BAB III

LAPORAN KASUS ASMA BRONKHIAL

3.1. Pengkajian

3.1.1 IDENTITAS / DATA DASAR

1. Identitas Klien

Nama : Nn. Sri Andini

Umur : 29 Tahun (03-03-1989)

Pendidikan : S1

Suku Bangsa : Melayu

Pekerjaan : Honorer

Penanggung Jawab : Rasmani

Hubungan dengan klien : Kakak

Agama : Islam

Status Perkawinan : Belum Menikah

Alamat : Baran Dua Rt/RW 001/004, Meral Karimun

Nomor Medikal : 14685

Ruang dirawat saat ini : Kelas VIP, Kamar M, Puskesmas Tanjung Balai

Karimun

42
 43

2. Tanggal Masuk : 6 Juni 2018

Diagnosa medis : Asma Bronkhial

Yang mengirim : Datang Sendiri

Cara masuk : [ v ] Berjalan [ ] Brankar

Alasan masuk : Batuk sudah + 3 hari, nafas sesak.

TB / BB : 159 cm / 53 kg

Golongan darah :A

Suhu : 36.7 oC

Nadi : 88 x/menit

Tekanan darah : 120/90 mmHg

Pernafasan : 32 x/menit

Alergi : Ada

Bila ya pada :

- Makanan : Tidak Ada

- Obat : Tidak Ada

- Lain-lain : Alergi udara dingin

3. Alat bantu yang dipakai

[ v ] Kacamata [ ] Alat bantu pendengaran

[ ] Lensa kontak
 44

4. Pengobatan yang diberikan sekarang

Dosis terakhir :

- IVFD RL 20 tpm

- Injeksi Ranitidin 1 amp/12 jam/ iv bolus

- Injeksi Ikaneuron 1 amp/24jam/drip infuse

- Nebulizer Ventolin 2.5 mg + Nacl (1:1)/24 jam

- Salbutamol tab 4 mg 2x1

- Ambroxol tab 3x1

- Cm 4 mg 2x1

- Dexa 0,5 mg 3x1

3.1.2 PENGKAJIAN DATA DASAR

3.1.2.1 Pengkajian Primer

1. Airway

1) Adanya peningkatan sekresi pernafasan

2) Adanya wheezing

2. Breathing

1) Pernafasan cuping hidung

2) Adanya tacipneu (RR 32x/menit)

3) Terdengar bunyi wheezing

 45

3. Circulation

1) Akral hangat

2) TD : 120/70 mmHg

3) Nadi : 88 x/menit

4) CRT < 2 detik

5) Tidak ada cianosis

4. Disability

1) Kesadaran kompos mentis

2) Glasgow Coma Scale (GCS) :

- Reaksi buka mata spontan (4)

- Reaksi Verbal Berorintasi (5)

- Reaksi Motorik mengikuti perintah (6)

3.1.2.2 Pengkajian Sekunder

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

I. Keluhan Utama : Klien datang ke IGD Puskesmas Tanjung Balai

Karimun tanggal 6 Juni 2018 pukul 09.00, klien mengatakan batuk sudah +

3 hari, disertai sesak nafas, batuk berdahak berwarna putih, tidak dapat

berkativitas seperti biasanya, jika banyak bergerak nafas bertambah sesak.

II. Keluhan di Data : Klien mengatakan batuk disertai sesak nafas sudah +

3 hari, batuk berdahak berwarna putih, jika banyak bergerak nafas bertambah

sesak.

- Apakah anda sudah berobat : Ya

- Bila ya berobat kemana : IGD Puskesmas Tanjung Balai Karimun

tanggal 5 Juni 2018, pukul 09.00 WIB.

 46

- Penanganan yang diterima : Hanya berobat jalan

- Bila dirawat, dimana : Belum pernah dirawat

- Waktu :-

- Obat-obat yang didapat : Salbutamol tablet 4 mg 2x1 sehari

Ambroxol tablet 3x1 sehari

- Rawat Jalan : Ya, Rawat Jalan Biasa

2. Riwayat penyakit sekarang

 Provocative / Palliative

 Apa penyebabnya : Bila klien kecapekan

 Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Istrirahat dengan posisi

setengah duduk dapat mengurangi sesak nafas.

 Quantity / Quality

 Bagaimana dirasakan : Nafas terasa sesak

 Bagaimana dilihat : Pernafasan cuping hidung

 Region

 Dimana lokasinya : Di saluran pernafasan

 Apakah menyebar : Tidak

 Severity

 Mengganggu aktivitas : Iya

 Time

 Kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya : Klien mengatakan

sudah + 3 hari nafas terasa sesak dan batuk, biasanya terjadi jika klien

kecapekan.
 47

3. Riwayat Kesehatan yang lalu

a. Penyakit yang pernah diderita : Asma Bronkhial

b. Pernah dirawat :[ ] Ya [ v ] Tidak

Bila ya, alasan dirawat :

c. Pernah dioperasi : Klien mengatakan tidak pernah

dioperasi

Tempat :-

Jenis tindakan operasi :-

4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Klien mengatakan dalam keluarga

klien ada yang menderita penyakit yang sama dengan klien (Asma), yaitu

Bapak klien, tidak ada riwayat penyakit menular dalam keluarga klien.

