Tanggal Cetak : 08/05/2017 12:45:52

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

1300417341

SUGIONO BIN TUKIRAN ARJOTANI

Identitas Jemaah 4. Riwayat Penyakit Keluarga / Orang Tua

Nama SUGIONO BIN TUKIRAN ARJOTANI Penyakit Status Penyakit Status

No. Porsi 1300417341 Darah TInggi TIDAK Eksem TIDAK

Jenis Kelamin Pria Stroke TIDAK Alergi TIDAK

Umur 72 Tahun Sakit Jantung TIDAK Kusta TIDAK

Alamat DSN KRAJAN RT 08 RW 01 Batuk Lama TIDAK HIV /.AIDS TIDAK

Kab/Kota KAB. M A L A N G Batuk Lama TIDAK Gangguan Jiwa TIDAK

Berdarah
Provinsi JATIM
Asma TIDAK Keganasan TIDAK

Hipertiroid TIDAK Kencing Manis TIDAK

Informasi Pemeriksaan
CRF/Gagal Ginjal TIDAK
Tanggal Pemeriksaan 08 Mar 2017

Nama Dokter dr. SITI HARYANTI II. Pemeriksaan Fisik

Tempat Pemeriksaan PUSKES. PAGAK Nadi 80 kali/menit

Pernafasan 22 kali/menit

Tekanan Darah (Sistol) 140

I. Anamnesa
Tekanan Darah (Distol) 70
1. Keluhan Medis Saat ini
Suhu 36 C
NYERI PINGGANG
Tinggi Badan 150 cm

Berat Badan 45 kg
2. Riwayat Penyakit Lingkar Pinggang 88 cm
Penyakit Status Penyakit Status
Kekuatan Otot Tangan Kanan 5
Darah Tinggi TIDAK Appendicitis TIDAK
Kekuatan Otot Tangan Kiri 5
Batuk Lama TIDAK Piouri TIDAK
Kekuatan Otot Kaki Kanan 5
Hiperthiroid TIDAK Hematochezia TIDAK
Kekuatan Otot Kaki Kiri 5
Malaria TIDAK Tumor TIDAK
IMT 20 kg/m2
Gangguan Jiwa TIDAK Sakit Jantung TIDAK
Reflek Positif
Stroke TIDAK Asma TIDAK
Pemeriksaan Status Keterangan
Hemoptoe TIDAK Gastiris TIDAK
Kepala Normal
Kencing Manis TIDAK Urolitiasis TIDAK
Mata Abnormal PTERYGIUM +/+
Hematuria TIDAK Allergic TIDAK
Telinga Normal
Eksem TIDAK Kusta TIDAK
Hidung Normal
Haemorroid TIDAK Keganasan TIDAK
Tenggorokan Normal
Epilepsi TIDAK CKD/Gagal TIDAK
Ginjal
Gigi Normal TIDAK ADA GIGI
3. Riwayat Kebiasaan
Leher Normal
Kebiasaan Status
Dada Normal
Merokok YA
Paru Normal
Minum Alkohol Tidak
Jantung Normal
Menyalahgunakan Narkoba Tidak

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 1 of 4

 Tanggal Cetak : 08/05/2017 12:45:52

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

1300417341

SUGIONO BIN TUKIRAN ARJOTANI

Abdomen Normal

Anus / Rektum Normal

III. Pemeriksaan Jiwa Geniitalia External Normal
Pemeriksaan Hasil Keterangan
Ektremitas Atas Normal
Demensia Tidak Ada Risiko
Ektremitas Bawah Normal
Gejala-Gejala Psikotik Tidak Ada Risiko
Kelenjar Getah Bening Normal
Episode Depresi Tidak Ada Risiko Pemeriksaan Laboratorium
Kulit dan Integumentum Tambahan *) Bila diperlukan
Normal
Episode Manik Tidak Ada Risiko 1. Serologi
Kuku Normal
Gangguan Ansietas Tidak Ada Risiko THPA None

IV. Pemeriksaan Penunjang HBsAg None

1. Pemeriksaan Laboratorium VDRL None

Darah Lengkap Anti HIV None

Golongan Darah O 2. Napza

Kadar Hb 15.2 Opiat None

Hitung Leukosit 11200 Canabis None

Hitung Trombosit 415000 3. Lainnya

Hitung Eritrosit 5.22 BTA

Hitung Jenis Leukosit Netrofil 7 Feses

Hitung Jenis Leukosit Limfosit 10

2. Pemeriksaan Radiologi
Hitung Jenis Leukosit Monosit 55

Hitung Jenis Leukosit Eosinofil 0 X-Ray Thorax

Hitung Jenis Leukosit Basofil 0 TIDAK DILAKUKAN

LED
Pemeriksaan Radiologi Lainnya
Nilai Hematokrit 0
USG
Urin Lengkap

Warna Kuning
Treadmill
Bau Tidak Menyengat

Kejernihan Keruh
Radiologi Status Keterangan
Bilirubin Positif
TIDAK DILAKUKAN NONE
Keton Negatif

Sedimen L = 2-4, E = 2-3 TIDAK DILAKUKAN NONE

Darah Samar Negatif

TIDAK DILAKUKAN NONE
Glukosa Negatif

Berat Jenis 1030

Protein + 3. Pemeriksaan EKG

Urobilinogen 1 TIDAK DILAKUKAN

Kimia Klinik

SGOT 0

SGPT 0

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 2 of 4

 Tanggal Cetak : 08/05/2017 12:45:52

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

1300417341

SUGIONO BIN TUKIRAN ARJOTANI

Glukosa Sewaktu 81

Ureum

Kreatinin 0

Kolesterol 77 VI. Diagnosis (ICDX)

Asam Urat 6 M54.5 Low back pain

R54 Senility

V. Kesimpulan Hasil Pemeriksaan

| Mata : Abnormal | Gigi : Abnormal

VII. Penetapan Tingkat Risiko Kesehatan VIII. Saran

Risti (Usia > 60 + Tanpa Penyakit) TIDAK ADA

Dokter Pemeriksa

dr. SITI HARYANTI

NIP 19810115 201001 2 008

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 3 of 4

Tanggal Cetak : 08/05/2017 12:45:52

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

1300417341

SUGIONO BIN TUKIRAN ARJOTANI

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI

(Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama)
Nomor : ..................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. SITI HARYANTI

Jabatan : Dokter

Telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan kepada Jemaah Haji dibawah ini :

Nama : SUGIONO BIN TUKIRAN ARJOTANI

Umur : 72 Tahun
No. Porsi : 1300417341
Pekerjaan : Tani
Alamat : DSN KRAJAN RT 08 RW 01

Menyatakan bahwa jemaah tersebut di atas didiagnosis sebagai:

1. M54.5
2. R54
3.
4.
5.

Sehingga, sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istithaah Kesehatan
Jemaah Haji.
Menyatakan bahwa Status Kesehatan Jemaah Haji tersebut :

Risti (Usia > 60 + Tanpa Penyakit)

untuk ditindaklanjuti dengan Pembinaan Kesehatan Haji.

08 May 2017

dr. SITI HARYANTI

NIP 19810115 201001 2 008

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 4 of 4