i

PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS

MAHASISWA
“CASANA (SMART CASE ANTI LUPA)”
SMART CASE SEBAGAI
PROMOSI MATEMATIKA
ITU MUDAH

BIDANG KEGIATAN
PKM KEWIRAUSAHAAN

Ketua pelaksana:
Elsawanty Cristiani Purba
Anggota:
Rimayka Anastasia Sihombing
Nining Fretty Sitorus
Diusulkan Oleh:
NIM 182062009 Tahun Angkatan 2018
NIM 182062008 Tahun Angkatan 2018
NIM 182062007 Tahun Angkatan2018

INSTITUT SAINS & TEKNOLOGI AKPRIND

YOGYAKARTA
2019
PENGESAHAN PROPOSAL PKM-KEWIRAUSAHAAN

1. Judul Kegiatan : ……………………………………

2. Bidang Kegiatan : PKM-K

 ii

3. Ketua Pelaksana Kegiatan

a. Nama Lengkap : ……………………………………
b. NIM : ……………………………………
c. Jurusan : ……………………………………
d. Perguruan Tinggi : ……………………………………
e. Alamat Rumah dan No.Tel./HP : ……………………………………
f. Email : ……………………………………
4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : …………… Orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : ……………………………………
b. NIDN/NIDK : ……………………………………
c. Alamat Rumah dan No.Tel./HP : ……………………………………
6. Biaya Kegiatan Total
a. Kemristekdikti : Rp ………………
b. Sumber lain (sebutkan…) : Rp ………………
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : …………… Bulan

Yogyakarta, ………......... 20…

Meyetujui,
Ketua Jurusan, Ketua Pelaksana Kegiatan,

(_____________________________) (__________________________)
NIP/NIK. NIM.

Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan, Dosen Pendamping,

(_____________________________) (__________________________)
NIP/NIK. NIDN/NIDK.

DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL …………………………………………………… i

HALAMAN PENGESAHAN ……………………………………………. ii
DAFTAR ISI …………………………………………………………….... iii
 iii

DAFTAR GAMBAR……………………………………………………… iv
DAFTAR TABEL………………………………………………………… iv
BAB 1 PENDAHULUAN ………………………………………………...
1.1 Latar Belakang………………………………………………………... 1
1.2 Rumusan Masalah…………………………………………………….. 1
1.3 Tujuan……………………………………………………………….... 1
1.4 Luaran yang Diharapakan…………………………………………….. 2
1.5 Manfaat……………………………………………………………....... 2
BAB 2 GAMBARAN UMUM RENCANA USAHA
2.1 Kondisi Umum Lingkungan………………………………………….. 3
2.2 Keunggulan Produk…………………………………….…………….. 3
2.3 Media Promosi……………………………………………….............. 3
2.4 Strategi Bisnis………………………………………………............... 3
2.5 Proyeksi Pendapatan…………………………………………………. 4
BAB 3 METODE PELAKSANAAN
3.1 Ruang Lingkup Pelaksanaan 7
Program………………………………...........
3.2 Alat dan Bahan ………………………………………………………. 7
3.3 Proses Pembuatan 7
Produk………………………………………………..
BAB 4 BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
4.1 Anggaran Biaya ……………………………………………………… 8
4.2 Jadwal Kegiatan ……………………………………………………… 8
LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pendamping
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 Desain Casana …………………………………………………………… 7

DAFTAR TABEL

Tabel 1 Proyeksi Pengeluaran Usaha Smart Case dalam jangka waktu sebulan.…… 5
Tabel 2 Proyeksi Pengeluaran Usaha smart case dalam jangka waktu setahun …..… 5
Tabel 3 Total Pendapatan Usaha Casana dalam setahun…………………………….. 6
Tabel 4 Rancangan Anggaran Biaya ………………………………………………… 8
 iv