Genogram

50 29

Keterangan:

: Laki-laki : Perempuan : klien

 48

: Meninggal dunia : tinggal serumah

5. Pemeriksaan Fisik

a. Rambut dan hygiene kepala

1) Warna rambut : [ v ] Hitam [ ] Coklat

[ ] Pirang [ ] Perak

2) Bau :[ ] Ya [ v ] Tidak

3) Keadaan rambut :[ ] Tumbuh subur [ v ] Rontok

[ ] Pecah-pecah

4) Kulit kepala :[ ] Ketombe [ ] Ada lesi

[ ] Pediculosis [ v ] Bersih

[ ] Kotor

b. Mata

1) Kelengkapan : [ v ] Ya [ ] Tidak

2) Simetris : [ v ] Ya [ ] Tidak

3) Palbebra :[ ] Oedema [ ] Ptosis

[ ] Peradangan [ v ] Normal

[ ] Lagopthalmus

4) Skera :[ ] Icteric [ v ] Normal

5) Conjungtiva : [ v ] Tidak anemis [ ] Anemis

6) Pupil :[ ] Mengecil [ ] Melebar

[ v ] Normal
 49

c. Mulut

1) Rongga :[ ] Peradangan [ v ] Berbau

[ ] Abnormal (labio palatoschisis)

2) Gigi geligi :[ ] Caries [ ] Abses

[ v ] Karang Gigi [ ] Normal

[ ] Perdarahan [ ] Gigi Palsu

[ ] Sisa-sisa makanan

3) Lidah :[ ] Kotor / bercak putih

[ ] Tepi hiperemik

[ v ] Normal

4) Tonsil :[ ] Meradang [ v ] Normal

d. Leher

1) Kel. Getah Bening sub-mandibular dan sekitar telinga :

[ ] Membesar [ v ] Normal

2) Kelenjar Tyroid

[ ] Membesar [ v ] Normal

e. Dada / Thorak

1) Jenis pernafasan : [ v ] Dada [ ] Perut

2) Keluhan : [ v ] Ada [ ] Tidak

Jika ada : [ v ] Sesak [ v ] Batuk

[ v ] Nafas berbunyi
 50

3) Suara nafas : [ v ] Vesikuler [ ] Rales

[ v ] Wheezing [ ] Ronchi

[ ] Bronchovasikuler

f. Cardiovaskular

1) HR : 88 x/menit

2) BJ I : Reguler

3) BJ II : Reguler

4) Murmur :[ ] Ya [ v ] Tidak

g. Pencernaan / abdomen

1) Pembesaran :[ ] Ya [ v ] Tidak

2) Teraba massa :[ ] Ya [ v ] Tidak

3) Keluhan :[ ] Mual [ ] Muntah

[ ] Konstipasi/Diare

h. Genito urinary

1) Lengkap : [ v ] Ya [ ] Tidak

2) Terpasang kateter :[ ] Ya [ v ] Tidak

3) Keluahan : Tidak ada keluhan

4) Kebersihan : Bersih
 51

i. Otot sendi dan tulang : [ v ] Tidak ada kelainan

[ ] Gerak terbatas

[ ] Pembengkakan

[ ] Kemerahan

[ ] Cacat dan lain-lain

j. System pernafasan dan kesadaran

[ v ] Compos mentis [ ] kejanig

[ ] Disorientasi [ ] Paralise

[ ] Apatis [ ] Parase

[ ] Semi koma [ ] Koma

[ ] lain-lain

k. Aktivitas sehari-hari

[ v ] Dapat menolong diri sendiri [ ] Ditolong dengan bantuan minimum

[ ] Ditolong dengan bantuan maksimum

1) Eliminasi : miksi 5 kali/hari

Ada kesukaran :[ ] Ya [ v ] Tidak

Bila ada kesukaran, apa : Tidak ada kesukaran

Defekasi : 1 kali/hari

Ada kesukaran ? :[ ] Ada [ v ] Tidak

Bila ada kesukaran, apa ? : Tidak Ada Kesukaran

 52

2) Kebersihan perorangan

Mandi :2 kali/hari

Menggosok gigi :2 kali/hari

Cuci rambut :3 kali/minggu

3) Makan minum

Makan :3 kali/hari

Pagi jam : 06.30 WIB Siang jam : 12.30 WIB

Malam jam : 18.00 WIB

Minum : 7 - 8 gelas/hari

Makanan dan minuman yang disukai : Klien suka makanan pedas

dan manis, klien juga suka minum air putih.

4) Tidur : berapa jam/hari : 7 jam, mulai dari pukul 21.00 WIB

sampai 05.00 WIB

Dengan bantal : [ v ] Ya [ ] Tidak

Bila ya, berapa bantal : 2 bantal

Dengan selimut : Iya

Dengan penerangan : Iya

Bila sukar tidur, apa dilakukan : Main HP atau nonton TV

l. Catatan khusus

Apa pasien mengerti tentang penyakitnya : [ v ] Ya [ ] Tidak

Bila dulu pernah dirawat jenis perawatan yang didapatkan ?

