama Satuan Pendidikan : Paket B Setara SMP
Alamat : Tingkatan/Setara Kelas : 3/VIII
Nama Peserta Didik : Paket Kompetensi : 3.3
Nomor Induk/NISN : Tahun Pelajaran :

CAPAIAN HASIL BELAJAR

A. Sikap
1. Sikap Spiritual

Predikat Deskripsi

2. Sikap Sosial

Predikat Deskripsi
Nama Satuan Pendidikan : Paket B Setara SMP
Alamat : Tingkatan/Setara Kelas : 3/VIII
Nama Peserta Didik : Paket Kompetensi : 3.3
Nomor Induk/NISN : Tahun Pelajaran :

B. Pengetahuan
No Mata Pelajaran
SKK KKM Nilai Predikat
Kelompok Umum
1 Pendidikan Agama dan Budi Pekerti Modul 6 Modul 7 Modul 8 Modul 6 Modul 7 Modul 8

2 Pendidikan Pancasila dan Modul 7 Modul 8 Modul 9 Modul 7 Modul 8 Modul 9

Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia Modul 6 Modul 7 Modul 8 Modul 6 Modul 7 Modul 8

4 Bahasa Inggris Modul 6 Modul 7 Modul 8 Modul 6 Modul 7 Modul 8

5 Matematika Modul 6 Modul 7 Modul 8 Modul 6 Modul 7 Modul 8

6 Ilmu Pengetahuan Alam Modul 6 Modul 7 Modul 8 Modul 6 Modul 7 Modul 8

7 Ilmu Pengetahuan Sosial Modul 6 Modul 7 Modul 8 Modul 6 Modul 7 Modul 8

Kelompok Khusus

8 Pemberdayaan

a. ……………………………………………….

b. ……………………………………………….

9 Keterampilan

a. Keterampilan Wajib

b. Keterampilan Pilihan

………………………………………………

C. Keterampilan
No Mata Pelajaran
SKK KKM Nilai Predikat
Kelompok Umum
1 Pendidikan Agama dan Budi Pekerti Modul 6 Modul 7 Modul 8 Modul 6 Modul 7 Modul 8

2 Pendidikan Pancasila dan Modul 7 Modul 8 Modul 9 Modul 7 Modul 8 Modul 9

Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia Modul 6 Modul 7 Modul 8 Modul 6 Modul 7 Modul 8

4 Bahasa Inggris Modul 6 Modul 7 Modul 8 Modul 6 Modul 7 Modul 8

5 Matematika Modul 6 Modul 7 Modul 8 Modul 6 Modul 7 Modul 8

6 Ilmu Pengetahuan Alam Modul 6 Modul 7 Modul 8 Modul 6 Modul 7 Modul 8

7 Ilmu Pengetahuan Sosial Modul 6 Modul 7 Modul 8 Modul 6 Modul 7 Modul 8

Kelompok Khusus

8 Pemberdayaan

a. ……………………………………………….

b. ……………………………………………….

9 Keterampilan

a. Keterampilan Wajib

b. Keterampilan Pilihan

………………………………………………
Nama Satuan Pendidikan : Paket B Setara SMP
Alamat : Tingkatan/Setara Kelas : 3/VIII
Nama Peserta Didik : Paket Kompetensi : 3.3
Nomor Induk/NISN : Tahun Pelajaran :

D. Ekstra Kurikuler
No Kegiatan Ekstrakurikuler Predikat Deskripsi
1
2
3

E. Kegiatan
No Jenis Kegiatan Prestasi
1

G. Catatan Penanggungjawab Rombel

H. Tanggapan Orang Tua/Wali

………………….., ………………………..
Mengetahui Orang Tua/Wali Penanggungjawab Rombel,

………………………………………….. …………………………………………..
Mengetahui:
Ketua PKBM/Kepala SKB,

………………………………………………………
Nama Satuan Pendidikan : Paket B Setara SMP
Alamat : Tingkatan/Setara Kelas : 3/VIII
Nama Peserta Didik : Paket Kompetensi : 3.4
Nomor Induk/NISN : Tahun Pelajaran :

