KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS MATARAM
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jl. Pendidikan No.37 Mataram NTB,Tlp.(0370) 641552, 638265
Fax.(0370) 638265, e-mail: lppm@unram.ac.id

SURAT PERNYATAAN
SIAP MELAKSANAKAN KKN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Fakultas :
Prodi :
Agama :
Jenis kelamin :
TTL :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya : sebagai calon peserta KKN Tematik Universitas Mataram
Periode Juli s/d September 2020 bersedia untuk :
1. Mentaati aturan yang ditetapkan oleh Pusat Layanan KKN LPPM Unram
2. Bersedia ditempatkan di lokasi KKN hasil pengacakan dan tidak mengajukan pindah
lokasi kelompok KKN Unram
3. Bersedia mengikuti seluruh proses rangkaian kegiatan KKN Tematik, sejak
pendaftaran, pelepasan, sampai penarikan mahasiswa KKN Tematik Unram
4. Bersedia diberikan sanksi sesuai dengan aturan yang ditetapkan oleh Pusat Layanan
KKN Unram, jika melanggar pernyataan diatas.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mataram, Maret 2020

Yang menyatakan,

( )
NIM :