Hubungan dengan keluarga ? : [ v ] Harmonis [ ] Tidak Harmonis

Siapa yang paling dekat dengan klien : Kakak Klien

 53

Bantuan apa yang diharapkan klien membantunya dalam beribadah :

Tidak ada.

Bagaimana hubungan suami istri sebelum dan sesudah penyakit ?

[ ] Ada masalah [ ] Tidak ada masalah

Apakah ada pertanyaan yang diajukan ? [ ] Ya [ v ] Tidak

Bila ya, pertanyaannya : Tidak ada pertanyaan

m. Hasil pemeriksaan penunjang :

Kimia klinik I pada tanggal : 6 Juni 2018

 HB : 12,8 g% Normalnya : 12 – 16 g%

 Leukosit : 7600 rb/mm3 Normalnya : 4 – 11 rb/mm3

 Trombosit : 218.000 rb/mm3 Normalnya : 150 – 400

rb/mm3

Kimia klinik II pada tanggal : 7 Juni 2018

 Kholesterol total : 140 mg/dl Normalnya : < 200 mg/dl

 Asam Urat : 3,1 mg/dl Normalnya :<2,4–4,7 mg/dl

 Gula Darah : 110 mg/dl Normalnya :60 – 100 mg/dl

n. Program dokter : Rawat Inap

1) Terapi oral / tablet :

a) Dexa 0,5 mg 3x1

b) Salbutamol 4 mg 3x1

c) Ambroxol tab 3x1

d) Ctm 4 mg 2x1
 54

2) Terapi lainnya :

a) RL 20 tpm

b) Injeksi Ranitidin 1 amp/12 jam/iv bolus

c) Injeksi Ikaneuron 1 amp/24 jam/drip infus

d) O2 3-4 liter/menit

e) Nebulizer Ventolin 2.5 mg + Nacl (1:1)/ 24 jam

o. Data Fokus

1. Data Subjektif

- Klien mengatakan nafasnya sesak sudah + 3 hari.

- Klien mengatakan batuk sudah + 3 hari.

- Klien mengatakan batuknya berdahak berwarna putih.

- Klien mengatakan nafasnya tambah sesak jika banyak beraktivitas.

2. Data Objektif

- Klien tampak sesak

- Pernafasan cuping hidung

- Adanya wheezing

- Adanya batuk produktif

- Terpasang O2 3-4 liter/menit

- TD : 120/70 mmHg

- Suhu : 36,7 oC

- Nadi : 88 x/menit

- RR : 32 x/menit
 55

3.2. Analisa Data

Nama Klien : Nn S Umur : 29 Tahun

No MR : 14685

Data Etiologi Problem

DS: Spasme otot polos sekresi Ketidakefektifan bersihan jalan

- Klien mengatakan batuk kelenjar bronkus ↑ nafas
sudah + 3 hari.
- Klien mengatakan batuknya
berdahak. Penyempitan obstruksi
- Klien mengatakan nafasnya proksimal dari bronkus pada
sesak. tahap ekspresi dan insprirasi
- Klien mengatakan nafasnya
bertambah sesak jika banyak
beraktivitas. Batuk

DO:
- Klien tampak sesak. Mucus berlebih
- Pernafasan cuping hidung
- Terdengar wheezing
- Adanya batuk yang
produktif.
- Terpasang O2 3-4 liter/mnt
- TD : 120/70 mmHg
- Suhu : 36.7 oC
- Nadi : 88 x/menit
- RR : 32 x/menit
 56

DS: Batuk Ketidakefektifan pola nafas.

- Klien mengatakan batuk
sudah + 2 hari.
- Klien mengatakan batuknya Mucus berlebih
berdahak.
- Klien mengatakan nafasnya
sesak. Tekanan partial O2 di alveoli ↓
- Klien mengatakan nafasnya
bertambah sesak jika banyak
beraktivitas. Suplai O2 ke jaringan ↓

DO:
- Klien tampak sesak. Penyempitan jalan pernafasan
- Pernafasan cuping hidung
- Terdengar wheezing
- Adanya batuk yang Pe↑ kerja otot pernafasan
produktif.
- Terpasang O2 3-4 liter/mnt
- TD : 120/70 mmHg
- Suhu : 36.7 oC
- Nadi : 88 x/menit
- RR : 32 x/menit
 57

DS: Batuk Intoleransi Aktivitas.

- Klien mengatakan batuk
sudah + 3 hari.
- Klien mengatakan batuknya Mucus berlebih
berdahak.
- Klien mengatakan nafasnya
sesak. Tekanan partial O2 di alveoli ↓
- Klien mengatakan nafasnya
bertambah sesak jika banyak
beraktivitas. Suplai O2 ke jaringan ↓

DO:
- Klien tampak sesak. Penyempitan jalan pernafasan
- Pernafasan cuping hidung
- Terdengar wheezing
- Adanya batuk yang Pe↑ kerja otot pernafasan
produktif.
- Terpasang O2 3-4 liter/mnt
- TD : 120/70 mmHg Kebutuhan O2 ↑
- Suhu : 36.7 oC
- Nadi : 88 x/menit
- RR : 32 x/menit Kelemahan dan keletihan

3.3. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan secret

(mucus).

