Resume Praktikum Keperawatan Anak

(Pengkajian dan Manajemen Nyeri, Perawatan Stoma, Prosedur Washout, Toilet

Training, OGT/NGT dan Pemberian Nutrisi pada Anak)

1. Pengkajian dan Manajemen Nyeri pada Anak

Pada anak usia lebih dari 12 tahun, bisa menggunakan verbal rating scale, visual analog
scale, numerical scaling scale, color analog scale untuk mengukur tingkat rasa sakitnya.

a. Visual Analog Scale

Sumber : https://sk.sagepub.com/reference/sage-encyclopedia-of-educational-research-
measurement-evaluation/i22097.xml

Rentang nyeri diwakili oleh garis sepanjang 10 Cm dengan keterangan nilai 0 = tidak ada
nyeri, nilai 1-3 = nyeri ringan (masih bisa ditahan dan tidak menggangu aktivitas), nilai 4-6
= nyeri sedang (menggangu aktivitas), nilai 7-10 = nyeri berat (tidak bisa ditahan dan
menghalangi aktivitas).

b. Verbal Rating Scale

 Sumber : https://www.researchgate.net/figure/Visual-Analogue-Scale-VAS-Numerical-
Rating-Scale-NRS-and-Verbal-Rating-Scale-VRS_fig1_270016893

Skala ini menggunakan skala verbal menurut data subjektif pasien untuk menggambarkan
tingkat nyeri pasien.

c. Numerical Rating Scale / Verbal Numerical Scale

Sumber : http://img.medscape.com/article/742/580/VAS.pdf

Skala ini lebih mendetail daripada Visual Analog Scale karena menidentifikasi tiga skala
penilaian nyeri, yaitu nyeri yang dirasakan sekarang, nyeri yang paling ringan, dan nyeri
paling berat yang dialami selama 24 jam terakhir. Kemudian dirata-ratakan 3 penilaian
tersebut. Hasil nilai : nilai 0 = tidak ada nyeri, nilai 1-3 = nyeri ringan (masih bisa ditahan
dan tidak menggangu aktivitas), nilai 4-6 = nyeri sedang (menggangu aktivitas), nilai 7-10
= nyeri berat (tidak bisa ditahan dan menghalangi aktivitas).

d. Color Analog Scale

 Sumber : https://boneandspine.com/color-analog-scale/

Skala nyeri yang menggunakan warna dari putih hingga merah tua, putih artinya tidak ada
nyeri hingga merah yang berarti rasa nyeri paling hebat yang pernah dirasakan dan
ditunjukkan skala warna dengan menggeser penanda sesuai rasa nyeri yang dialami.

Penilaian nyeri : 0 Cm (putih) = tidak ada nyeri, 1-3 Cm (pink-jingga) = nyeri ringan
(masih bisa ditahan dan tidak menggangu aktivitas), nilai 4-6 Cm (merah) = nyeri sedang
(menggangu aktivitas), nilai 7-10 Cm (merah tua) = nyeri berat (tidak bisa ditahan dan
menghalangi aktivitas).

Sementara pada anak dengan umur 4-12 tahun dapat menggunakan skala gambar ilustrasi
ekspresi wajah dan citra tubuh, seperti Wong-Baker Faces Pain Scale dan Pain Body Map.

a. Wong-Baker Faces Pain Scale

Sumber : https://www.epijournal.com/home/2018/6/10/is-analgesia-helping-or-hurting

Digunakan pada anak umur 4-12 tahun yang tidak dapat menggambarkan skala nyerinya
dengan angka. Penilaian nyeri : nilai 0 = tidak ada nyeri, nilai 1-3 = nyeri ringan (masih
bisa ditahan dan tidak menggangu aktivitas), nilai 4-6 = nyeri sedang (menggangu
aktivitas), nilai 7-9 = nyeri berat (sedikit bisa ditahan dan menghalangi aktivitas), nilai 10 =
nyeri sangat berat ( tidak bisa ditahan dan menghalangi aktivitas seluruhnya).
 b. Pain Body Map

Sumber : https://www.researchgate.net/figure/This-figure-presents-a-typical-body-
map-with-the-location-of-pain-sites-ordered-by_fig1_272682337

Digunakan untuk membantu anak untuk menunjukkan lokasi nyeri dengan cara memberi
tanda pada lokasi nyeri dan mewarnai lokasi tersebut dengan kriteria makin gelap
warnanya, makin besar rasa nyerinya.

