SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini para ahli waris dari Almarhumah DEWI HASTUTI , Menyatakan dengan
sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhumah terakhir bertempat tinggal di JL.F.KEBON BARU
GG.BETET NO 27 RT.011/RW.010 KELURAHAN SEMPERBARAT , KECAMATAN.CILINCING ,Kota Administrasi Jakarta
Utara, Meninggal di Jakarta tanggal 23 JANUARI 2020 Berdasarkan akta Kematian No : 3172-KM-28012020-0001
Tanggal 28 JANUARI 2020 Dan Bahwasanya Almarhumah telah menikah 1 (satu) kali dengan seorang laki-laki yang
bernama MUHTAR bedasarkan Akta Perkawinan No : 174-10-VI/93 yang dikeluarkan di Kantor KUA KEC. CILINCING Dari
Perkawinan tersebut dikarunia 4 (EMPAT) orang anak , Adapun ahli waris yang hingga saat ini masih hidup yaitu :

NO NAMA NO.KTP ALAMAT

JL.F.KEBON BARU
1 MUHTAR 3172042809680003 GG.BETET NO.27
RT.011/RW.010
JL.F.KEBON BARU
2 NOVITASARI MURDEANTA 3172045011931001 GG.BETET NO.27
RT.011/RW.010
JL.F.KEBON BARU
3 BAGASKARA ANANTA MURDEANTA 3172041003980001 GG.BETET NO.27
RT.011/RW.010
JL.F.KEBON BARU
4 MUHAMMAD GALANG 3172041004060001 GG.BETET NO.27
MURDEANTA RT.011/RW.010

JL.F.KEBON BARU
5 MUHAMAD ALFIN FAUZAN 3172040102101001 GG.BETET NO.27
MURDEANTA RT.011/RW.010

Bahwa benar nama-nama tersebut diatas adalah para ahli waris yang sah dari almarhumah DEWI HASTUTI Surat
pernyataan ahli waris ini untuk mengurus administrasi BPJS Ketenagakerjaan Apabila dikemudian hari surat pernyataan
ini timbul gugatan dari pihak lain sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami dan bersedia dituntut secara Hukum
Perdata maupun hukum pidana ayat 1,2,3 dan oleh sebab itu kami bertanggung jawab serta bersedia ditindak sesuai
dengan perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta, 02 Maret 2020

Para Ahli Waris

1. MUHTAR ………………………..

2. NOVITASARI ………………………..

3. BAGASKARA ………………………..

4. M.GALANG ………………………..

5. M. ALFIN ………………………..
NOMOR : NOMOR :

TANGGAL : TANGGAL :

PENGURUS RW : PENGURUS RT :

KEL.SEMPER BARAT KEL.SEMPER BARAT

DIcatat didalam Register Kantor Camat Cilincing Nomor :

Isi Pernyataan Diluar tanggung jawab Camat Cilincing Tanggal :

Sesuai yang dimiliki saat ini nama-nama tersebut Sesuai KTP yang dimiliki saat ini almarhumah

Adalah warga kami adalah warga kami

Nomor :

Tanggal : LURAH SEMPER BARAT

CAMAT CILINCING