Nomor BNBA : ................

Nomor KTP : .................

Nama Penerima Bantuan : .................
Nama Kelompok : ................
Alamat : ..............
Desa/Kelurahan : .................
Kecamatan : .................
Kabupaten/Kota : ...................
Provinsi : NTT
Titik Koordinat S : ...............
E : ....................

Fasilitator : .......................
Ketua KPB : ............................
Korfas : ......................
Ketua Tim Teknis : ................................
NIP. .........................
Kades : .........................
Pemilik Toko : ........................
Nama Toko : ..........................
Alamat Toko : ..........................
No Rekening Penerima : ...........................
No Rekening Toko : ..........................
UKURAN RUMAH :
P 6.00 M
L 6.00 M
T 3.00 M

NO PEKERJAAN SLOF
1 V .Slof = lebar x tinggi x panjang sloof
0.15 x 0.20 x 36.00 = 1.08 m3

pc 336.000 = 9.072 sak

dibulatkan = 10.00 zak
pp 0.540 = 0.5832 m3
dibulatkan = 1.00 m3
kr 0.810 = 0.8748 m3
dibulatkan = 1.00 m3

besi 10 (tulangan utama)

jml tulangan x panjang
= 4 x 36.00 = 144.00 m
= 12.00 batang
dibulatkan = 13.00 batang
besi 8 (sengkang)
Jumlah besi sengkang adalah :
panjang / jrk sengkang
36.00 / 0.15 = 240.00 buah

panjang besi 6 dlm 1 sengkang = 0.80 m

total pnjang besi sengkang :
0.80 x 240.00 = 192.00 m
= 16.00 batang
dibulatkan = 17.00 batang

PEKERJAAN KOLOM
V. Kolom = panjang x lebar x tinggi kolom X JML KOLOM
0.15 x 0.15 x 3.00 9 = 0.6075 m3

pc 336.000 = 5.103 sak

6.00 zak
pp 0.540 = 0.328 m3
1.00 m3
kr 0.810 = 0.492075 m3
1.00 m3
besi 10
jml tulangan x tinggi kolom x jumlah kolom
= 4 x 3.0 x 9 bh = 108.00 m
= 9.82 batang
dibulatkan = 10.00 batang
besi 8
tinggi kolom / jrk sengkang x jumlah kolom
3.0 / 0.15 x 9 bh = 180.00 buah

panjang besi 8 dlm 1 sengkang = 0.70 m

total pnjang besi sengkang :
0.70 x 180.00 = 126.00 m
= 10.50 btg
dibulatkan = 11.00 batang
 PEKERJAAN RING BALk
V. Ring balk = lebar x tinggi x panjang
0.10 x 0.15 x 36.00 = 0.5 m3

pc 336.00 = 4.54 sak

5.00
pp 0.54 = 0.29 m3
1.00
kr 0.81 = 0.44 m3
1.00
besi 10 (tulangan utama)
jml tulangan x panjang
= 4 x 36.00 = 144.00 m
= 12.00 batang
dibulatkan = 13.00 batang
besi 8 (sengkang)
Jumlah besi sengkang adalah :
panjang / jrk sengkang
36.00 / 0.15 = 240.00 buah

panjang besi 8 dlm 1 sengkang = 0.60 m

total pnjang besi sengkang :
0.60 x 240.00 = 144.00 m
= 12.00 batang
dibulatkan = 13.00 batang

PEKERJAAN LANTAI
V. Lantai = p x l x t
6.00 x 6.00 x 0.05 = 1.80 m3

pc 163.000 = 7.34 sak

8.00
pp 0.520 = 0.94 m3
1.00
Krl 0.870 = 1.57 m3
2.00
 PEKERJAAN DINDING

Luas dinding = panjang x tinggi

= 36.00 x 3.00
= 108.00 m2
luas bukaan
pintu = p x l x jumlah pintu
= 2.00 x 0.80 x 2
= 3.20 m2

jendela = p x l x jumlah jendela

= 1.20 x 0.60 x 8
= 5.76 m2
Luas Bukaan = luas pintu + luas jendela
= 8.96 m2

Total Luas Pek. Dinding = luas dinding - luas bukaan

= 99.04 m2

Batako = 1,238.00 bh
dibulatkan = 1,239.00 bh
Semen = 9.68 x 99.0 = 23.97 sak
dibulatkan = 24.00 zak
Pasir = 0.045 x 99.0 = 4.4568 m3
dibulatkan = 5.00 m3

plesteran pc = 5.20 x 99.04 = 515.008 kg

1 PC :3 PP = 12.88 Zak
dibulatkan = - zak
pp = 0.02 x 99.0 m2
= 1.98 m 3

dibulatkan = - m3

PEKERJAAN ATAP
luasan = (( 6.00 + 1.6 ) x ( 6.00 + 1.6 ))
atap
= 66.70 m2 paku 1.33 Panjang Seng Bubungan :
= 62.36 lembar dibulatkan = 2.00 kg 8.00
dibulatkan = 63.00 lembar