2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan kemampuan

bernafas.

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbanagan antara suplai

oksigen dengan kebutuhan, kelemahan dan keletihan.


3.4. Intervensi
Nama Klien
No MR
NO. DIAGNOSE KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas
Definisi
Ketidakmampuan membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran
napas untuk mempertahankan
bersihan jalan napas.
Batasan Karakteristik
1. Batuk yang tidak efektif
2. Dispnea
3. Gelisah
4. Kesulitan verbalisasi
5. Mata terbuka lebar
6. Ortopnea
7. Penurunan bunyi napas
8. Perubahan frekuensi napas
9. Perubahan pola napas
10. Sianosis
11. Sputum dalam jumlah yang
berlebihan
12. Suara napas tambahan
13. Tidak ada batuk
58
: Nn s Umur : 29 Tahun
: 14685
NOC NIC
Outcome untuk mengukur Intervensi Keperawatan yang Disarankan untuk Menyelesaikan
penyelesaian dari diagnosis Masalah :
Status pernafasan : Kepatenan jalan 1. Buka jalan nafas dengan teknik chin lift atau jaw thrust,sebagai
nafas mana mestinya
Outcome Tambahan untuk 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
mengukur batasan karakteristik 3. Identifikasi kebutuhan aktual/ potensial pasien untuk memasukkan
1. Tingkat Agitasi alat membuka jalan nafas
2. Tingkat Kecemasan 4. Masukkan alat nasopharyngeal (NPA) atau oropharyngeal airway
3. Pencegahan aspirasi (OPA), sebagaimana mestinya
4. Respon Ventilasi Mekanik 5. Buang sekret dengan memotivasi pasien untuk melakukan batuk
Dewasa atau menyedot lendir
5. Status pernafasan 6. Motivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam, berputar dan batuk
6. Status pernafasan : pertukaran 7. Gunakan teknik yang menyenangkan untuk memotivasi bernafas
gas dalam kepada anak-anak (misal; meniup gelembung, meniup
7. Status pernafasan: ventilasi kincir, peluit, harmonika, balon, meniup layaknya pesta; buat
8. Kontrol gejala lomba meniup dengan bola ping pong, meniup bulu)
9. Tanda-tanda vital 8. Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk efektif
9. Bantu dengan dorongan spirometer, sebagaimana mestinya
10. Auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya menurun atau
tidak ada dan adanya suara tambahan
11. Lakukan penyedotan melalui endotrakea atau nasotrakea,
sebagaimana mestinya
Kriteria Hasil : 12. Kelola pemberian bronkodilator, sebagaimana mestinya
1. Mendemonstrasikan batuk 13. Ajarkan pasien bagaimana men ggunakan inhaler sesuai resep,
 59

Faktor yang berhubungan efektif dan suara nafas bersih sebagaimana mestinya
Lingkungan 2. Mampu mengeluarkan sputum 14. Kelola pengobatan aerosol, sebaimana mestinya
1. Perokok 3. Mampu bernafas dengan muda 15. Kelola nebulizer ultrasonic, sebagaimana mestinya
2. Perokok pasif 4. Menunjukkan jalan nafas paten
3. Tepajam asap (klien tidak merasa tercekik,
Obstruksi Jalan Napas frekuensi pernafasan dalam
1. Adanya jalan napas buatan rentang normal, tidak ada suara
2. Benda Asing dalam jalan nafas abnormal)
napas 5. TTV dalam rentang normal
3. Eksudat dalam alveoli
4. Hyperplasia pada dinding
brokus
5. Mukus berlebihan
6. Penyakit paru obstruksi
kronis
7. Sekresi yang tertahan
8. Spasme jalan napas
Fisiologis
1. Asma
2. Disfungsi neuromuscular
3. Infeksi
4. Jalan napas alergik

2 Ketidakefektifan pola napas
Definisi :
Inspirasi dan ekspirasi yang tidak
memberi ventilasi adekuat
Batasan karakteristik
Outcome untuk mengukur
penyelesaian dari Diagnosis
1. Respon penyapihan
ventilasi mekanik : Dewasa
2. Status pernafasan
Intervensi keperawatan yang disarankan untuk menyelesaikan
masalah :
1. Buka jalan napas dengan teknik chin lift
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi kebutuhan aktual/potensial untuk memasukkan alat