Dan pada anak dengan usia dibawah 4 tahun yang belum terlalu bisa mengartikan suatu
gambar dan belum bisa mengutarakan rasa sakitnya dengan bahasa, sehingga perawat bisa
mengukur tingkat nyeri anak dengan teknik “observasi kebiasaan anak” selama perawatan.

Berikut skala-skala yang bisa digunakan :

a. NIPS ( Neonatal Infant Pain Scale )

Bagian yg Nilai Karakteristik Hasi

dipantau l
Ekspresi wajah 0 : Relaksasi Ekpresi netral, otot wajah tenang.
1 : Meringis Otot wajah tegang dengan alis dan dagu berkerut, serta otot
mulut terbuka mengerut
Menangis 0 ; Tidak menangis Bayi tenang, tidak menangis.
1 : Menangis Mulai menangis pelan.
2 : Menangis keras Menangis kencang sambil teriak.
Pola nafas 0 : Relaksasi Rileks, pola nafas teratur.
1 : Perubahan pola nafas Pola nafas cepat, ada tahanan nafas, kadang tersedak.
Ekstermitas 0 : Relaksasi Rileks, gerakan lengan acak dan tidak kaku.
 atas 1 : Tegang Tegang, lengan lurus dan kaku atau dengan gerakan ektensi dan
fleksi dengan cepat
Ekstermitas 0 : Relaksasi Rileks, gerakan kaki acak dan tidak kaku.
bawah 1 : Tegang Tegang, kaki lurus dan kaku atau dengan gerakan aktensi dan
fleksi dengan cepat.
Tingkat 0 : Tidur / sadar Tidur tenang dan lelap / sadar dan bangun.
kesadaran 1 : Rewel Sadar, gelisah, rewel

Ket : Nilai 0 = tidak ada nyeri, Nilai 1-2 = tidak nyeri atau nyeri ringan, Nilai 3-4 = nyeri
ringan hingga nyeri sedang (intervensi non-faramakologis dengan pengkajian ulang setiap
30 menit), Nilai 5-7 = nyeri berat (intervensi non-farmakologis dan kemunkinan kolaborasi
dengan intervensi *farmakologis dengan pengkajian ulang setiap 30 menit).

*Farmakologis ; nilai 4-5 = terapi analgesic non-opioid, nilai 6-7 = terapi opioid.

b. FLACC Behavorial Tools ( Face, Legs, Activity, Cry, Consolability )

Skala ini untuk mengukur tingkat nyeri anak usia dibawah 3 tahun dengan gangguan
kognitif atau anak yang tidak dapat diukur dengan skala lain.

Indikator 0 1 2
Face Ekspresi datar / tersenyum. Menyeringai, berkerut, menarik Sering menyeringai, tangan mengepal
diri. dan gemetar.
Legs Tenang dan relaks. Tidak tenang, gelisah, tegang. Tegang, tungkai sering dinaikkan
Activity Posisi nyaman, gerakan Menggeliat, tegang, badan bolak Posisi melengkung, kaku dan sering
ringan. balik, bergerak pelan, dan sering menghentak tiba-tiba, tegang,
terjaga. menggesekkan badan.
Cry Tidak menangis / tidur pulas. Merengek, rewel, kadang Menangis keras, menjerit, terisak,
menangis. sering menangis rewel.
Consolabi Tenang, rileks, ingin bermain. Rewel, minta dipeluk. Tidak nyaman dan tidak ada kontak
lity mata.
Ket : Pada anak yang terjaga, amati ekspresi muka, kaki, perpindahan posisi, aktivitasnya
selama 5 menit atau lebih. Sementara pada anak yang sedang tidur, amati gerakan kaki dan
ekspresi muka selama 5 menit dan jika perlu ubah posisi tidur anak.

Nilai 0 = rileks, nilai 1-3 = nyeri ringan, nilai 4-6 = nyeri sedang, nilai 7-10 = nyeri berat
 c. PIPP (Premature Infant Pain Profile)
Skala ini untuk mengukur tingkat nyeri bayi usia nol hingga 3 bulan, baik bayi
kurang bulan (premature) atau bayi cukup bulan.