Kebutuhan Kayu
Kuda-Kuda

4.29
2.15 2

3.8
7.60
Kebutuhan Kayu Kuda-kuda
Banyaknya Kuda-Kuda : 2 Bh
Panjang Kayu /Btg 4m
48.97 m
12.24 btg
Dibulatkan 13.00 btg

Gording
Panjang Rumah 6.00 m
Tritisan muka+belakang 1.6 m
Panjang kayu gording 1 baris 7.60 m
Jumlah Gording 1 sisi 5.37 bh
dibulatkan 6.00 bh
Kebutuhan Kayu Gording 1 sisi 45.6 m
11.4 btg
Kebutuhan Kayu Gording 2 sisi 22.8 btg
Dibulatkan 23.00 btg
 DAFTAR HARGA

Berdasarkan Keputusan Bupati ...................... Nomor ........ Tanggal ...............

tentang Standar Harga Satuan Bahan dan Biaya Tahun Anggaran 2020

Nama KPB : ................

Desa/Kelurahan : .................
Kecamatan : .................
Kabupaten/Kota : ...................
Tanggal survey : ...............
Tanggal dibuat laporan : ................

A.  Harga Satuan Bahan Bangunan

Harga
No Bahan Bangunan Satuan Standar Toko ................ Toko ................
Kabupaten
1 Semen PC @40 Kg Zak Rp 49,500.00
2 Pasir Pasang M3 Rp 225,000.00
3 Pasir Beton M 3
Rp 225,000.00
4 Batu Pecah 2/3 M3 Rp 250,000.00
5 Batako bh Rp 3,700.00
6 Besi Φ 8 mm SNI btg Rp 49,500.00
7 Besi Φ 10 mm SNI btg Rp 75,500.00
8 Kayu Klas II ukuran 6/12 - 4 m Btg Rp 71,500.00
9 Kayu Klas II ukuran 6/12 - 3 m Btg Rp 71,501.00
10 Kayu Klas II ukuran 5/10 - 4 m Btg Rp 50,000.00
11 Seng gelombang (0,2 cm x 80 c Lmbr Rp 49,500.00
12 Bubungan (Seng Plat 40 cm) M Rp 25,000.00
13 Paku Biasa 12cm kg Rp 17,500.00
14 Paku Biasa 10cm kg Rp 17,500.00
15 Paku Biasa 7cm kg Rp 17,500.00
16 Paku Biasa 5cm kg Rp 17,500.00
17 Paku Anti Karat 12cm kg Rp 22,000.00
18 Paku Anti Karat 10cm kg Rp 22,000.00
19 Paku Anti Karat 7cm kg Rp 22,000.00
20 Paku Anti Karat 5cm Kg Rp 22,000.00
21 Paku Seng kg Rp 49,500.00
22 Kawat Ikat Kg Rp 20,000.00
Toko ..............
Keterangan
.....
 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) BSPS

Nomor BNBA : ................

