FORMULIR PENDAFTARAN PENDAMPING DESA

Nomor Pendaftaran : OL17343

FORM 1a

1. Nama Lengkap : SYAIFUL A. KOLOI

(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 7210013110890002
3. Tempat Lahir : BUOL
Kota/Kabupaten : BUOL
Provinsi : SULAWESI TENGAH
4. Tanggal Lahir : 31-10-1989
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki
6. Alamat Rumah : BTN. KELAPA ASRI PERMAI BLOK D1 NO.10
RT. 008 RW. 002
Kelurahan : KALUKUBULA
Kecamatan : BIROMARU
Kabupaten / Kota : SIGI
Provinsi : SULAWESI TENGAH
Kode Pos :
7. Alamat Korespondensi : KELURAHAN BUOL
RT. 022 RW. 005
Kelurahan : BUOL
Kecamatan : BIAU
Kabupaten / Kota : BUOL
Provinsi : SULAWESI TENGAH
Kode Pos :
8. Alamat Tempat Bekerja :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
9. Status Kepegawaian :
10. Tempat Bekerja :
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : -
Telpon Kantor : - (Ext.)
Nomor HP : 085241316186
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : syaifulakoloi@gmail.com
12. Universitas : UNIVERSITAS TADULAKO
Program Studi : S1 TEKNIK SIPIL
No Ijazah : 0034/41.06.S1/2014
Tanggal Ijazah : 2014-05-12

PENGALAMAN
Pengalaman Kerja di Pelayanan Masyarakat
No Institusi Level/Tingkat Masa
1 KULIAH KERJA NYATA Kecamatan -
2 FASILITATOR DESA TERTINGGAL Desa -
3 -
4 -
5 -
Pengalaman Organisasi Sosial Kemasyarakatan
No Institusi Level/Tingkat Masa
1 LBHR PROVINSI SULAWESI TENGAH 2013-07-15 - 2014-04-28
2 Desa -
3 -
4 -
5 -
Pengalaman Yang Relevan Dengan Posisi Yang Dilamar
No Institusi Level/Tingkat Masa
1 KULIAH KERJA PROFESI -
2 CV. ARSINDO KONSULTAN Provinsi 2014-08-18 - 2015-02-24
3 PT. TAMISYA UTAMA 2015-03-25 - 2015-06-24
4 -
5 -

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Sigi, 03 August 2015

Yang membuat pernyataan

(SYAIFUL A. KOLOI )

Catatan :

Formulir 1c ini harap dilampirkan pada berkas permohonan Pendamping Desa yang akan di kirim ke
SEKNAS PENDAMPING DESA
 SEKNAS PENDAMPING DESA
Jl. TMP Kalibata No.17
Jakarta Selatan 12740

BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE

Nomor Pendaftaran : OL17343

Seknas Pendamping Desa telah menerima permohonan online Pendamping Desa, atas nama :

Nama : SYAIFUL A. KOLOI

Minat Posisi : Pendamping Desa
Alamat Korespondensi : KELURAHAN BUOL RT. 022 RW. 005
Kecamatan. BIAU Kelurahan. BIAU
Sigi, Sulawesi Tengah

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Sigi, 03 August 2015

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL17343
SEKNAS PENDAMPING DESA
Jl. TMP Kalibata No.17, Jakarta Selatan 12740
Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL17343
Dikirim Ke:
SATKER PROVINSI SULAWESI TENGAH
_________________________________________________________
_________________________________
Pengirim:
Syaiful A. Koloi
KELURAHAN BUOL RT. 022 RW. 005
Kecamatan. BIAU Kelurahan. BIAU
Sigi, Sulawesi Tengah

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)