1. Bradipnea
2. Dispnea
3. Fase ekspirasi
4. Ortopnea
5. Penggunaan otot bantu
pernapasan
6. Penggunaan posisi tiga-
titik
7. Peningkatan daimeter
anterior-posterior
8. Penurunan kapasitas vital
9. Penurunan tekanan
ekspirasi
10. Penuruna tekanan
inspirasi
11. Penurunan ventilasi
semenit
12. Penapasan bibir
13. Pernapasan cuping
hidung
14. Perubahan ekskursi dada
15. Pola napas abnormal
16. Takipnea
Faktor yang berhubungan
1. Ansietas
2. Cedera medula spinalis
3. Deformitas dinding dada
4. Deformitas tulang
5. Disfungsi neuromuskular
6. Gangguan
muskolosskeletal
7. Gangguan neurologis
8. Hiperventilasi
9. Imaturitas neurologis
3. Status pernafasan :
Ventilasi
Outcome tambahan untuk
mengukur batasan karakteristik
1. Respon alergi : Sistemik
2. Status pernafasan
kepatenan jalan nafas
3. Status pernafasan:
Pertukaran gas
4. Keparahan syok:
Anafilaksis
Kriteria Hasil :
1. Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas bersih
2. Mampu mengeluarkan sputum
3. Mampu bernafas dengan muda
4. Menunjukkan jalan nafas paten
(klien tidak merasa tercekik,
frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara
nafas abnormal)
5. TTV dalam rentang normal
60
mebuka jalan napas
4. Masukkan alat nasopharyngeal airway atau oropharyngeal
airway
5. Lakukan fisioterapi dada
6. Buang sekret dengan memotivasi pasien untuk melakukan
batuk
7. Motivasi pasien untuk bernapas pelan, dalam, berputar, dan
batuk
8. Gunakan teknik menyenangkan untuk memotivasi anak-anak
9. Instruksikan bagaimana bisa melakukan batuk efektif
10. Bantu dengan dorongan spirometer
11. Auskultasi suara napas, catat area yang ventilasinya menurun
atau tidak ada dan adanya suara tambahan
12. Lakukan penyedotan melalui endotrakea atau nasotrakea
13. Kelola pemberian bronkodilator
14. Ajarkan pasien bagaimana menggunakan inhaler sesuai resep
15. Kelola pengobatan aerosol
16. Kelola nebulizer ultrasonik
17. Kelola udara atau oksigen yang dilembabkan
18. Ambil benda asing dengan forsep McGill
19. Regulasi asupan cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan
cairan
20. Posisikan untuk meringankan sesak napas
21. Monitor status pernapasan dan oksigenasi
 61

10. Keletihan
11. Keletihan otot
pernapasan
12. Nyeri
13. Obesitas
14. Posisi tubuh yang
menghambat ekspansi
paru
15. Sindrom hipoventilasi

3. Intoleransi Aktivitas N NOC Ac Activity Therapy

         Energy conservation 1. Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medik dalam
Definisi : Ketidakcukupan energi          Activity tolerance merencanakan program terapi yang tepat
psikologis atau fisiologis untuk          Self Care : ADLs 2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
melanjutkan Kri dilakukan
atau menyelesaikanaktifitas Kriteria Hasil : 3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan
kehidupan sehari-hari yang harus 1. Berpartisipasi dalam kemampuan fisik, psikologi dan social
atau yang ingin dilakukan. aktivitas fisik tanpa disertai 4. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang
Batasan Karakteristik : peningkatan tekanan darah,
 62

1. Respon tekanan darah nadi dan RR diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
abnormal terhadap aktivitas 2. Mampu melakukan aktivitas 5. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda,
2. Respon frekwensi jantung sehari-hari (ADLs) secara krek
abnormal terhadap aktivitas mandiri 6. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
3. Perubahan EKG yang 3. Tanda-tanda vital normal 7. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
mencerminkan aritmia 4. Energy psikomotor 8. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
4. Perubahan EKG yang
5. Level kelemahan beraktivitas
mencerminkan iskemia
5. Ketidaknyamanan setelah Mampu berpindah: dengan 9. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
beraktivitas atau tanpa bantuan alat 10. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
6. Dipsnea setelah beraktivitas 6. Sirkulasi status baik 11. Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
7. Menyatakan merasa letih 7. Status respirasi : pertukaran
8. Menyatakan merasa lemah gas dan ventilasi adekuat
Faktor Yang Berhubungan :
· Tirah Baring atau imobilisasi
· Kelemahan umum
· Ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
· Imobilitas
· Gaya hidup monoton

3.5. Implementasi dan Evaluasi

Nama : Nn S Umur : 29 Tahun

No MR : 14685

No Tanggal/jam Implementasi Evaluasi

 63

Dx
1. 6 Juni 2018
Jam 09.00 1. Melakukan pengkajian pada klien S : Klien mengatakan nafasnya masih sesak tapi sudah tidak seperti
S : Klien mengatakan nafasnya sesak waktu masuk.
Klien mengatakan batuknya berdahak
O : Klien tampak sesak O : Klien masih tampak sesak
Pernafasan cuping hidung Bunyi wheezing sudah berkurang
Terdengar bunyi wheezing Klien masih menggunakan O2 3-4 liter/menit
Terdengar batuk produktif - TD : 110/70 mmHg
2. Memposisikan klien semifoler - Suhu : 36.5 oC
3. Memasang O2 3-4 liter/menit - Nadi : 84 x/menit
4. Mengajarkan klien batuk efektif - RR : 26 x/menit
5. Menganjurkan klien minum air putih hangat.