Tabel 5 Tabel Jadwal Kegiatan ……………………………………………………… 8

 1

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Di zaman persaingan perdagangan saat ini, para wirausahawan berlomba-lomba untuk

menciptakan suatu produk yang diharapkan akan disukai dan diminati oleh konsumen.
Semakin berkembangnya zaman dan teknologi, masyarakat sekarang mulai berhati-hati dalam
memilih dan membeli barang, karena pada zaman sekarang banyak barang yang di buat tidak
memikirkan kualitas barang tersebut. Sebagian masyarakat menginginkan barang murah
dengan kualitas bagus, dan sebagian masyarakat lain-nya memilih untuk membeli barang
yang bermerk tanpa mementingkan kualitas dari barang tersebut. Dua hal inilah yang menjadi
prioritas utama mereka dalam membeli barang. Untuk itulah kami bermaksud untuk membuat
barang yang memiliki kualitas yang bagus dengan harga yang lebih ekonomis dan aman untuk
dipakai.
Dari uraian diatas maka sangat potensial bila kami mengembangkan usaha pelindung hp
“Casana”. Casana yang mempunyai tag line “Case Smart Anti Lupa” ini adalah case yang
didesain dengan rumus-rumus Statistika, karena rata-rata mahasiswa maupun pelajar lainnya
sangat membutuhkan cara yang cepat dalam penghapalan rumus-rumus di bidang Matematika
maupun Statistika, dengan menggunakan Casana ini, kita kapan saja dengan mudahnya
menghafalkan rumus tersebut. Casana ini juga berfungsi untuk melindungi handphone agar
terhindar dari goresan dan dapat dibawa dengan nyaman. Pelindung hp ini tidak seperti
pelindung pada umumnya, pelindung hp ini memilki beraneka ragam model, konsumen juga
bisa memesan bentuk tipe hp, hiasan dan variasi yang mereka inginkan. Jadi, semua kalangan
bisa memakai pelindung hp ini dengan design mereka sendiri. Oleh karena itu, kami membuat
inovasi agar kita dapat menggunakan hp dengan lebih nyaman. Dengan menggunakan Casana,
hp akan menjadi lebih keren dan aman dan kita dapat dengan mudah mengingat rumus
Statistik yang ada.

1.2 Rumusan Masalah

Adapun rumusan masalah pada rancangan kewirausahaan kali ini adalah:

1. Bagaimana cara memproduksi produk Casana?

2. Bagaimana cara pemasaran dan promosi produk Casana?

1.3 Tujuan
 2

Tujuan kami membuat usaha ini adalah untuk membuka lapangan kerja, menambah
pengalaman dan pengetahuan tentang wirausaha, Membudayakan semangat, sikap,
perilaku dan kemampuan kewirausahaan di kalangan mahasiswa dan masyarakat yang
mampu diandalkan dan terdepan dalam berwirausaha.

1.4 Luaran yang Diharapkan

1. Artikel, dipublikasi di media cetak, media online, radio, dan televisi dan di
publikasi di jurnal ilmiah kewirausahaan Nasional maupun Internasional.
2. Produk, menghasilkan beberapa fashion item yang digemari orang banyak dan
paham akan tujuan pembuatan produk.
3. Laporan Kemajuan, menjadi satu acuan dalam melihat kilas dari perkembangan
usaha yang telah di laksanakan selama batas waktu yang telah ditetapkan
4. Laporan Akhir, menjadi acuan dalam laporan pertanggung jawaban program
dan bahan pustaka pada program – program kewirausahaan selanjutnya.

1.5 Manfaat

Manfaat dilaksanakannya program ini salah satunya ialah cara cepat dalam
penghapalan rumus-rumus di bidang Matematika maupun Statistika, dengan
menggunakan Casana ini, kita kapan saja dengan mudahnya menghafalkan rumus
tersebut. Casana ini juga berfungsi untuk melindungi handphone agar terhindar dari
goresan dan dapat dibawa dengan nyaman.melalui produk usaha yang memiliki tag line “
Case Smart Anti Lupa”. Manfaat lain dari kegiatan ini ialah menciptakan lapangan kerja
yang dapat menghasilkan profit ke depannya.
Bagi kalangan mahasiswa dan pelajar sebagai konsumennya, program ini dapat
menanamkan kesadaran kita dalam pentingnya rumus-rumus Matematika maupun Statistika
dalam menunjang perkuliahan maupun di kehidupan sehari-hari.
 3