Proses Pemeriks 0 1 2 3 Nilai

aan
Usia Getasi >36 minggu 32-35 minggu 28-31 minggu <28 minggu
15 detik sebelum Tahapan Aktif, mata Tenang, mata Tertidur, mata Tertidur, mata
mulai. Perilaku terbuka, ada terbuka, tidak ada tertutup, ada tertutup, tidak ada
gerakan wajah gerakan wajah gerakan wajah gerakan wajah
Rekam rerata Laju jantung Meningkat 0-4 Meningkat 5-14 Meningkat 15- Meningkat >25
laju jantung, maksimal denyut per denyut per menit 24 denyut per denyut per menit
evaluasi setelah menit. menit
30 detik.
Rekam rerata Saturasi Turun 0-2,4% Turun 2,5-4,9% Turun 5-7,4% Turun >7,5%
saturasi oksigen, oksigen
evaluasi setelah maksimal
30 detik.
Observasi Kerutan dahi Tidak ada Minimal (10- Sedang (40- Maksimal (>70%)
setelah 30 detik (<9%) 39%) 69%)
Observasi Mata tertutup Tidak ada Minimal (10- Sedang (40- Maksimal (>70%)
setelah 30 detik (<9%) 39%) 69%)
Observasi Lipatan Tidak ada Minimal (10- Sedang (40- Maksimal (>70%)
setelah 30 detik nasobalial (<9%) 39%) 69%)
mendalam
Ket : Nilai <6 = tidak ada nyeri atau nyeri ringan, 7-12 = nyeri sedang, >12 = nyeri berat.

2. Prosedur Tindakan WashOut

Washout adalah tindakan insersi cairan hangat ke dalam rektrum hingga kolon sigmoid
melalui anus dengan kanula rektral yang bertujuan untuk melancarkan buang air besar pada
klien penderita konstipasi yang menyebabkan feses klien keras dan susah dikeluarkan
dengan menstimulus gerakan peristaltik kolon sigmoid, pengosongan kolon sebelum
tindakan kolostomi / operasi bedah kolon, dan medikasi pelancaran defeksasi.
Indikasi : anak yang mengalami konstipasi, anak persiapan kolostomi, anak yang akan
menjalani tidakan diagnostic seperti pemeriksaan radiologi, penderita melena dan hisprung.

Kontraindikasi : Pasien yang mengalami rupture pada anus dan atau rektrum.

Alat dan Bahan : Barak Schort/celemek, baskom, hand scoon, handuk, gel pelumas, kapas,
kassa steril, kom, mid line, larutan NaCl 0,9 % (infant 120-240 ml, balita 240-360 ml, umur
sekolah 360-480 ml, adolescent/remaja 480-780 ml), perlak, alas perlak, pispot BAB,
kanula rektral, spuit, bengkok, hand sanitaizer, tisu, bak instrument.

Langkah kerja :

1. Persiapkan semua alat sebelum bertemu klien.

2. Perkenalan diri pada klien dan keluarganya.
3. Memberitahukan tindakan dan menjelaskan tujuan tindakan.
4. Menanyakan inform concern pada klien dan keluarga.
5. Kontrak waktu.
6. Buka Bed Plank.
7. Ukur luas lingkar perut klien dengan mid line.
8. Pasang perlak dan alas perlak.
9. Pasang handuk untuk menutupi area genitalia.
10. Membuka celana anak (diusahakan orang tua yang membukakan), dan posisikan
dengan posisi dorsal recumbent.
11. Dekatkan bengkok dan pispot ke pasien.
12. Cuci tangan enam langkah.
13. Memakai Hand scoon.
14. Dekatkan baskom ke pasien.
15. Tuangkan NaCl yang sudah dihangatkan sesuai kebutuhan dan umur anak.
16. Dekatkan bak instrument (kom, kanula rektral), gel, dan spuit.
17. Gunakan barak schort.
18. Masukan NaCl ke dalam spuit.
19. Lumuri kassa steril (6 gulungan) dengan gel.
20. Tuang NaCl ke dalam kom.
21. Masukan kassa steril ke dalam kom.
22. Oleskan kanula rektral dengan gel.
23. Bersihkan daerah anus (tengah,kiri,kanan) dengan kassa rendaman tadi.
24. Suruh klien tarik nafas dan masukan kanula rektral ke dalam anus.
25. Masukan cariran NaCl dari spuit melalui kanula rektral.
26. Tunggu hingga keluar feses dari kanula rektral.
27. Suruh klien tarik nafas dan keluarkan kanula rektral dengan perlahan.
28. Bersihkan kembali anus anak dengan kapas basah.
29. Keringkan anus dengan tisu.
30. Bereskan alat.
31. Pasang kembali celana klien (diusahakan orang tua yang memakaikan).
32. Mencuci tangan.
33. Evaluasi lingkar perut, kenyamanan, respon klien sesaat dan sesudah tindakan
34. Memberitahukan klien dan keluarga bahwa tindakan telah selesai.
35. Memberitahukan kontrak waktu jadwal selanjutnya, dan memberitahu klien dan
keluarga bahwa bisa memanggil perawat kembali dengan menekan tombol
panggilan dekat bed klien.
36. Mohon pamit dan berterima kasih atas kerja samanya.
3. Perawatan Kolostomi
Tindakan operasi invasif pada klien dengan cara membuat lubang pada dinding abdomen
dan masuk ke dalam kolon desenden yang membentuk stoma sebagai jalur keluar feses.

