PANGKAJENE SIDENRENG, NOVEMBER 2019

KEPADA
YTH. BUPATI SIDENRENG RAPPANG
DI
PANGKAJENE SIDENRENG

I. YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

A. N A M A : (lengkap sesuai ijazah)
B. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : (lengkap sesuai ijazah)
C. JENIS KELAMIN : Pria / Wanita *)
D. AGAMA : ....................................................
E. PENDIDIKAN/JURUSAN : (sesuai ijazah)
F. JABATAN YANG DILAMAR : ....................................................**) (sesuai formasi)
G. PEKERJAAN SEKARANG : ....................................................
H. ALAMAT LENGKAP : (lengkap sesuai KTP)
I. NOMOR TELEPON : ....................................................
DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK AGAR DAPAT DIANGKAT MENJADI CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH PADA PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG TAHUN
ANGGARAN 2019.

II. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, MAKA BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :
1. IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI;
2. IJAZAH PROFESI DAN TRANSKRIP NILAI (KHUSUS JABATAN DOKTER, APOTEKER, PERAWAT
NERS);
3. BUKTI AKREDITASI PERGURUAN TINGGI DAN PROGRAM STUDI TERAKREDITASI DALAM BADAN
AKREDITASI NASIONAL PERGURUAN TINGGI (BAN-PT)  DAN/ATAU PUSDIKNAKES/LAM-PTKES
PADA SAAT KELULUSAN
4. PRINT OUT TERDAFTAR PADA PANGKALAN DATA PENDIDIKAN TINGGI KEMENTERIAN RISET,
TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI https://forlap.ristekdikti.go.id
5. FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK / SURAT KETERANGAN SUDAH MELAKUKAN PEREKAMAN
DARI DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL;
6. SURAT PERNYATAAN YANG DIKETIK MENGGUNAKAN KOMPUTER BERMATERAI RP.6.000,- DAN
DITANDATANGANI MENGGUNAKAN TINTA HITAM.
7. SURAT TANDA REGISTER (STR) YANG MASIH BERLAKU; (FORMASI KESEHATAN YANG
MENSYARATKAN)
8. SURAT KETERANGAN DOKTER YANG MENERANGKAN JENIS/TINGKAT DISABILITAS (FORMASI
KHUSUS - DISABILITAS)
9. SERTIFIKAT PENDIDIK DARI INSTANSI YANG BERWENANG. (*FORMASI UMUM - TENAGA GURU)
10. PERAWAT MELAMPIRKAN IJAZAH PROFESI (*KHUSUS FORMASI DOKTER SPESIALIS, DOKTER
UMUM, DOKTER GIGI, APOTEKER)
11. SWAFOTO DENGAN KARTU IDENTITAS DAN KARTU INFORMASI AKUN;
12. PAS FOTO WARNA TERBARU UKURAN 3 X 4 Cm BERLATAR BELAKANG MERAH.
13. FOTO COPY KARTU TES PESERTA SELEKSI CPNS TAHUN 2018 (KHUSUS PESERTA P1/TL);
14. KARTU PENDAFTARAN SSCN 2019.

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN YANG SAYA
BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DI KEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA
SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA
SELEKSI CPNS PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG TAHUN ANGGARAN 2019. ATAS
PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH

HORMAT SAYA

Materai
Rp.6000
...........................................
Catatan :
 *Hilangkan yang tidak perlu
 Surat Lamaran DITULIS TANGAN
 Pas Photo Terbaru (Cuci Cetak dan Bukan Foto HP)
 Ditulis di atas kerta Polos (Legal)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Nomor KTP / Nomor KK
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan/Jurusan
Jabatan yang dilamar
Pekerjaan Sekarang
Alamat
: ....................................................
: ....................................................
: ....................................................
: ....................................................
: ....................................................
: ....................................................
: ....................................................
: ....................................................
: ....................................................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana atau kasus narkoba dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
5. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan Jabatan yang dilamar
serta tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan
terlarang atau sejenisnya;
6. bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah;
7. bersedia menerima segala keputusan tim pengadaan CPNS Pemerintah
Kabupaten Sidenreng Rappang Tahun Anggaran 2019 dan tidak akan
mengganggu Gugat.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya
bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.

Pangkajene Sidenreng, November 2019

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp.6000 ttd

Pelamar
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN
TUGAS SERDA TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SEBELUM
MEMILIKI MASA KERJA SEKURANG-KURANGNYA 10 TAHUN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Nomor KTP / Nomor KK
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan/Jurusan
Jabatan yang dilamar
Pekerjaan Sekarang
Alamat
: ....................................................
: ....................................................
: ....................................................
: ....................................................
: ....................................................
: ....................................................
: ....................................................
: ....................................................
: ....................................................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima

menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Sidenreng Rappang,
saya bersedia ditempatkan, dan melaksanakan tugas di Instansi lingkup
Pemerintah Kabupaten Sidenreng Rappang di daerah terpencil atau tertinggal
yang ditentukan dan tidak akan mengajukan pindah tugas sebelum memiliki
masa kerja sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi
Pegawai Negeri Sipil. Apabila saya mengajukan permohonan pindah, maka saya
dianggap mengundurkan diri sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil sesuai
Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 23 Tahun 2019.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia

diberhentikan tidak dengan hormat sebagai sebagai Calon Pegawai Negeri
Sipil/Pegawai Negeri Sipil.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

Pangkajene Sidenreng, November 2019

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp.6000 ttd

Pelamar

CONTOH SURAT KETERANGAN DISABILITAS

 KETERANGAN PADA AMPLOP PELAMAR

LAMARAN CPNS PEMKAB. SIDENRENG RAPPANG

NAMA LENGKAP :
NO. REGISTRASI :
PENDIDIKAN :
JABATAN YANG DILAMAR :
ALAMAT :

KEPADA
YTH. PANITIA SELEKSI PENERIMAAN CPNS TAHUN 2019
PEMERINTAH SIDENRENG RAPPANG
BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN
PELATIHAN DAERAH KAB. SIDENRENG RAPPANG
Jalan harapan Baru Kompleks SKPD Blok A. No. 4,
Pangkajene Sidenreng, Kecamatan Maritengngae
Kabupaten Sidenreng Rappang, Prov. Sulawesi Selatan
Kode Pos 91611