Nomor KTP : .................
Nama Penerima Bantuan : .................
Alamat : ..............
Desa/Kelurahan : .................
Kecamatan : .................
Kabupaten/Kota : ...................
Provinsi : NTT
Jenis Kegiatan : PKRS
SUMBER DANA/BAHAN
HARGA
TOTAL SWADAYA
NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME SATUAN
HARGA (Rp) BSPS Memakai Bahan
(Rp) Dana Tunai
Bangunan Lama
I Pekerjaan Persiapan
Bongkar Rumah Lama ls Gotong Royong KPB
II Pekerjaan Atap
1 Kuda-kuda dan Rangka Atap
Kayu Klas II ukuran 6/12 - 4 m 13.00 Btg 71,500.00 929,500.00 - 929,500.00
Kayu Klas II ukuran 6/12 - 3 m Btg - -
Kayu Klas II ukuran 5/10 - 4 m 23.00 Btg 50,000.00 1,150,000.00 - 1,150,000.00
2 Penutup Atap
Seng gelombang (0,2 cm x 80 cm x 180 cm) 63.00 Lbr 49,500.00 3,118,500.00 3,118,500.00 -
3 Bubungan (Seng Plat 40 cm) 8.00 M 25,000.00 200,000.00 200,000.00 -
4 Listplang papan (1,5 cm x 15 cm x 4 m) M3 -
III Pekerjaan Dinding
1 Pasang Pondasi Batu Tapak (Umpak) Bh
2 Sloof (15 cm x 20 cm) di atas Batu Tapak
- Besi beton Φ 10 mm SNI 13.00 Btg 75,500.00 981,500.00 981,500.00 -
- Besi beton Φ 8 mm SNI 17.00 Btg 49,500.00 841,500.00 841,500.00 -
- Semen @ 40 kg 10.00 Zak 49,500.00 495,000.00 495,000.00 -
- Pasir 1.00 M3 225,000.00 225,000.00 - 225,000.00
- Batu Pecah 1.00 M3 250,000.00 250,000.00 - 250,000.00
3 Kolom (10 cm x 10 cm x 3 m)
Beton
- Besi beton Φ 10 mm SNI 10.00 Btg 75,500.00 755,000.00 755,000.00 -
- Besi beton Φ 8 mm SNI 11.00 Btg 49,500.00 544,500.00 544,500.00 -
- Semen @ 40kg 6.00 Zak 49,500.00 297,000.00 297,000.00 -
- Pasir 1.00 M3 225,000.00 225,000.00 - 225,000.00
- Batu pecah 1.00 M3 250,000.00 250,000.00 - 250,000.00
4 Dinding Permanen atau Semi Permanen
Tembok M2
- Pasir 5.00 M3 225,000.00 1,125,000.00 - 1,125,000.00
- Semen @ 40 kg 24.00 Zak 49,500.00 1,188,000.00 1,188,000.00 -
- Batako ### Bh 3,700.00 4,584,300.00 4,310,500.00 273,800.00
Plester
- Pasir - M3 225,000.00 - - -
- Semen @ 40 kg - Zak 49,500.00 - - -
- Papan (1,5 cm x 20 cm x 4 m) Lbr - -
- Kayu (5 cm x 7 cm x 4 m) jarak 1,5 m Btg - -
5 Ring Balok (10 cm x 15 cm)
Beton
- Besi beton Φ 10 mm SNI 13.00 Btg 75,500.00 981,500.00 981,500.00 -
- Besi beton Φ 8 mm SNI 13.00 Btg 49,500.00 643,500.00 643,500.00 -
- Semen @ 40 kg 5.00 Zak 49,500.00 247,500.00 247,500.00 -
- Pasir 1.00 M3 225,000.00 225,000.00 - 225,000.00
- Batu pecah 1.00 M3 250,000.00 250,000.00 - 250,000.00

6 Kusen Pintu dan Jendela

- Kusen Pintu Depan (200 cm x 80 cm) 1.00 Unit - - - -
- Kusen Pintu Belakang (200 cm x 80 cm) 1.00 Unit - - - -
- Kusen Jendela (60 cm x 120 cm) 8.00 Unit - - - -
7 Daun Pintu dan Jendela
- Daun Pintu (Panel Kayu (200 cm x 80 cm) - Unit - - - -
- Daun Jendela Kaca (50 cm x 150 cm) - Unit - - - -
- Daun Jendela Kaca (50 cm x 110 cm) - Unit - - - -
- Daun Jendela Kayu (50 cm x 110 cm) - Unit - - - -
IV Pekerjaan Lantai
1 Lantai Rabat (Mutu Bo) 1:5 t=5 cm M2
- Semen @ 40 kg 8.00 Zak 49,500.00 396,000.00 396,000.00 -
- Pasir 1.00 M3 225,000.00 225,000.00 - 225,000.00
- Batu pecah 2.00 M3 250,000.00 500,000.00 - 500,000.00
V Upah Kerja
- Tukang 1.00 Ls ### 2,500,000.00 2,500,000.00 -
- Pembantu Tukang 1.00 Ls ### 2,500,000.00 - 2,500,000.00
VI MCK dan lain-lain
Paku Biasa 12cm - Kg 17,500.00 - - -
Paku Biasa 10cm - Kg 17,500.00 - - -
Paku Biasa 7cm - Kg 17,500.00 - - -
Paku Biasa 5cm - Kg 17,500.00 - - -
Paku Anti Karat 12cm - Kg 22,000.00 - - -
Paku Anti Karat 10cm - Kg 22,000.00 - - -
Paku Anti Karat 7cm - Kg 22,000.00 - - -
Paku Anti Karat 5cm - Kg 22,000.00 - - -
Paku Seng - Kg 49,500.00 - - -
Kawat Ikat - Kg 20,000.00 - - -
JUMLAH ### ### ### -
DIBULATKAN ###

Difasilitasi oleh, Diajukan oleh,

Fasilitator Ketua KPB Penerima Bantuan

....................... ............................ .................