CAPAIAN HASIL BELAJAR

A. Sikap
1. Sikap Spiritual

Predikat Deskripsi

2. Sikap Sosial

Predikat Deskripsi
Nama Satuan Pendidikan : Paket B Setara SMP
Alamat : Tingkatan/Setara Kelas : 3/VIII
Nama Peserta Didik : Paket Kompetensi : 3.4
Nomor Induk/NISN : Tahun Pelajaran :

B. Pengetahuan
No Mata Pelajaran
SKK KKM Nilai Predikat
Kelompok Umum
1 Pendidikan Agama dan Budi Pekerti Modul 9 Modul 10 Modul 9 Modul 10

2 Pendidikan Pancasila dan Modul 11 Modul 12 Modul 13 Modul 11 Modul 12 Modul 13

Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia Modul 9 Modul 10 Modul 9 Modul 10

4 Bahasa Inggris Modul 9 Modul 10 Modul 9 Modul 10

5 Matematika Modul 9 Modul 10 Modul 9 Modul 10

6 Ilmu Pengetahuan Alam Modul 9 Modul 10 Modul 9 Modul 10

7 Ilmu Pengetahuan Sosial Modul 9 Modul 10 Modul 9 Modul 10

Kelompok Khusus

8 Pemberdayaan

a. ……………………………………………….

b. ……………………………………………….

9 Keterampilan

a. Keterampilan Wajib

b. Keterampilan Pilihan

………………………………………………

C. Keterampilan
No Mata Pelajaran
SKK KKM Nilai Predikat
Kelompok Umum
1 Pendidikan Agama dan Budi Pekerti Modul 9 Modul 10 Modul 9 Modul 10

2 Pendidikan Pancasila dan Modul 11 Modul 12 Modul 13 Modul 11 Modul 12 Modul 13

Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia Modul 9 Modul 10 Modul 9 Modul 10

4 Bahasa Inggris Modul 9 Modul 10 Modul 9 Modul 10

5 Matematika Modul 9 Modul 10 Modul 9 Modul 10

6 Ilmu Pengetahuan Alam Modul 9 Modul 10 Modul 9 Modul 10

7 Ilmu Pengetahuan Sosial Modul 9 Modul 10 Modul 9 Modul 10

Kelompok Khusus

8 Pemberdayaan

a. ……………………………………………….

b. ……………………………………………….

9 Keterampilan

a. Keterampilan Wajib

b. Keterampilan Pilihan

………………………………………………
Nama Satuan Pendidikan : Paket B Setara SMP
Alamat : Tingkatan/Setara Kelas : 3/VIII
Nama Peserta Didik : Paket Kompetensi : 3.4
Nomor Induk/NISN : Tahun Pelajaran :

D. Ekstra Kurikuler
No Kegiatan Ekstrakurikuler Predikat Deskripsi
1
2
3

E. Kegiatan
No Jenis Kegiatan Prestasi
1

G. Catatan Penanggungjawab Rombel

H. Tanggapan Orang Tua/Wali

………………….., ………………………..
Mengetahui Orang Tua/Wali Penanggungjawab Rombel,

………………………………………….. …………………………………………..
Mengetahui:
Ketua PKBM/Kepala SKB,

………………………………………………………
Nama Satuan Pendidikan : Paket B Setara SMP
Alamat : Tingkatan/Setara Kelas : 3/IX
Nama Peserta Didik : Paket Kompetensi : 4.1
Nomor Induk/NISN : Tahun Pelajaran :

CAPAIAN HASIL BELAJAR

A. Sikap
1. Sikap Spiritual

Predikat Deskripsi

2. Sikap Sosial

Predikat Deskripsi
Nama Satuan Pendidikan : Paket B Setara SMP
Alamat : Tingkatan/Setara Kelas : 4/IX
Nama Peserta Didik : Paket Kompetensi : 4.1
Nomor Induk/NISN : Tahun Pelajaran :

B. Pengetahuan
No Mata Pelajaran
SKK KKM Nilai Predikat
Kelompok Umum
1 Pendidikan Agama dan Budi Pekerti Modul 11 Modul 12 Modul 13 Modul 11 Modul 12 Modul 13

