Tabel 2.

Form Subjective Global Assessment (SGA) Modifikasi

Riwayat Medis
Skor SGA
Deskripsi Jawaban A B C

1. Berat Badan/Perubahan BB
 BB biasanya (kg) ………………..kg
 BB awal masuk RS …………67……..kg
(kg)
Kehilangan BB biasanya 1. ( ) tidak ada, BB normal A
(usual weight) 2. ( ) tidak ada, tapi BB di bawah normal B
3. ( ) ada perubahan, tapi BB belum
normal B
4. ( ) turun C
Persentase kehilangan 1. ( ) < 5% A
BB biasanya–BB awal masuk 2. ( ) 5-10% B
x 100% 3. ( ) > 10% C
BB biasanya
2. Asupan Makanan
 Ada perubahan? 1. ( ) ya
2. ( ) tidak A
 Perubahan dan jumlah 1. ( ) asupan cukup dan tidak ada
asupan: perubahan; kalaupun ada, hanya A
sedikit dan atau dalam waktu singkat.
2. ( ) asupan menurun tapi tahap ringan B
daripada sebelum sakit
3. ( ) asupan tidak cukup dan menurun C
 Lamanya dan derajat tahap berat daripada sebelumnya
perubahan asupan
makanan 1. ( )< 2 minggu, sedikit/tanpa perubahan A
2. ( ) > 2 minggu, perubahan ringan B
sampai sedang
3. ( ) tak bisa makan, perubahan drastis C
3. Gejala Gastrointestinal: Frekuensi Lamanya
1. anoreksia 1.( ) ya 1.( ) tidak 1.( ) >2
2.( ) tidak pernah mgg
2.( ) tiap hari 2.( ) < 2
3.( ) 2-3x/mgg mgg
4.( ) 1-2x/mgg
2. mual 1.( ) ya 1.( ) tidak 1.( ) >2
2.( ) pernah mgg
tidak 2.( ) tiap hari 2.( ) < 2
3.( ) 2-3x/mgg mgg
4.( ) 1-2x/mgg
3. muntah 1.( ) ya 1.( ) tidak 1.( ) >2
2.( ) pernah mgg
tidak 2.( ) tiap hari 2.( ) < 2
3.( ) 2-3x/mgg mgg
4.( ) 1-2x/mgg
Keterangan:  jika beberapa gejala atau tidak ada gejala, sebentar-sebentar: A
 jika ada beberapa gejala > 2 minggu : B
 jika lebih dari satu/semua gejala setiap hari/teratur>2 minggu: C
Tabel 2. Lanjutan
Skor SGA
Deskripsi Jawaban
A B C
4. Kapasitas Fungsional
 Ada perubahan 1. ( ) ya
A
kekuatan/stamina tubuh? 2. ( ) tidak ada perubahan (tetap)
 Bila ada perubahan: 1. ( ) meningkat
2. ( ) menurun
 Deskripsi keadaan fungsi
tubuh: 1. ( ) aktivitas normal, tidak ada
A
kelainan, kekuatan/stamina
tetap
2. ( ) aktivitas ringan, mengalami
B
hanya sedikit penurunan
(tahap ringan). C
3. ( ) tanpa aktivitas/di tempat tidur,
penurunan kekuatan/stamina
tahap buruk.

Pemeriksaan Fisik
5. Penyakit dan Hubungannya
dengan Kebutuhan Gizi
 Diagnosis Utama: stroke non hemoragik dengan hipertensi dan
hiperlipidemia.
 Diagnosis Lainnya: ……………………………….
 Secara umum, ada 1. ( ) ya
gangguan stres metabolik? 2. ( ) tidak
A
 Bila ada, kategorinya: 1. ( ) Rendah/ Sedang (mis: infeksi,
B
(stres metabolik akut) peny. Jantung kongestif)
2. ( ) Tinggi (mis: ulcerative
C
colitis+diare, kanker)
1. Kehilangan lemak subkutan 1. ( ) tidak ada A
(trisep, bisep): 2. ( ) beberapa tempat B
3. ( ) semua tempat C
2. Kehilangan massa otot 1. ( ) tidak ada A
(pelipis, tulang selangka, 2. ( ) beberapa tempat B
scapula/tulang belikat, tulang 3. ( ) semua tempat C
rusuk, betis, lutut) 1. ( ) tak ada/sedikit A
2. ( ) sedang B
3. Edema 3. ( ) berat C
1. ( ) tak ada/sedikit A
2. ( ) sedang B
4. Ascites 3. ( ) berat C
 Keseluruhan Skor SGA
A = gizi baik/normal (Skor “A” pada >50% kategori atau ada peningkatan
signifikan) A
B = gizi ringan-sedang (Tidak terindikasi jelas pada “A” atau “C”)
C = gizi buruk (Skor “C” pada >50% kategori, tanda-tanda fisik
signifikan)

Total Skor :
A= 6
B=5
C=0