SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................................
Tempat / Tgl Lahir : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
No KTP : .............................................................................
Pekerjaan : .............................................................................
No. Telp : .............................................................................

Memberi kuasa kepada ;

Nama : .............................................................................
Tempat / Tgl Lahir : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
No KTP : .............................................................................
Pekerjaan : .............................................................................
No. Telp : .............................................................................

Untuk pengurusan pembayaran pajak kendaraan sepeda motor dengan identitas sebagai
beikut :

Atas Nama :
No. Polisi :
Merk / Type :
Warna :
No. BPKB :
No. Mesin :
No. Rangka :
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Semoga Surat Kuasa ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.

..........,.................... 2017

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

(.................................) (.................................)
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................................
Tempat / Tgl Lahir : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
No KTP : .............................................................................
Pekerjaan : .............................................................................
No. Telp : .............................................................................

Memberi kuasa kepada ;

Nama : .............................................................................
Tempat / Tgl Lahir : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
No KTP : .............................................................................
Pekerjaan : .............................................................................
No. Telp : .............................................................................

Untuk pengurusan pembayaran pajak kendaraan mobil dengan identitas sebagai beikut :

Atas Nama :
No. Polisi :
Merk / Type :
Warna :
No. BPKB :
No. Mesin :
No. Rangka :
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Semoga Surat Kuasa ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.

..........,.................... 2017

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

(.................................) (.................................)
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................................
Tempat / Tgl Lahir : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
No KTP : .............................................................................
Pekerjaan : .............................................................................
No. Telp : .............................................................................

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

Nama : .............................................................................
Tempat / Tgl Lahir : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
No KTP : .............................................................................
Pekerjaan : .............................................................................
No. Telp : .............................................................................

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Bahwa saya selaku pihak pertama memberikan kuasa kepada pihak kedua untuk
mengurus keperluan membayar pajak kendaraan sepeda motor dengan identitas sebagai
beikut :

Atas Nama :
No. Polisi :
Merk / Type :
Warna :
No. BPKB :
No. Mesin :
No. Rangka :
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Semoga Surat Kuasa ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.

..........,.................... 2017

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

(.................................) (.................................)
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................................
Tempat / Tgl Lahir : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
No KTP : .............................................................................
Pekerjaan : .............................................................................
No. Telp : .............................................................................

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

Nama : .............................................................................
Tempat / Tgl Lahir : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
No KTP : .............................................................................
Pekerjaan : .............................................................................
No. Telp : .............................................................................

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Bahwa saya selaku pihak pertama memberikan kuasa kepada pihak kedua untuk
mengurus keperluan membayar pajak kendaraan mobil dengan identitas sebagai beikut :

Atas Nama :
No. Polisi :
Merk / Type :
Warna :
No. BPKB :
No. Mesin :
No. Rangka :
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Semoga Surat Kuasa ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.

..........,.................... 2017

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

(.................................) (.................................)