Disahkan oleh, Diverifikasi oleh,

Tim Teknis Koordinator Fasilitator
Kabupaten/Kota

................................ ......................
NIP. .........................
 DAFTAR PEMBELIAN BAHAN BANGUNAN (DPB2)

NOMOR BNBA : ................

NOMOR KTP : .................
NAMA PENERIMA BANTUAN : .................
ALAMAT : ..............
DESA / KELURAHAN : .................
KECAMATAN : .................
KABUPATEN / KOTA : ...................
NAMA TOKO / PENYEDIA BAHAN BANGUNAN : ..........................
ALAMAT TOKO / PENYEDIA BAHAN BANGUNAN : ..........................
NOMOR REKENING BANK TOKO / PENYEDIA BB : ..........................

HARGA PER UNIT JUMLAH HARGA

NO JENIS BAHAN BANGUNAN JUMLAH (UNIT)
(RP) (RP)
1 Semen PC @40 Kg 53.00 Zak Rp 49,500.00 Rp 2,623,500.00
2 Pasir Pasang - M3 Rp 225,000.00 Rp -
3 Pasir Beton - M3 Rp 225,000.00 Rp -
4 Batu Pecah 2/3 - M3 Rp 250,000.00 Rp -
5 Batako ### bh Rp 3,700.00 Rp 4,310,500.00
6 Besi Φ 8 mm SNI 41.00 btg Rp 49,500.00 Rp 2,029,500.00
7 Besi Φ 10 mm SNI 36.00 btg Rp 75,500.00 Rp 2,718,000.00
8 Kayu Klas II ukuran 6/12 - 4 m - Btg Rp 71,500.00 Rp -
9 Kayu Klas II ukuran 6/12 - 3 m - Btg Rp - Rp -
10 Kayu Klas II ukuran 5/10 - 4 m - Btg Rp 50,000.00 Rp -
11 Seng gelombang (0,2 cm x 80 cm x 180 cm) 63.00 Lmbr Rp 49,500.00 Rp 3,118,500.00
12 Bubungan (Seng Plat 40 cm) 8.00 M Rp 25,000.00 Rp 200,000.00
13 Paku Biasa 12cm - kg Rp 17,500.00 Rp -
14 Paku Biasa 10cm - kg Rp 17,500.00 Rp -
15 Paku Biasa 7cm - kg Rp 17,500.00 Rp -
16 Paku Biasa 5cm - kg Rp 17,500.00 Rp -
17 Paku Anti Karat 12cm - kg Rp 22,000.00 Rp -
18 Paku Anti Karat 10cm - kg Rp 22,000.00 Rp -
19 Paku Anti Karat 7cm - kg Rp 22,000.00 Rp -
20 Paku Anti Karat 5cm - Kg Rp 22,000.00 Rp -
21 Paku Seng - kg Rp 49,500.00 Rp -
22 Kawat Ikat - Kg Rp 20,000.00 Rp -
TOTAL HARGA PEMBELIAN ###
DIBULATKAN ###
TERBILANG : LIMA BELAS JUTA RUPIAH

..............., ...... ............ 2020

Disanggupi oleh : Diajukan Oleh :

.......................... Penerima Bantuan

........................ .................

Disahkan Oleh : Diverifikasi Oleh : Difasilitasi Oleh :

Tim Teknis Kab / Kota Koordinator Fasilitator Tenaga Fasilitator Lapangan

................................ ....................... ......................

NIP. .........................
 DAFTAR RENCANA PEMANFAATAN BANTUAN (DRPB)
TAHAP I

NOMOR BNBA : ................

NOMOR KTP : .................
NAMA PENERIMA BANTUAN : .................
ALAMAT : ..............
DESA / KELURAHAN : .................
KECAMATAN : .................
KABUPATEN / KOTA : ...................
NAMA TOKO / PENYEDIA BAHAN BANGUNAN : ..........................
ALAMAT TOKO / PENYEDIA BAHAN BANGUNAN : ..........................
NOMOR REKENING BANK TOKO / PENYEDIA BB : ..........................