BAB 2. GAMBARAN UMUM RENCANA USAHA

2.1 Kondisi Umum Lingkungan

Saat ini, pengguna smartphone di Indonesia semakin hari semakin banyak.
Bahkan seiring berkembang dan canggihnya teknologi zaman sekarang semakin banyak
pula manusia yang tidak mau ketinggalan dengan kecanggihan teknologi tersebut.
Semakin banyak manusia yang menikmati smartphone keluaran terbaru maka semakin
banyak pula peluang usaha menciptakan pelindung smartphone. Salah satu usaha yang
dapat dilakukan adalah usaha smart cas anti lupa, produk smart case anti lupa memiliki
peluang yang cukup tinggi di Indonesia. Selain dari pelindung smartphone, case ini juga
bertujuan untuk sebagai promosi bahwa pelajaran matematika bukan pelajaran yang sulit
bahkan rumus-rumus dari matematika mudah mengerti.
Oleh sebab itu dengan tingginya peluang usaha dan adanya gagasan inovasi
kreatif case smart anti lupa diharapkan masyarakat bahkan generasi muda menyimpan di
mindsetnya bahwa pelajaran matematika bukan sesuatu yang sulit dan menakutkan dan
semuanya lebih mudah diingat dan dipelajari dengan casing smart anti lupa (CASANA).

2.2 Keunggulan Produk

Adapun keunggulan produk casing smart anti lupa yang akan direalisasikan dalam
program kewirausahaan adalah:
1. Unik, keunikan dari produk ini adalah kualitas produk yang mengikuti
kecanggihan teknologi namun dengan desain mengenai pelajaran matematika.
2. Pasar, tidak banyak usaha smart case dengan desain pelajaran matematika sehingga ini
menjadi kesempatan dan peluang besar dan sasarannya kepada generasi muda agar
memahami sejak dini bahwa matematika bukan pelajaran yang sulit.

2.3 Media Promosi

Untuk menunjang proses pemasaran, ada beberapa alternatif yang dapat
digunakan untuk mempromosikan produk ini sehingga dapat lebih dikenal oleh
masyarakat adalah dengan pemanfaatan perkembangan media Industri kreatif saat ini
berupa pamflet, spanduk, media sosial (seperti facebook, instagram, tweeter, dll), dengan
menjual produk di portal belanja online atau biasa disebut dengan market place, serta
dengan memanfaatkan tokoh publik atau dengan endorse. Usaha CASANA akan
mempromosikan bahwa matematika pelajaran yang mudah.

2.4 strategi Bisnis

Adapun strategi yang direncanakan pada kewirausahaan ini adalah:
1. Produk
Produk yang akan diciptakan dalam CASANA berupa aksesoris smartphone yaitu casing
HandPhone (HP).
 4

2. Lokasi
Lokasi produksi dilakukan di salah satu kediaman pengusul di jl. Munggur No.37,
Demangan, Gondokusuman, Kota Yogyakarta. Lokasi dianggap strategis karena dekat
dengan kampus Institut Sains dan Teknologi AKPRIND.
3. Harga
Harga produk yang ditawarkan berkisar antara Rp60.000 s/d Rp85.000 tergantung
desain dan kualitas barang.
2 Promosi
Promosi yang dapat dilakukan mulai dari pemasangan pamflet di beberapa mading
universitas, brosur, promosi secara online melalui media sosial.
3 jalur pemasaran
produk akan dijual dengan cara sistem langsung ke konsumen dan secara tidak langsung
dengan meitipkan ke bebrapa rekan usaha di Yogyakarta maupun diluar kota Yogyakarta
serta dengan berjualansecara online.
4 Keuntungan
Sebagian keuntungan akan digunakan untuk memperbesar usaha agar semakin banyak
produk yang akan dihasilkan terutama mengenai pelajaran atau dunia pendidikan lainnya.
5 Produksi
Proses produksi saat ini menerapkan sistem pre-order dimana pemesanaan produk terlebih
dahulu dalam beberapa waktu yang ditentukan kemudian dilanjutkan ke proses produksi
sesuai dengan jumlah pemesanan.

2.5 Proyeksi Pendapatan

1. Kapasitas Produksi
Casing smart diperkirakan dapat memproduksi 100 aksesoris dalam kurun waktu satu
bulan atau dalam sekali produksi. Produk dari CASANA dijual dengan harga berkisar
Rp60.000 s/d Rp 85.000.