2 Pendidikan Pancasila dan Modul 13 Modul 14 Modul 15 Modul 13 Modul 14 Modul 15

Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia Modul 11 Modul 12 Modul 13 Modul 11 Modul 12 Modul 13

4 Bahasa Inggris Modul 11 Modul 12 Modul 13 Modul 11 Modul 12 Modul 13

5 Matematika Modul 11 Modul 12 Modul 13 Modul 11 Modul 12 Modul 13

6 Ilmu Pengetahuan Alam Modul 11 Modul 12 Modul 13 Modul 11 Modul 12 Modul 13

7 Ilmu Pengetahuan Sosial Modul 11 Modul 12 Modul 13 Modul 11 Modul 12 Modul 13

Kelompok Khusus

8 Pemberdayaan

a. ……………………………………………….

b. ……………………………………………….

9 Keterampilan

a. Keterampilan Wajib

b. Keterampilan Pilihan

………………………………………………

C. Keterampilan
No Mata Pelajaran
SKK KKM Nilai Predikat
Kelompok Umum
1 Pendidikan Agama dan Budi Pekerti Modul 11 Modul 12 Modul 13 Modul 11 Modul 12 Modul 13

2 Pendidikan Pancasila dan Modul 13 Modul 14 Modul 15 Modul 13 Modul 14 Modul 15

Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia Modul 11 Modul 12 Modul 13 Modul 11 Modul 12 Modul 13

4 Bahasa Inggris Modul 11 Modul 12 Modul 13 Modul 11 Modul 12 Modul 13

5 Matematika Modul 11 Modul 12 Modul 13 Modul 11 Modul 12 Modul 13

6 Ilmu Pengetahuan Alam Modul 11 Modul 12 Modul 13 Modul 11 Modul 12 Modul 13

7 Ilmu Pengetahuan Sosial Modul 11 Modul 12 Modul 13 Modul 11 Modul 12 Modul 13

Kelompok Khusus

8 Pemberdayaan

a. ……………………………………………….

b. ……………………………………………….

9 Keterampilan

a. Keterampilan Wajib

b. Keterampilan Pilihan
Nama Satuan Pendidikan : Paket B Setara SMP
Alamat : Tingkatan/Setara Kelas : 4/IX
Nama Peserta Didik : Paket Kompetensi : 4.1
Nomor Induk/NISN : Tahun Pelajaran :

D. Ekstra Kurikuler
No Kegiatan Ekstrakurikuler Predikat Deskripsi
1
2
3

E. Kegiatan
No Jenis Kegiatan Prestasi
1

G. Catatan Penanggungjawab Rombel

H. Tanggapan Orang Tua/Wali

………………….., ………………………..
Mengetahui Orang Tua/Wali Penanggungjawab Rombel,

………………………………………….. …………………………………………..
Mengetahui:
Ketua PKBM/Kepala SKB,

………………………………………………………
Nama Satuan Pendidikan : Paket B Setara SMP
Alamat : Tingkatan/Setara Kelas : 3/IX
Nama Peserta Didik : Paket Kompetensi : 4.2
Nomor Induk/NISN : Tahun Pelajaran :

CAPAIAN HASIL BELAJAR

A. Sikap
1. Sikap Spiritual

Predikat Deskripsi

2. Sikap Sosial

Predikat Deskripsi
Nama Satuan Pendidikan : Paket B Setara SMP
Alamat : Tingkatan/Setara Kelas : 4/IX
Nama Peserta Didik : Paket Kompetensi : 4.2
Nomor Induk/NISN : Tahun Pelajaran :

B. Pengetahuan
No Mata Pelajaran
SKK KKM Nilai Predikat
Kelompok Umum
1 Pendidikan Agama dan Budi Pekerti Modul 14 Modul 15 Modul 11 Modul 12

2 Pendidikan Pancasila dan Modul 16 Modul 17 Modul 18 Modul 16 Modul 17 Modul 18

Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia Modul 14 Modul 15 Modul 11 Modul 12

4 Bahasa Inggris Modul 14 Modul 15 Modul 11 Modul 12

5 Matematika Modul 14 Modul 15 Modul 11 Modul 12

6 Ilmu Pengetahuan Alam Modul 14 Modul 15 Modul 11 Modul 12

7 Ilmu Pengetahuan Sosial Modul 14 Modul 15 Modul 11 Modul 12

Kelompok Khusus

8 Pemberdayaan

a. ……………………………………………….

b. ……………………………………………….