A. Jumlah Dana Untuk Pembelian Bahan Bangunan (Tahap I)

HARGA PER UNIT JUMLAH HARGA
NO JENIS BAHAN BANGUNAN JUMLAH (UNIT)
(RP) (RP)
1 Semen PC @40 Kg - Zak Rp 49,500.00 Rp -
2 Pasir Pasang - M3 Rp 225,000.00 Rp -
3 Pasir Beton - M3 Rp 225,000.00 Rp -
4 Batu Pecah 2/3 - M3 Rp 250,000.00 Rp -
5 Batako - bh Rp 3,700.00 Rp -
6 Besi Φ 8 mm SNI - btg Rp 49,500.00 Rp -
7 Besi Φ 10 mm SNI - btg Rp 75,500.00 Rp -
8 Kayu Klas II ukuran 6/12 - 4 m - Btg Rp 71,500.00 Rp -
9 Kayu Klas II ukuran 6/12 - 3 m - Btg Rp - Rp -
10 Kayu Klas II ukuran 5/10 - 4 m - Btg Rp 50,000.00 Rp -
11 Seng gelombang (0,2 cm x 80 cm x 180 cm) - Lmbr Rp 49,500.00 Rp -
12 Bubungan (Seng Plat 40 cm) - M Rp 25,000.00 Rp -
13 Paku Biasa 12cm - kg Rp 17,500.00 Rp -
14 Paku Biasa 10cm - kg Rp 17,500.00 Rp -
15 Paku Biasa 7cm kg Rp 17,500.00 Rp -
16 Paku Biasa 5cm kg Rp 17,500.00 Rp -
17 Paku Anti Karat 12cm kg Rp 22,000.00 Rp -
18 Paku Anti Karat 10cm kg Rp 22,000.00 Rp -
19 Paku Anti Karat 7cm - kg Rp 22,000.00 Rp -
20 Paku Anti Karat 5cm - Kg Rp 22,000.00 Rp -
21 Paku Seng - kg Rp 49,500.00 Rp -
22 Kawat Ikat - Kg Rp 20,000.00 Rp -
TOTAL HARGA PEMBELIAN Rp -
DIBULATKAN Rp 7,500,000.00
TERBILANG : TUJUH JUTA LIMA RATUS RIBU RUPIAH

B. Jumlah Dana yang Ditarik Tunai untuk upah kerja (Tahap I)

No Uraian Volume Jumlah Harga (Rp)

1 Upah PKRS 1 Rp 1,250,000.00
Total Tarik Tunai (B) 1,250,000.00
Terbilang : SATU JUTA DUA RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH

C. Total Dana yang ditarik (A + B)

Dana Yang ditarik (Rp) 8,750,000.00

Terbilang : DELAPAN JUTA TUJUH RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH

..............., ...... ............ 2020

Disanggupi oleh : Diajukan Oleh :

.......................... Penerima Bantuan

........................ .................

Disahkan Oleh : Diverifikasi Oleh : Difasilitasi Oleh :

Tim Teknis Kab / Kota Koordinator Fasilitator Fasilitator

................................ ....................... ......................

NIP. .........................
 DAFTAR RENCANA PEMANFAATAN BANTUAN (DRPB)
TAHAP II

NOMOR BNBA :1
NOMOR KTP : 5309010903790001
NAMA PENERIMA BANTUAN : Yavet Tafetin
ALAMAT : Nekmese
DESA / KELURAHAN : Nekmese
KECAMATAN : Amarasi Selatan
KABUPATEN / KOTA : Kupang
NAMA TOKO / PENYEDIA BAHAN BANGUNAN : UD. DN. Jaya
ALAMAT TOKO / PENYEDIA BAHAN BANGUNAN : Takari
NOMOR REKENING BANK TOKO / PENYEDIA BB : .................................................................