Jam 09.10 6. Melakukan observasi TTV, dengan hasil :

- TD : 120/70 mmHg
- Suhu : 36.7 oC
- Nadi : 88 x/menit
- RR : 32 x menit
Jam 09.40 7. Kolaborasi dalam pemberian terapi :
- Memberikan Nebulezer Ventolin 2.5 mg+Nacl (1:1)
- Memberikan injeksi Ranitidin 1 amp / iv bolus
- O2 3-4 liter/menit
- Dexa 0,5 mg 3x1
- Ambroxol tab 3x1
 64

- Ctm 4 mg 2x1

Jam 13.30 8. Mengukur TTV klien kembali

- TD : 110/70 mmHg
- Suhu : 36.5 oC
- Nadi : 84 x/menit
- RR : 26 x/menit
- Suara wheezing berkurang.

Jam 13.40 9. Mempertahankan posisi semifowler

Jam 14.00 10.Mempertahankan lingkungan yang tenang dan nyaman

2. 6 Juni 2018
Jam 09.00 1. Melakukan pengkajian pada klien S : Klien mengatakan nafasnya masih sesak tapi sudah tidak seperti
S : Klien mengatakan nafasnya sesak waktu masuk.
Klien mengatakan batuknya berdahak O : Klien masih tampak sesak
Klien tampak lemah
Bunyi wheezing sudah berkurang
O : Klien tampak sesak Klien masih menggunakan O2 3-4 liter/menit
Pernafasan cuping hidung - TD : 110/70 mmHg
Terdengar bunyi wheezing - Suhu : 36.5 oC
Terdengar batuk produktif - Nadi : 84 x/menit
2. Memposisikan klien semifoler - RR : 26 x/menit
2
3. Memasang O 3-4 liter/menit
 65

4. Mengajarkan klien batuk efektif.

5. Menganjurkan klien banyak minum air putih hangat.

Jam 09.10 6. Melakukan observasi TTV, dengan hasil :

- TD : 120/70 mmHg
- Suhu : 36.7 oC
- Nadi : 88 x/menit
- RR : 32 x menit

Jam 09.40 7. Kolaborasi dalam pemberian terapi :

- Memberikan Nebulezer Ventolin 2.5 mg+Nacl (1:1)
- Memberikan injeksi Ranitidin 1 amp / iv bolus
- O2 3-4 liter/menit
- Dexa 0,5 mg 3x1
- Ambroxol tab 3x1
- Ctm 4 mg 2x1

Jam 13.30 8. Mengukur TTV klien kembali

- TD : 110/70 mmHg
- Suhu : 36.5 oC
- Nadi : 84 x/menit
- RR : 26 x/menit
Wheezing berkurang
 66

Jam 13.40 9. Mempertahankan posisi semifowler

Jam 14.00 10.Mempertahankan lingkungan yang tenang dan nyaman.

3. 6 Juni 2018
Jam 09.00 1. Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu S : Klien mengatakan nafasnya masih sesak jika habis beraktivitas.
dilakukan.
2. Membantu klien memilih aktivitas yang sesuai dengan kemampuan O : Klien masih tampak sesak
klien. Klien tampak lemah
3. Memberikan lingkungan tenang dan membatasi pengunjung. Bunyi wheezing sudah berkurang
4. Menjelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan Klien masih menggunakan O2 3-4 liter/menit
perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat. - TD : 110/70 mmHg
5. Membantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan. - Suhu : 36.5 oC
6. melibatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan pasien - Nadi : 84 x/menit
- RR : 26 x/menit

Jam 09.10 7. Melakukan observasi TTV, dengan hasil :

- TD : 120/70 mmHg
- Suhu : 36.7 oC
- Nadi : 88 x/menit
- RR : 32 x menit
 67

Jam 09.40 8. Kolaborasi dalam pemberian terapi :

- Injeksi Ekaneuron 1 amp / 24 jam / drip infus.

Jam 13.30 9. Mengukur TTV klien kembali.

- TD : 110/70 mmHg
- Suhu : 36.5 oC
- Nadi : 84 x/menit
- RR : 26 x/menit
Wheezing berkurang

Jam 14.00 10.Mempertahankan lingkungan yang tenang dan nyaman.

No
Tanggal/jam Implementasi Evaluasi
Dx
1. 7 Juni 2018
Jam 09.10 1. Melakukan pengkajian pada klien S : Klien mengatakan sesak nafasnya berkurang.
S : Klien mengatakan sesak nafasnya berkurang
Klien mengatakan batuknya berdahak O : Klien masih tampak agak sesak
 68

O : Klien masih tampak agak sesak Bunyi wheezing sudah berkurang

Bunyi wheezing berkurang Masih terdengar batuk produktif
Masih terdengar batuk produktif Klien sudah tidak memakai O2 (O2 3 liter/menit jika sesak)
Klien tidak memakai O2 lagi - TD : 110/70 mmHg
- Suhu : 36.2 oC
Jam 09.25 2. Melakukan observasi TTV, dengan hasil : - Nadi : 84 x/menit
- TD : 110/70 mmHg - RR : 22 x/menit
o
- Suhu : 36.2 C
- Nadi : 84 x/menit A : Masalah teratasi sebagian.
- RR : 22 x menit
P : Intervensi dilanjutkan
Jam 10.00 3. Memposisikan klien semifoler
4. Menganjurkan klien banyak minum air putih hangat
5. Mengajarkan klien batuk efektif

Jam 11.00 6. Kolaborasi dalam pemberian terapi :

- Memberikan Nebulezer Ventolin 2.5 mg+Nacl (1:1)
- Memberikan injeksi Ranitidin 1 amp / iv bolus
- Dexa 0,5 mg 3x1
- Ambroxol tab 3x1
- Ctm 4 mg 2x1
 69

Jam 13.30 7. Memonitor cairan infuse klien.

