PEMERINTAH KOTA CILEGON

DINAS PERDAGANGAN DAN PERINDUSTRIAN

KOTA CILEGON

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : AZIS FAUZI
Jabatan : FUNGSIONAL UMUM
Unit Kerja : UPTD PASAR BLOK F

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara proaktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi, kolusi dan
nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemeberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap,
hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Mengahadiri pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberikan contoh kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam melaksanakan
tugas dilingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas Dinas Perdagangan dan
Perindustrian Kota Cilegon serta turut menjaga kerahasiaan sanksi atas pelanggaran peraturan
yang dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut dia atas, saya siap mengadapi konsekuensinya.

Demikian Pakta Integritas dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat diperguanakan sebagaimana
mestinya.

Menyaksikan Cilegon, 04 Januari 2021

Kepala Dinas Perdagangan
dan Perindustrian Kota Cilegon Pembuat Pernyataan,

Hj. ABADIAH,S.Pd,M.Si ( AZIS FAUZI )

Pembina Utama Muda
 NIP. 19610501 198109 2 004

PEMERINTAH KOTA CILEGON

DINAS PERDAGANGAN DAN PERINDUSTRIAN
KOTA CILEGON

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : / / Disperind

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Perdagangan Dan Perindustrian Kota
Cilegon menerangkan bahwa :
Nama : AZIS FAUZI
Tempat/Tgl. Lahir : SERANG, 10 SEPTEMBER 1988
Jabatan : FUNGSIONAL UMUM
Pendidikan terakhir : SMK
Unit Kerja : UPTD PASAR BLOK F

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas adalah benar-benar Tenaga Harian Lepas (THL)
pada Dinas Perdagangan dan Perindustrian Kota Cilegon, terhitung mulai tanggal ……03..
bulan Januari 2009 dan sampai saat ini masih aktif bekerja di Dinas Perdagangan dan
Perindustrian Kota Cilegon.

Demikian surat keterangan aktif dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat diperguanakan
sebagaimana mestinya.

Cilegon, 30 November 2020

Kepala Dinas Perdagangan

dan Perindustrian Kota Cilegon

Hj. ABADIAH,S.Pd,M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19610501 198109 2 004
 PEMERINTAH KOTA CILEGON
DINAS PERDAGANGAN DAN PERINDUSTRIAN
KOTA CILEGON

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK

THL/TKK

Yang bertanggungjawaban di bawah ini :

Nama : AZIS FAUZI
Jabatan : FUNGSIONAL UMUM
Unit Kerja : UPTD PASAR BLOK F

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya bertanggungjawab sepenuhnya terhadap data/ berkas pribadi itu benar secara
keseluruhan ;
2. Saya bertanggungjawab sepenuhnya data / berkas yang ada lampiran ini adalah benar
pegawai pada Dinas Perdagangan dan Perindustrian Kota Cilegon dan melaksanakan
tugas sesuai dengan data lampiran;
3. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan data dan lain-lainnya yang
mengakibatkan kerugian negara, kami bersedia untuk bertanggungjawab sesuai
dengan ketentuan atau hukum yang berlaku.
Demikan pernyataan kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat diperguanakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Cilegon, 04 Januari 2021

Kepala Dinas Perdagangan
dan Perindustrian Kota Cilegon Pembuat Pernyataan,

Materai
6000

Hj. ABADIAH,S.Pd,M.Si ( AZIS FAUZI )

Pembina Utama Muda
NIP. 19610501 198109 2 004
 PEMERINTAH KOTA CILEGON
DINAS PERDAGANGAN DAN PERINDUSTRIAN
KOTA CILEGON

LEMBAR CHECKLIST

Catatan
No Uraian Keterangan
Ada Tdk. Ada
1 Daftar Riwayat Hidup/Curriculum Vitae (CV) √

2 Ijazah dan Transkip Nilai (Asli dan Fotokopi) √

3 Fotokopi Kartu Identitas (KTP) √

4 Surat Keterangan Aktif √

5 Surat Pertanggung Jawaban Mutlak √

THL/TKK

6 Pakta Integritas √

7 Pas Foto Terbaru √

8 Fotokopi Sertifikat-Sertifikat Pendukung

Lainnya

Cilegon, 04 Januari 2021

Verifikator,

Hj.SITI ROGAYAH,SE
NIP. 19710305 200604 2 024
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Curriculum Vitae

Photo

Data Pribadi

Nama : AZIS FAUZI

Alamat : Link. Temuputih Rt. 002/002 Kel. Ciwaduk

CILEGON

BANTEN

Kode Pos : 42411

Nomor Telepon : 081331058322

Email : azisfauzi53@gmail.com

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Tempat & Tanggal Kelahiran : SERANG, 10 SEPTEMBER 1988

Status : Belum Nikah

Warga Negara : Indonesia

Agama : Islam

Riwayat Pendidikan dan Pelatihan

Jenjang Pendidikan :

Periode Sekolah / Institusi / Jurusan Jenjang

Universitas

1995 s/d 2001 SD

2001 s/d 2004 SMP

2004 s/d 2007 SMK TEKNIK MESIN

Pendidikan Non Formal / Training – Seminar

1
2
3
4
5

Riwayat Pengalaman Kerja

Tahun : ………………………………………………

Instansi / Perusahaan : ………………………………………………

Posisi : ………………………………………………

Penghasilan Terakhir : ………………………………………………

Job Deskripsi : ………………………………………………

Tahun : ………………………………………………

Instansi / Perusahaan : ………………………………………………

Posisi : ………………………………………………

Penghasilan Terakhir : ………………………………………………

Job Deskripsi : ………………………………………………

Tahun : ………………………………………………

Instansi / Perusahaan : ………………………………………………

Posisi : ………………………………………………

Penghasilan Terakhir : ………………………………………………

Job Deskripsi : ………………………………………………

Kecakapan Berbahasa

Kemampuan
No Bahasa
Membaca Menulis Berbicara Mendengar

Kesimpulan

(Penjelasan singkat mengenai kualifikasi, kemampuan dalam pekerjaan, dan data personal lainnya)

Demikian Daftar Riwayat Hidup / CV ini saya buat dengan sebenarnya.

Cilegon, 04 Januari 2021

( AZIS FAUZI )