A. Jumlah Dana Untuk Pembelian Bahan Bangunan (Tahap II)

HARGA PER UNIT JUMLAH HARGA
NO JENIS BAHAN BANGUNAN JUMLAH (UNIT)
(RP) (RP)
1 Semen PC @40 Kg 53.00 Zak Rp 49,500.00 Rp 2,623,500.00
2 Pasir Pasang - M3 Rp 225,000.00 Rp -
3 Pasir Beton - M3 Rp 225,000.00 Rp -
4 Batu Pecah 2/3 - M3 Rp 250,000.00 Rp -
5 Batako ### bh Rp 3,700.00 Rp 4,310,500.00
6 Besi Φ 8 mm SNI 41.00 btg Rp 49,500.00 Rp 2,029,500.00
7 Besi Φ 10 mm SNI 36.00 btg Rp 75,500.00 Rp 2,718,000.00
8 Kayu Klas II ukuran 6/12 - 4 m - Btg Rp 71,500.00 Rp -
9 Kayu Klas II ukuran 6/12 - 3 m - Btg Rp - Rp -
10 Kayu Klas II ukuran 5/10 - 4 m - Btg Rp 50,000.00 Rp -
11 Seng gelombang (0,2 cm x 80 cm x 180 cm) 63.00 Lmbr Rp 49,500.00 Rp 3,118,500.00
12 Bubungan (Seng Plat 40 cm) 8.00 M Rp 25,000.00 Rp 200,000.00
13 Paku Biasa 12cm - kg Rp 17,500.00 Rp -
14 Paku Biasa 10cm - kg Rp 17,500.00 Rp -
15 Paku Biasa 7cm - kg Rp 17,500.00 Rp -
16 Paku Biasa 5cm - kg Rp 17,500.00 Rp -
17 Paku Anti Karat 12cm - kg Rp 22,000.00 Rp -
18 Paku Anti Karat 10cm - kg Rp 22,000.00 Rp -
19 Paku Anti Karat 7cm - kg Rp 22,000.00 Rp -
20 Paku Anti Karat 5cm - Kg Rp 22,000.00 Rp -
21 Paku Seng - kg Rp 49,500.00 Rp -
22 Kawat Ikat - Kg Rp 20,000.00 Rp -
TOTAL HARGA PEMBELIAN ###
DIBULATKAN Rp 7,500,000.00
TERBILANG : TUJUH JUTA LIMA RATUS RIBU RUPIAH

B. Jumlah Dana yang Ditarik Tunai untuk upah kerja (Tahap II)

No Uraian Volume Jumlah Harga (Rp)

1 Upah PKRS 1 Rp 1,250,000.00
Total Tarik Tunai (B) 1,250,000.00
Terbilang : SATU JUTA DUA RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH

C. Total Dana yang ditarik (A + B)

Dana Yang ditarik (Rp) 8,750,000.00

Terbilang :DELAPAN JUTA TUJUH RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH

..............., ...... ............ 2020

Disanggupi oleh : Diajukan Oleh :

.......................... Penerima Bantuan

........................ .................

Disahkan Oleh : Diverifikasi Oleh : Difasilitasi Oleh :

Tim Teknis Kab / Kota Koordinator Fasilitator Fasilitator

................................ ....................... ......................

NIP. .........................
 BERITA ACARA
SERAH TERIMA MATERIAL TAHAP I
BSPS TA. 2020

Pada hari ini : .........., Tanggal ..... Bulan ........... Tahun 2020
Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah:

1. ............................., selaku Penyedia Barang, bertindak atas nama Toko ............................

berdasarkan kontrak Tanggal ............... ............... 2020, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.
2. ..................... , alamat Desa .................., Kecamatan ................. Kabupaten .................
selaku penerima bantuan berupa uang, bertindak atas nama sendiri, selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”.

Atas Dasar : SK Penetapan PPK No............................................ Tanggal ................................

Tentang Penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya (BSPS) Berupa Uang

Menerangkan : 1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan bahan bangunan kepada PIHAK PERTAMA
2. PIHAK PERTAMA telah menerima bahan bangunan dari PIHAK KEDUA dalam kondisi baik.
3. PIHAK PERTAMA akan menggunakan bahan bangunan untuk pembangunan rumah.
Daftar rincian bahan bangunan sebagaimana dimaksud pada nomor 1 dan nomor 2 adalah sebagai berikut :

Jenis Jumlah Bahan Bangunan Total Harga

No
Bahan Bangunan (Per satuan) /satuan
1 Semen PC @40 Kg - Zak Rp -
2 Pasir Pasang - M3 Rp -
3 Pasir Beton - M3 Rp -
4 Batu Pecah 2/3 - M3 Rp -
5 Batako - bh Rp -
6 Besi Φ 8 mm SNI - btg Rp -
7 Besi Φ 10 mm SNI - btg Rp -
8 Kayu Klas II ukuran 6/12 - 4 m - Btg Rp -
9 Kayu Klas II ukuran 6/12 - 3 m - Btg Rp -
10 Kayu Klas II ukuran 5/10 - 4 m - Btg Rp -
11 Seng gelombang (0,2 cm x 80 cm x 180 cm) - Lmbr Rp -
12 Bubungan (Seng Plat 40 cm) - M Rp -
13 Paku Biasa 12cm - kg Rp -
14 Paku Biasa 10cm - kg Rp -
15 Paku Biasa 7cm - kg Rp -
16 Paku Biasa 5cm - kg Rp -
17 Paku Anti Karat 12cm - kg Rp -
18 Paku Anti Karat 10cm - kg Rp -
19 Paku Anti Karat 7cm - kg Rp -
20 Paku Anti Karat 5cm - Kg Rp -
21 Paku Seng - kg Rp -
22 Kawat Ikat - Kg Rp -
JUMLAH TOTAL HARGA Rp -
DIBULATKAN Rp 7,500,000.00

Menyatakan : Bahwa Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan menjadi sah
berlaku setelah ditandatangani oleh kedua belah pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Penerima BSPS ..........................