8. Mengingatkan klien untuk minum obat oral tepat waktu.
9. Mengukur TTV klien kembali
- TD : 110/70 mmHg
- Suhu : 36 oC
- Nadi : 80 x/menit
- RR : 22 x/menit
Wheezing masih ada sedikit.
10.Memberikan O2 3 liter/menit (jika bertambah sesak).

Jam 14.00 11.Mempertahankan posisi semifowler

12.Mempertahankan lingkungan yang tenang dan nyaman

2. 7 Juni 2018
Jam 09.10 1. Melakukan pengkajian pada klien S : Klien mengatakan sesak nafasnya berkurang.
S : Klien mengatakan sesak nafasnya berkurang
Klien mengatakan batuknya berdahak O : Klien masih tampak agak sesak
O : Klien masih tampak sesak Bunyi wheezing sudah berkurang
Bunyi wheezing berkurang Klien sudah tidak memakai O2 (O2 3 liter/menit jika sesak)
 70

Masih terdengar batuk produktif - TD : 110/70 mmHg

2
Klien sudah tidak memakai O lagi - Suhu : 36 oC
- Nadi : 80 x/menit
Jam 09.25 2. Melakukan observasi TTV, dengan hasil : - RR : 22 x/menit
- TD : 110/70 mmHg A : Masalah teratasi sebagian.
o
- Suhu : 36.3 C
- Nadi : 84 x/menit P : Intervensi dilanjutkan
- RR : 22 x menit

Jam 10.00 3. Memposisikan klien semifoler

4. Mengajarkan klien batuk efektif.
5. Menganjurkan klien banyak minum air putih hangat

Jam 11.00 6. Kolaborasi dalam pemberian terapi :

- Memberikan Nebulezer Ventolin 2.5 mg+Nacl (1:1)
- Memberikan injeksi Ranitidin 1 amp / iv bolus
- Dexa 0,5 mg 3x1
- Ambroxol tab 3x1
- Ctm 4 mg 2x1
Jam 13.30 7. Mengukur TTV klien kembali
- TD : 110/70 mmHg
- Suhu : 36 oC
- Nadi : 80 x/menit
- RR : 22 x/menit
Wheezing masih terdengar sedikit (halus).
 71

8. Memberikan O2 3 liter/menit jika sesak.

Jam 14.00 10.Mempertahankan posisi semifowler

11.Mempertahankan lingkungan yang tenang dan nyaman

3. 7 Juni 2018
Jam 09.10 1. Mengidentifikasi kembali aktivitas yang mampu dilakukan oleh S : Klien mengatakan sudah tidak terlalu sesak jika habis dari
klien. beraktivitas.
2. Membantu klien memilih aktivitas yang sesuai dengan kemampuan
klien. O : Klien tampak nyaman
3. Memberikan lingkungan tenang dan membatasi pengunjung. Bunyi wheezing sudah berkurang
4. Menjelaskan kembali pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan Klien tidak menggunakan O2
dan perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat. Klien tidak terlihat sesak setelah beraktivitas (kekamar mandi)
5. Membantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan. - TD : 110/70 mmHg
6. Melibatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan pasien - Suhu : 36 oC
- Nadi : 80 x/menit
- RR : 22 x/menit.

Jam 09.25 7. Melakukan observasi TTV, dengan hasil : A : Masalah teratasi sebagian
- TD : 110/70 mmHg
- Suhu : 36.3 oC P : Intervensi dilanjutkan
- Nadi : 84 x/menit
- RR : 22 x menit
 72

Jam 11.00 8. Kolaborasi dalam pemberian terapi :

- Injeksi Ekaneuron 1 amp / 24 jam / drip infuse.

Jam 13.30 9. Mengukur TTV klien kembali.

- TD : 110/70 mmHg
- Suhu : 36 oC
- Nadi : 80 x/menit
- RR : 22 x/menit
Wheezing masih terdengar sedikit (halus).

Jam 14.00 10.Mempertahankan lingkungan yang tenang dan nyaman.

No
Tanggal/jam Implementasi Evaluasi
Dx
1. 8 Juni 2018
Jam 09.10 1. Melakukan pengkajian pada klien S : Klien mengatakan sudah tidak sesak lagi
S : Klien mengatakan sudah tidak sesak lagi Klien mengatakan batuknya berkurang
Klien mengatakan batuknya berkurang dan dahaknya sudah tdk Klien mengatakan dahaknya sudah tidak ada lagi
 73

