Nama : Echa Kania Diva

Nim : PO.71.20.4.16.005
Mata Kuliah : Manajemen Pasien Safety

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama : Ny. F
No MR : 291619 Ruangan : Melati
Umur* : ( ) 0 -1 bulan ( ) > 1 bulan – 1
tahun
( ) > 1 tahun – 5 tahun ( ) > 5 tahun – 15 tahun
(√) > 15 tahun – 30 tahun ( ) > 30 tahun – 65 tahun
( ) > 65 tahun
Jenis Kelamin : ( ) Laki-laki (√) Perempuan
Penanggung biaya pasien :( ) Pribadi (√) BPJS
( ) ASKES Pemerintah ( ) Perusahaan*
( ) JAMKESMAS
Tanggal Masuk RS : 9 Januari 2019 Jam : 17.00 WIB
II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : 9 Januari 2019 Jam : 23.00 WIB
2. Insiden : Salah Cara Pemberian Obat
3. Kronologis Insiden
Ny. F datang ke ruang rawat kebidanan 9-01-2019 dengan
kondisi kehamilan 38 minggu menderita hipertensi sejak trimester 1.
Pada pukul 19.00 WIB dilakukan pengecekan tanda-tanda vital pada
Ny. F didapatkan hasil TD: 170/90 mmhg, N: 84 x/menit, RR: 22
x/menit, dan T: 36,0oC. Pasien sudah diberikan obat antihistamin lalu
dilakukan pengecekan 2 jam kemudian TD: 160/90 mmhg, N: 82
 x/menit, RR: 22 x/menit, dan T: 36,0oC. Dikarenakan besok pasien
akan menjalani lahiran secara normal, maka tensi Ny. F harus berada
pada batas normal.
Perawat A mendapat perintah dari perawat B untuk mengambil
obat di perawat C. Setelah diambil perawat C mendapat instruksi untuk
memberikan obat kepada Ny.F segera karena jam sudah menunjukkan
pukul 23.00 WIB. Perawat A tidak memberitahu kepada perawat B
kalau dirinya mendapat instruksi tersebut.
Setelah mendapat instruksi perawat A pun langsung menuju
ruangan kamar Ny.F sebelum memasukkan obat perawat A
memasatikan gelang identitas pasien apakah sudah benar . Kemudian
perwat A langsung memasukkan obat MgSO4 sebanyak 10 mg.
Karena perawat A tidak diberitahu cara memasukkan obatnya apakah
dengan cara IM atau IV, akhirnya perawat A memasukkan obat
MgSO4 dengan cara IV. Ketika dimasukkan obat MgSO4 pasien
langsung merasakan kepanasan, pusing, serta pandangan mata kabur.
Setelah memberikan obat pada Ny.F perawat A kembali ke
nurse station. Jam 00.30 perawat B menanyakan tentang obat tersebut
apakah sudah diambil atau belum. Karena perawat B tidak mengetahui
bahwa obat tersebut telah diberikan kepada Ny.F. Seharusnya obat
MgSO4 yang diberikan pada Ny.F dimasukkan dengan cara IM .
Kejadian kasus seperti ini pertama kali terjadi dalam kurun
waktu 5 tahun.
4. Jenis Insiden*:
( ) Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near Miss)
(√) Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event)
( ) Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
(√) Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas Lainnya
( ) Pasien
( ) Keluarga / Pendamping pasien ( ) Pengunjung
( ) Lain- lain ….. (sebutkan)
6. Insiden terjadi pada*:
(√ ) Pasien
( ) Lain-lain ….. (sebutkan)
7. Insiden menyangkut pasien:
(√ ) Pasien rawat inap ( ) Pasien rawat jalan
( ) Pasien UGD ( ) Lain – lain ….. (sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian : Ruang rawat inap kebidanan (Melati)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/spesialisasi)
( ) Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
( ) Anak dan Subspesialisasinya
( ) Bedah dan Subspesialisasinya
(√) Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
( ) THT dan Subspesialisasinya
( ) Mata dan Subspesialisasinya
( ) Saraf dan Subspesialisasinya
( ) Anestesi dan Subspesialisasinya
( ) Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
( ) Jantung dan Subspesialisasinya
( ) Paru dan Subspesialisasinya
( ) Jiwa dan Subspesialisasinya
( ) Lain-lain…. (sebutkan)
10. Unit/Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab : Departemen Obstetrik dan Ginekologi (dokter,
bidan, perawat)
11. Akibat Insiden Terhadap pasien*:
( ) Kematian
( ) Cedera Irreversibel / Cedera Berat
(√) Cedera Reversibel / Cedera Sedang
( ) Cedera Ringan
( ) Tidak ada Cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya:
Karena terjadi kesalahan dalam rute pemberian obat yang seharusnya
obat dimasukkan dengan cara IM tetapi malah dimasukkan dengan
cara IV alhasil dilakukan pemantauan tanda-tanda vital setiap 30
 menit sekali, dan juga mempercepat tetasan infus 500cc dalam 4 jam
13. Tindakan dilakukan oleh*:
( ) Tim : terdiri dari :
( ) Dokter
(√) Perawat
( ) Petugas lainnya …….
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
( ) Ya (√) Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan? Dan Langkah/tindakan apa yang telah diambil pada Unit Kerja
tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
Pembuat Laporan : Ns. Echa Kania Diva STr.Kep
Penerima Laporan : dr.D
Paraf : ................. Paraf : .............
Tgl. Lapor : 10 Januari 2019 Tgl. Terima : 10 Januari 2019
Grading Resiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor):
( ) BIRU (√) HIJAU ( ) KUNING ( ) MERAH
NB. * = pilih satu jawaban
 SILAHKAN ISI KODE RUMAH SAKIT
UNTUK MELAPORKAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

E-Mail Rumah Sakit : rskitabersama@gmail.com

Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Kita Bersama
Alamat : Jl. Inspektur marzuki lr pakjo
palembang
Kabupaten/Kota : Palembang
Provinsi : Sumatera Selatan
Telepon : 08119985
HP : 081298001911
Kode Dikirim lewat :
o Sms
o (√) E-Mail

TABEL TIMELINE DAN TIME PERSON

Jam Tindakan Pelaksana

17.00 Pasien datang ke ruang rawat inap Perawat

kebidanan

17.05 Anamnese dan pemeriksaan fisik Tim

19.00 Dilakukan pemeriksaan ttv Perawat

19.10 Diberikan obat antihistamin Perawat

21.00 Dilakukan pemeriksaan ttv Perawat

23.00 Diberikan obat MgSO4 10 mg Perawat

00.30 Perawat B menanyakan pemberian obat Perawat

kepada pasien dan terjadi kesalahan
 cara pemberian obat

01.30 Perawat membuat laporan insiden Perawat