..................... ........................

Mengetahui,
Tenaga Fasilitator Lapangan Ketua KPB

....................... ............................

Diverifikasi Oleh
Koordinator Fasilitator Kepala Desa
...................... .........................
 LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP I
Format III-6

Nomor BNBA : ................

Nama PB : .................
Nomor KTP : .................
Alamat : ..............
Nama KPB : ................
Nomor Rekening : ...........................
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN BSPS TAHAP 1

Keadaan 0% (Perspektif) Keadaan Minimal 30 %(Perspektif sisi sama dengan 0%)

Tampak Depan Tampak Belakang Perspektif sisi lain dari foto di atas

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA BSPS TAHAP 1

1. Nota Pengiriman Bahan Bangunan Tahap 1
2. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
3. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
4. Berita Acara Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survey
5. Kwitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap I (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)
6. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan

.........................., ................. 2020

Disetujui, Diverifikasi, Didampingi, Pembuat Laporan,

Tim Teknis Kab/Kota Koordinator fasilitator Fasilitator Penerima Bantuan

................................ ...................... ....................... .................

NIP. .........................

Rekomendasi Oleh Tim Teknis Kabupaten/Kota

Penerima Bantuan Berhak/tidak berhak*) melakukan penarikan tahap 2
*)coret yang tidak perlu
 LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP I
Format III-7

Nomor BNBA : ................

Nama Penerima : .................
Nomor KTP : .................
Nama KPB : ................
Nomor Rekening : ...........................
Alamat : ..............
Desa/Kelurahan : .................
Kecamatan : .................
Kab./Kota : ...................
Provinsi : NTT

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

Kebernaran Pengisian
No Jenis Dokumen Kelengkapan Data
Ada Tidak Benar Salah
1 Laporan Penggunaan Dana Tahap 1
2 Nota Pengiriman Bahan Bangunan Tahap 1

3 Bukti Transfer Penerima Bantuan ke

Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1

4 Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB)

Tahap 1

5 Berita Acara Kesepakatan Pemilihan

Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survey

6 Kwitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap I (sesuai

dengan pemanfaatan bantuan)

7 Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan

Bangunan

B. Rekomendasi Verifikator

Tanda Tangan & Keterangan

No. Level Nama dan NIP Tanggal
cap Lembaga / / Catatan
instasi

Tenaga Fasilitator
1 .......................
Lapangan

Koordinator
2 ......................
Fasilitator

3 Tim Teknis ................................

NIP. .........................
 BERITA ACARA
SERAH TERIMA MATERIAL TAHAP 2
BSPS TA. 2020

Pada hari ini : ............. Tanggal .......... Bulan ............. Tahun 2020
Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah:

1. ............................., selaku Penyedia Barang, bertindak atas nama Toko ......................

berdasarkan kontrak Tanggal .............. ................2020, selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”.
2. ...................... , alamat Desa .............., Kecamatan ............. Kabupaten ................
selaku penerima bantuan berupa uang, bertindak atas nama sendiri, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Atas Dasar : SK Penetapan PPK No. ........................................................ Tanggal ....................

Tentang Penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya (BSPS) Berupa Uang

Menerangkan : 1. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan bahan bangunan kepada PIHAK KEDUA
2. PIHAK KEDUA telah menerima bahan bangunan dari PIHAK PERTAMA dalam kondisi baik.
3. PIHAK KEDUA akan menggunakan bahan bangunan untuk pembangunan rumah.
Daftar rincian bahan bangunan sebagaimana dimaksud pada nomor 1 dan nomor 2 adalah sebagai berikut :