ada.
O : Klien tampak nyaman. O : Klien tampak nyaman.
Bunyi wheezing sudah tidak ada. Klien sudah tidak tampak sesak.
Klien masih terlihat batuk sekali-kali. Bunyi wheezing sudah tidak ada.
2.
Klien tidak memakai O Klien masih terlihat batuk sekali-kali
Klien sudah tidak memakai O2 (O2 3 liter/menit jika sesak)
Jam 09.25 2. Mengajarkan batuk efektif. - TD : 110/70 mmHg
3. Menganjurkan klien banyak minum air putih hangat. - Suhu : 36 oC
- Nadi : 80 x/menit
Jam 10.00 4. Melakukan observasi TTV, dengan hasil : - RR : 20 x/menit
- TD : 110/70 mmHg
- Suhu : 36.2 oC A : Masalah teratasi
- Nadi : 80 x/menit
- RR : 20 x menit P : Intervensi dihentikan
Rencana besok pagi klien pulang, pengobatan dilanjutkan dirumah.
Jam 11.00 5. Kolaborasi dalam pemberian terapi :
- Memberikan Nebulezer Ventolin 2.5 mg+Nacl (1:1) K/P (jika
sesak)
- Memberikan injeksi Ranitidin 1 amp / iv bolus
- Dexa 0,5 mg 3x1
- Ambroxol tab 3x1
- Ctm 4 mg 2x1
6. Mengingatkan klien untuk minum obat oral tepat waktu.

Jam 13.30 7. Mengukur TTV klien kembali

 74

- TD : 110/70 mmHg
- Suhu : 36 oC
- Nadi : 80 x/menit
- RR : 20 x/menit
Bunyi wheezing sudah tidak ada lagi.

Jam 14.00 10.Mempertahankan lingkungan yang tenang dan nyaman.

2. 8 Juni 2018
Jam 09.10 1. Melakukan pengkajian pada klien S : Klien mengatakan sudah tidak sesak lagi
S : Klien mengatakan sudah tidak sesak lagi Klien mengatakan batuknya berkurang
Klien mengatakan batuknya sudah berkurang dan tidak ada dahak
lagi O : Klien tampak nyaman.
O : Klien tampak nyaman Klien sudah tidak tampak sesak.
Bunyi wheezing tidak ada lagi Bunyi wheezing sudah tidak ada.
Terdengar batuk sekali-kali Klien masih terlihat batuk sekali-kali
2
Klien sudah tidak memakai O Klien sudah tidak memakai O2 (O2 3 liter/menit jika sesak)
Jam 09.25 2. Mengajarkan klien batuk efektif. - TD : 110/70 mmHg
3. Menganjurkan klien banyak minum air putih hangat - Suhu : 36 oC
- Nadi : 80 x/menit
Jam 10.00 4. Melakukan observasi TTV, dengan hasil : - RR : 20 x/menit
- TD : 110/70 mmHg
- Suhu : 36.2 oC A : Masalah teratasi
 75

- Nadi : 80 x/menit
- RR : 20 x menit P : Intervensi dihentikan
Rencana besok pagi klien pulang, pengobatan dilanjutkan dirumah.
Jam 11.00 5. Kolaborasi dalam pemberian terapi :
- Memberikan Nebulezer Ventolin 2.5 mg+Nacl (1:1) K/P (jika
sesak)
- Memberikan injeksi Ranitidin 1 amp / iv bolus
- Dexa 0.5 mg 3x1
- Ambroxol tab 3x1
- Ctm 4 mg 2x1

Jam 13.30 6. Mengukur Pernafasan klien kembali

- TD : 110/70 mmHg
- Suhu : 36 oC
- Nadi : 80 x/menit
- RR : 20 x/menit
Wheezing sudah tidak terdengar lagi

Jam 14.00 7. Mempertahankan lingkungan yang tenang dan nyaman

3. 8 Juni 2018
Jam 09.15 1. Menidentifikasi kembali aktivitas yang mampu dilakukan oleh klien. S : Klien mengatakan sudah tidak sesak lagi jika habis dari beraktivitas.
2. Membantu klien memilih aktivitas yang sesuai dengan kemampuan
klien. O : Klien tampak nyaman dan rileks.
3. Memberikan lingkungan tenang dan membatasi pengunjung. Bunyi wheezing sudah tidak ada lagi
4. Menjelaskan kembali pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan Klien tidak menggunakan O2
 76

dan perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat. Klien tidak terlihat sesak setelah beraktivitas (kekamar mandi)
5. Membantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan. - TD : 110/70 mmHg
6. Melibatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan pasien - Suhu : 36 oC
Jam 10.00 7. Melakukan observasi TTV, dengan hasil : - Nadi : 80 x/menit
- TD : 110/70 mmHg - RR : 20 x/menit.
o
- Suhu : 36.2 C
- Nadi : 80 x/menit A : Masalah teratasi.
- RR : 20 x menit
Jam 11.00 8. Kolaborasi dalam pemberian terapi : P : Intervensi dihentikan
- Injeksi Ekaneuron 1 amp / 24 jam / drip infuse. Rencana besok pagi klien pulang, pengobatan dilanjutkan dirumah.
Jm 13.30 9. Mengukur TTV kembali.
- TD : 110/70 mmHg
- Suhu : 36 oC
- Nadi : 80 x/menit
- RR : 20 x/menit
Wheezing sudah tidak ada lagi
Jam 14.00 10.Mempertahankan lingkungan yang tenang dan nyaman.