6 Penentuan Harga Jual

a. Harga Pokok penjualan
Biaya bahan Habis Pakai
HPP =
Jumlah Produksi
3.470.000
=
100
= Rp34.700

b. Harga Jual
Harga Jual = HPP +%keuntungan x HPP)

= Rp34.700+(50% x Rp34.700)
= Rp 52.050
 5

= Rp53.000

7 Proyeksi Keuntungan Setahun

a. Pendapatan per Bulan
Pendapatan per Bulan = Harga Jual x Jumlah Produksi
=Rp85.000 x 100
=Rp8.500.000
3. Keuntungan
Keuntungan = Pendapatan Per Bulan – Biaya Produksi
=Rp 8.500.000 – Rp3.470.000
= Rp5.030.000
4. Total Keuntungan Setahun
Total Keuntungan Setahun = Keuntungan per Bulan x 12
= Rp5.030.000 x 12
= Rp60.360.000

8 Proyeksi Pengeluaran
Berikut dilampirkan tabel proyeksi pengeluaran Usaha smart case.

Tabel 1. Proyeksi Pengeluaran Usaha Smart Case dalam jangka waktu sebulan.
Keterangan Jumlah (Rp)
Penyusutan Barang 50.000
Listrik 100.000
Gaji Pegawai 500.000
Lain-Lain 100.000
Pembelian Blank Case 1.500.000
Total 2.250.000

Tabel 2. Proyeksi Pengeluaran Usaha smart case dalam jangka waktu setahun
Keterangan Jumlah (Rp)
Penyusutan Barang 600.000
Listrik 1.200.000
Gaji Pegawai 6.000.000
Lain-Lain 1.200.000
Pembelian Blank Case 18.000.000
Total 27.000.000

9. Total Pendapatan setahun

Berikut Dilampirkan Tabel Total pendapatan usaha Casana dalam setahun
 6

Tabel 3. Total Pendapatan Usaha Casana dalam setahun

Keterangan Jumlah (Rp)
Pendapatan Kotor 60.360.000
Setahun
Pengeluaran Setahun 27.000.000
Total 33.360.000

Dapat disimpulkan bahwa total pendapatan selama setahun atau dalam 12 kali produksi
akan mendapatkan untung sebesar Rp3.360.000.
 7

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

3.1 Ruang Lingkup Pelaksanaan Program
Pada tahap ini dilakukan survey lokasi penjualan bahan baku dan peralatan
produk case serta penentuan dan pemilihan motif bahan case yang akan didesain
sesuai produk yag sudah direcanakan.

3.2 Alat dan Bahan

1. Alat
a. Mesin printer casing
b. Sarung tangan
2. Bahan
a. Blank case
b. Kertas sublime
c. Tinta sublime

3.1 Proses Pembuatan Produk

1. Pembuatan Desain
Proses pembuatan desain dilakukan dengan bantuan aplikasi picsart.
Desain produk dirancang dengan menampilkan rumus-rumus statistika.
Dengan model yang kekinian dan unik akan menjadi daya Tarik
terhadap konsumen.
2. Pembuatan Produk
Pembuatan produk saat ini disesuaikan dengan jumlah orderan yang
masuk ketika pre order dibuka. Jumlah produk yang tercatat lalu di
masukkan ke konveksi atau dilakukan produksi sendiri dengan metode
printing dan sablon.
3. Finishing
Finishing smart case sangat bervariasi tergantung desain yang
diinginkan.
Berikut adalah contoh desain yang akan diusung pada produk case
 8

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

Rancangan anggaran biaya yang diajukan dalam program kewirausahaan ini ditunjukkan
pada Tabel 1. Untuk mengetahui rincian justifikasi anggaran biaya disetiap jenis pengeluaran secara
detail dilampirkan pada Lampiran 2.

Tabel 4. Rancangan Anggaran Biaya

No. Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)
1. Peralatan penunjang 1.485.000
2. Bahan habis pakai 5.625.000
3. Perjalanan 1.500.000
4. Lain – Lain 1.650.000
Jumlah 10.260.000

4.2 Jadwal Kegiatan

Jadwal kegiatan penelitian dari tahap awal hingga akhir ditunjukkan pada Tabel 2.