Jenis Jumlah Bahan Bangunan Total Harga

No
Bahan Bangunan (Per satuan) /satuan
1 Semen PC @40 Kg 53.00 Zak Rp 2,623,500.00
2 Pasir Pasang - M3 Rp -
3 Pasir Beton - M3 Rp -
4 Batu Pecah 2/3 - M3 Rp -
5 Batako 1,165.00 bh Rp 4,310,500.00
6 Besi Φ 8 mm SNI 41.00 btg Rp 2,029,500.00
7 Besi Φ 10 mm SNI 36.00 btg Rp 2,718,000.00
8 Kayu Klas II ukuran 6/12 - 4 m - Btg Rp -
9 Kayu Klas II ukuran 6/12 - 3 m - Btg Rp -
10 Kayu Klas II ukuran 5/10 - 4 m - Btg Rp -
11 Seng gelombang (0,2 cm x 80 cm x 180 cm) 63.00 Lmbr Rp 3,118,500.00
12 Bubungan (Seng Plat 40 cm) 8.00 M Rp 200,000.00
13 Paku Biasa 12cm - kg Rp -
14 Paku Biasa 10cm - kg Rp -
15 Paku Biasa 7cm - kg Rp -
16 Paku Biasa 5cm - kg Rp -
17 Paku Anti Karat 12cm - kg Rp -
18 Paku Anti Karat 10cm - kg Rp -
19 Paku Anti Karat 7cm - kg Rp -
20 Paku Anti Karat 5cm - Kg Rp -
21 Paku Seng - kg Rp -
22 Kawat Ikat - Kg Rp -
JUMLAH TOTAL HARGA Rp 15,000,000.00
DIBULATKAN Rp 7,500,000.00

Menyatakan : Bahwa Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan menjadi sah
berlaku setelah ditandatangani oleh kedua belah pihak.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Penerima BSPS ..........................

..................... ........................

Mengetahui,
Tenaga Fasilitator Lapangan Ketua KPB

....................... ............................

Diverifikasi Oleh
Koordinator Fasilitator Kepala Desa
...................... .........................
 LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 2
Format IV-8

Nomor BNBA : ................

Nama PB : .................
Nomor KTP : .................
Alamat : ..............
Nama KPB : ................
Nomor Rekening : ...........................
Besaran Bantuan : ###
Jmlh Realisasi Swadaya : Rp 8,128,300.00

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN BSPS TAHAP 2

Keadaan 0% Keadaan 30 % Keadaan 100 %

Tampak Depan Tampak Belakang Perspektif sisi lain dari foto di atas

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA BSPS TAHAP 2

1. Nota Pengiriman Bahan Bangunan Tahap 2
2. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 2
3. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 2
4. Kwitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 2 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)
5. Foto copi identitas tabungan per penerima bantuan dan lembar mutasi Buku Tabungan
per penerima bantuan
..........., ............................... 2020

Disetujui, Diverifikasi, Didampingi, Pembuat Laporan,

Tim Teknis Kab/Kota Koordinator fasilitator Fasilitator Penerima Bantuan

................................ ...................... ....................... .................

NIP. .........................

Rekomendasi Oleh Tim Teknis Kabupaten/Kota

1. Progres Fisik 100%, dilaporkan telah tuntas *)
2. Progres fisik belum mencapai 100% dalam tahun anggaran berkenaan,
Penerima Bantuan mengembalikan dan BSPS *)

*)coret yang tidak perlu

 LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 2
Format IV-9

Nomor BNBA : ................

Nama Penerima : .................
Nomor KTP : .................
Nama KPB : ................
Nomor Rekening : ...........................
Alamat : ..............
Desa/Kelurahan : .................
Kecamatan : .................
Kab./Kota : ...................
Provinsi : NTT

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

Kebernaran Pengisian
No Jenis Dokumen Kelengkapan Data
Ada Tidak Benar Salah
1 Laporan Penggunaan Dana Tahap 2
2 Nota Pengiriman Bahan Bangunan Tahap 2

3 Bukti Transfer Penerima Bantuan ke

Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 2

4 Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB)

Tahap 2

5 Kwitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 2 (sesuai

dengan pemanfaatan bantuan)
Foto copi identitas tabungan per penerima
6 bantuan dan lembar mutasi Buku Tabungan per
penerima bantuan

B. Rekomendasi Verifikator

Tanda Tangan & Keterangan

No. Level Nama dan NIP Tanggal
cap Lembaga / / Catatan
instasi

Tenaga Fasilitator
1 .......................
Lapangan

Koordinator
2 ......................
Fasilitator

3 Tim Teknis ................................

NIP. .........................
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL PENYEDIAAN PERUMAHAN
SNVT PENYEDIAAN PERUMAHAN PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
Jl. W.J. Lalamentik No.24 Telp/ Fax. (0380) 825150

LAPORAN PENGUNAAN DANA (LPD)

TAHAP I

KPB :
DESA :
KABUPATEN :
PROPINSI : NUSA TENGGARA TIMUR

Bantuan Stimulan Perumahan

Swadaya
(BSPS) TA 2020