9 Keterampilan

a. Keterampilan Wajib

b. Keterampilan Pilihan

………………………………………………

C. Keterampilan
No Mata Pelajaran
SKK KKM Nilai Predikat
Kelompok Umum
1 Pendidikan Agama dan Budi Pekerti Modul 14 Modul 15 Modul 11 Modul 12

2 Pendidikan Pancasila dan Modul 16 Modul 17 Modul 18 Modul 16 Modul 17 Modul 18

Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia Modul 14 Modul 15 Modul 11 Modul 12

4 Bahasa Inggris Modul 14 Modul 15 Modul 11 Modul 12

5 Matematika Modul 14 Modul 15 Modul 11 Modul 12

6 Ilmu Pengetahuan Alam Modul 14 Modul 15 Modul 11 Modul 12

7 Ilmu Pengetahuan Sosial Modul 14 Modul 15 Modul 11 Modul 12

Kelompok Khusus

8 Pemberdayaan

a. ……………………………………………….

b. ……………………………………………….

9 Keterampilan

a. Keterampilan Wajib

b. Keterampilan Pilihan

………………………………………………
Nama Satuan Pendidikan : Paket B Setara SMP
Alamat : Tingkatan/Setara Kelas : 4/IX
Nama Peserta Didik : Paket Kompetensi : 4.2
Nomor Induk/NISN : Tahun Pelajaran :

D. Ekstra Kurikuler
No Kegiatan Ekstrakurikuler Predikat Deskripsi
1
2
3

E. Kegiatan
No Jenis Kegiatan Prestasi
1

G. Catatan Penanggungjawab Rombel

H. Tanggapan Orang Tua/Wali

………………….., ………………………..
Mengetahui Orang Tua/Wali Penanggungjawab Rombel,

………………………………………….. …………………………………………..
Mengetahui:
Ketua PKBM/Kepala SKB,

………………………………………………………
 KETERANGAN PINDAH SATUAN PENDIDIKAN

Nama Peserta Didik :

NIS/NISN :

KELUAR
Tanda Tangan Kepala/Ketua
Kelas yang Sebab-sebab keluar atau atas
Tanggal Satdik, stempel dan tanda
Ditinggalkan permintaan (tertulis)
tangan orang tua/wali
…………….., ……………………..

……………………………………………..

Orang tua/wali,

……………………………………………..
…………….., ……………………..

……………………………………………..

Orang tua/wali,

……………………………………………..
…………….., ……………………..

……………………………………………..

Orang tua/wali,

……………………………………………..
 KETERANGAN PINDAH SATUAN PENDIDIKAN

Nama Peserta Didik :

NIS/NISN :

NO MASUK

1 Nama Peserta didik : ………………., ……………………….

2 Nomor Induk/NISN : Kepala SKB/Ketua PKBM
3 Nama Satdik :
4 Masuk Satdik ini :
a. Tanggal :
b. Derajat/Setara : ……………………………………………
5 Tahun Pelajaran :
1 Nama Peserta didik : ………………., ……………………….
2 Nomor Induk/NISN : Kepala SKB/Ketua PKBM
3 Nama Satdik :
4 Masuk Satdik ini :
a. Tanggal :
b. Derajat/Setara : ……………………………………………
5 Tahun Pelajaran :
1 Nama Peserta didik : ………………., ……………………….
2 Nomor Induk/NISN : Kepala SKB/Ketua PKBM
3 Nama Satdik :
4 Masuk Satdik ini :
a. Tanggal :
b. Derajat/Setara : ……………………………………………
5 Tahun Pelajaran :
1 Nama Peserta didik : ………………., ……………………….
2 Nomor Induk/NISN : Kepala SKB/Ketua PKBM
3 Nama Satdik :
4 Masuk Satdik ini :
a. Tanggal :
b. Derajat/Setara : ……………………………………………
5 Tahun Pelajaran :