Tabel 5. Jadwal Kegiatan

BULAN
N0 Jenis Kegiatan
1 2 3 4 5
1 Pengadaan alat dan bahan

2 Pembuatan desain

3 Administrasi dan manajemen usaha

4 Proses pembuatan produk

5 Evaluasi produk

6 Publikasi dan promosi

7 Penjualan produk

8 Penyempurnaan program

9 Pembuatan laporan hasil kegiatan

 9

LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen pendamping lengkap yang
ditandatangani
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana
 10

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pendamping

Lampiran 1.1 Biodata Ketua dan Anggota

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Elsawanty Cristiani Purba
2 Jenis Kelamin P
3 Program Studi Statistika
4 NIM 182062009
5 Tempat dan Tanggal Lahir Sintang, 30 Juli 1996
6 Alamat E-mail elsapurba381@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 082166654509
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 HIMASTA Anggota September 2015 s/d
Juli 2016, di
Universitas
Sumatera Utara
2
3
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.
Yogyakarta, ………......... 20…
Anggota Tim

(Nama Lengkap)
 11

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Nining Fretty Sitorus
2 Jenis Kelamin P
3 Program Studi Statistika
4 NIM 182062007
5 Tempat dan Tanggal Lahir Kampung Kristen, 05 Agustus 1997
6 Alamat E-mail Niningfretty05@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 081360515598
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 HIMASTA Anggota September 2016 s/d
Juli 2017, di
Universitas
Sumatera Utara
2
3
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.
Yogyakarta, ………......... 20…
Anggota Tim

(Nama Lengkap)

Lampiran 1.1 Biodata Dosen Pendamping

 12

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan Rimayka Anastasia Sihombing
gelar)
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi Statistika
4 NIP/NIDN 182062008
5 Tempat dan Tanggal Lahir Medan, 13 Mei 1997
6 Alamat E-mail sihombingrimayka@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 081264319345
B. Riwayat Pendidikan
Gelar Akademik Sarjana S2/Magister S3/Doktor
Nama Institusi
Jurusan/Prodi
Tahun Masuk-Lulus
C. Rekam Jejak Tri Dharma PT
C.1 Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS
1
2
C.2 Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1
2
C.3 Pengabdian Kepada Masyarakat
No Judul Pengabdian kepada Masyarakat Penyandang Dana Tahun
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.
Yogyakarta, ………......... 20…
Dosen Pendamping,

(Nama Lengkap)

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. Jenis Perlengkapan Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)

 13

- Mesin Printer 1 buah 6.000.000 6.000.000

- Sarung Tangan 1 buah 120.000 120.000
Khusus
- SUB TOTAL (Rp) 6.120.000
2. Bahan Habis Pakai Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)
- Blank Case 100 15.000 1.500.000
buah
- Kertas Sublime 2 buah 60.000 120.000
- Tinta Sublime 3 paket 450.000 1.350.000
- SUB TOTAL (Rp) 2.970.000
3. Perjalanan Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)
- Survey Lapangan 3 orang 100.000 300.000
- Perjalanan 3 orang 100.000 300.000
Persiapan bahan
dan alat
- Koordinasi 3 orang 100.000 300.000
Pemasaran Produk
- SUB TOTAL (Rp) 900.000
4. Lain-lain Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)
- Pamflet 50 6.000 300.000
lembar
- Brosur 50 3.000 150.000
lembar
- Seminar Pelatihan 2 kali 300.000 600.000
- Pembuatan 5 buah 25.000 125.000
Laporan
- Pemasangan Iklan 1 kali 200.000 200.000
- SUB TOTAL (Rp) 1.375.000
TOTAL 1+2+3+4 (Rp) 11.365.000
(Terbilang Sebelas Juta Tiga Ratus Enam Puluh Lima Ribu Rupiah)
 14

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

Program Bidang Alokasi Waktu

No Nama/NIM Uraian Tugas
Studi Ilmu (jam/minggu)
1 Elsawanty Statistika
2 Rimayka Statistika
3 Nining Fretty Statistika
 15

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

KOP PERGURUAN TINGGI

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………….
NIM : …………………………………………………………………….
Program Studi : …………………………………………………………………….
Fakultas : …………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-Kewirausahaan saya dengan judul

………………………………………………………………………. yang
diusulkan untuk tahun anggaran ……. adalah asli karya kami dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.

Yogyakarta, ………......... 20…

Mengetahui, Yang menyatakan,
Ketua Jurusan, Ketua Pelaksana Kegiatan,

Materai Rp 6.000,-

(_____________________________) (__________________________)
NIP/NIK. NIM.