Jenis Kolostomi : Kolostomi permanen dan kolostomi temporer.

Kolostomi permanen dilakukan bagi pasien yang mengalami obstruksi, keganasan, dan
penyempitan yang membuat kolon sigmoid klien harus diangkat. Sementara kolostomi
temporer dilakukan bagi klien yang dekompresi kolon dan mengalirkan feses tidak
melewati anus untuk sementara dan akan diperbaiki lagi dan lubang abdomen akan ditutup
kembali.

Tujuan perawatan kolostomi supaya mencegah infeksi dan mencaga kebersihan daerah
sekitar stoma.

Indikasi : anak dengan trauma kolon sigmoid, disversi pada anus atau pada rectum atau
pada kolon sigmoid, dan pasca operasi pengangkatan kolon sigmoid.

Langkah Kerja :
1. Kaji keadaan klien.
2. Periksa kembali rencana keperawatan pasien.
3. Melakukan inform concern dan jelaskan tujuan tindakan.
4. Persiapan alat dan bahan : apron, masker operasi, hand scoon, bak steril (pinset
sirguid dan anatomis, gunting, kom 2 buah, kassa steril, NaCl 0,9 %, hand
sanitaizer, bengkok, stoma ruler, kantung stoma, vaselin, perlak).
5. Buka baju yang menutupi stoma.
6. Taruh perlak di bawah klien.
7. Ukur luas stoma dengan stoma ruler.
8. Gambar sesuai dengan luas dan bentuk stoma pada wafer pelindung, kemudian
gunting sesuai pola.
 9. Masukan NaCl 0,9 % ke dalam kom.
10. Rendam kassa steril ke dalam kom dengan pinset anatomis dan sinurgis, kemudian
keringkan.
11. Bersihkan stoma dan area sekitarnya dengan kassa steril yang sudah direndam.
12. Saat kering, berikan vaselin di daerah sekitar stoma.
13. Taruh wafer pelindung sesuai daerah sekitar stoma, bersamaan dengan kantung
stoma.
14. Pasang klip atau lipat bagian bawah kantung.
15. Membereskan alat.
16. Memberittahukan klien dan keluarga bahwa tindakan telah selesai.
17. Memberitahukan kontrak waktu jadwal selanjutnya, dan memberitahu klien dan
keluarga bahwa bisa memanggil perawat kembali dengan menekan tombol
panggilan dekat bed klien.
18. Mohon pamit dan berterima kasih atas kerja samanya.

4. Pemasangan OGT
Pemasangan OGT adalah pemasukan nutrisi dengan selang dari rongga mulut hingga
mencapai gaster yang digunakan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi klien dan juga
untuk menghisap cairan lambung yang berlebih untuk mengdiagnosa klien dari sampel
isi lambung.
Indikasi : anak dengan distensi abdomen, keracunan makanan/minuman, perlu
pemenuhan nutrisi langsung dengan obstruksi saluran cerna atas, perlu sampel diagnose
dari isi lambung, dan klien pasca operasi saluran nafas dan cerna bagian atas.
Kontraindikasi : anak dengan riwayat esophageal rupture.

Langkah Kerja :
1. Kaji keadaan klien.
2. Periksa kembali rencana keperawatan pasien.
3. Melakukan inform concern dan jelaskan tujuan tindakan.
 4. Persiapan alat dan bahan : Kanula oral, hand sanitaizer, bengkok, NaCl 0,9 %,
handscoon, cairan nutrisi yang diinstruksikan.
5.

5. Toilet Training

Langkah Kerja :

1. Persiapkan fisik (18-24 bulan, sudah bisa berjalan, berdiri, jonkok, duduk, mampu
membuka baju sendiri) dan mental anak (tahu keinginan untuk buang air dan ada
kemauan untuk melakukannya mandiri).
2. Persiapkan pengetahuan orang tua.
3. Coba dengan menanamkan kebiasaan ke toilet pada anak.
4. Selalu bawa anak ke toilet saat dia menunjukkan tanda-tanda ingin buang air kecil
atau air besar.
5. Komunikasikan pada anak apa yang harus dia lakukan, temani dan berikan kata-kata
dorongan agar anak tidak takut melakukannya.
6. Jangan memaksakan anak untuk BAB dan BAK.
7. Jangan memarahi anak jika masih mengompol.