Nama : Noor Laily Fauziyah

NPM : 2020181068
Prodi : D3 Keperawatan (2B)
Kelompok : 3
FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN
Tanggal Kunjungan : 26 Maret 2020 Alamat: Purwosari, Kudus
Nama Anak: An. Annisa L/P Nama lbu: Indah Permata
Unnur: 3 Tahun Bulan BB: 10 kg PB/TB: 81 cm Suhu: 38◦C
Anak sakit apa? Demam, Batuk dan Ruam Kunjungan Pertama √ Kunjungan Uiang

PENILAIAN KLASiFl TINOAKAN/

(Ljngkan sernua gejala yang ditemukan) KASi PENGOBATAN

MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM Tidak

• Tidak bisa minum/menyusu • Gelisah, Letargis atau tidak sadar ada
• Memuntahkan semuanya • Ada stridor tanda
• Kejang • Biru (sianosis ) bahaya
• Ujung tangan dan kaki pucat dan dingin umum
APAKAH ANAK BATUK ATAU Pneumo 1. Beri amoksisilin 2x
SUKAR BERNAFAS nia sehari selama 3 hr atau
SUKAR BERNAFAS Ya √ Tidak 5 hri
 Hitung nafas dalam 1 menit 2. Beri pelega
 42 kali / menit . tenggorokan dan
 Nafas cepat ? √ pereda batuk yang
aman
 Ada Wheezing
3. Apabila batuk > 14
 Saturasi oksigen : hari rujuk untuk
pemeriksaan lanjutan
4. Nasihati kapan
kembali segera
5. Kunjungan ulang 2
hari

APAKAH ANAK DIARE ? Ya Tidak √

Berapa lama? hari • Keadaan umum anak
• Adakah darah dalam tinja?
• Letargis atau tidak sadar
• Rewel / mudah marah,
Mata cekung
• Beri anak minurn
• Tidak bisa minurn atau malas
minum
• Hauss minum dengan lahap
Cubit kulit perut, apakah kembalinya
• Sangat lambat (lebih dari detik)
• Lambat (masih sempat terlihat lipatan
kulit)
APAKAH ANAK DEMAM ? ya √ Tidak suhu DEMA Lakukan Tes
38◦C M Malaria, hasil . ROT (+) / (-)
(anamnesisATAU teraba panas MUNG
ATAIJ KIN (-)
Tentukan Daerah Endemis BUKAN
Malaria : Tinggi Jika Daerah Non MALAR Mikroskopis
Endemis, tanyakan malaria IA NEGATIF
/ Rendah / Non Endemis
dalam minggu terakhir dan
riwayat bepergian ke
tempat yang dikunjungi,
daerah endemis tentukan
• Sudah berapa lama? daerah endemis sesuai
hari
• Jika lebih dari 7 hari, apakah
• Lihat dan periksa adanya kakU kuduk
demam terjadi setiap hari?
 Apakah pernah sakit malaria Libat adanya penyebab Iain dari 1. BERI SATU
atau minum Obat malaria? demam DOSIS
• Apakah anak sakit campak • Lihat adanya tanda-tanda Campak
dalam 3 bulan terakhir?
PARASETAMO
saai ini:
LAKUKAN TES MALARIA iika tidak • Ruam kernerahan di kulit yang
L UNTUK
ada klasifikasi menyeluruh DAN DEMAM
• Pada semua kasus balita • Terdapat salah satu tanda berikut: LEBIH DARI
sakit yang batuk, pilek, mata meran 38,5O
• Jika tidak ditemukan penyakit berat : 2. OBATI
penyebab pasti datang ke puskesmas di daerah Endemis PENYEBAB
Malaria tinggi demarn di daerah Endemis LAIN DARI
Malaria rendah DEMAM
3. NASIHATI
KAPAN
KEMBALI
SEGERA
4. KUNJUNGAN
ULANG 3 HARI
JIKA TETAP
DEMAM
5. JIKA DEMAM
CAMPA BERLANJUT
K LEBIH DARI 7
HARI, RUJUK
UNTUK
PENILAIAN
LEBIH
LANJUT

Jika anak sakit campak saat BERI VITAMIN

ini atau daiam 3 bulan A
terakhir: • Lihat Jika
• Lihat
• Lihat

Jika demagn 2 hari sampai

dengan 7 hari, Apakah
demam mendadak tinggi dan
terus menerus?
a
• Apakah nyeri ulu hati atau
gelisah?
• Apakah badart anak dingin?
• Apakah anaF, muntah?
Jika "Ya",
• Apakah sering?
• Apakah muntah dengan darah
atau seperti kopi?
• Apakah berak berwarna
hitam? Apakah di sekitar
anda ada yang terinfeksi
OBD?
 Adanya luka di muiut,
"aAda", apakah dalam atau luas?
adanya nanah di
mata adanya
kekeruhan di
kornea

tanya dan periksa

Periksa tanda-tanda
syok t ujung
ekstremitas teraba
dingin
DAN nadi sangat Iemah atau tidak
terabã
• Lihat adanya perdarahan dari
hidung/gusi atau bintik perdarahan
di kulit (petekje) Jika petekie
sedikit DAN tidak ada tanda Iain
datj OBD, lakukan Oji torniket, jika
mongkin Hasil uji torniket: positif
negatif
Jika petekie sedikit TANPA tanda
Iain dari DBD DAN Oji tornikei
tidak dapat dilakukan,
klasifikasikan sebagai OBD.

z
an
 PENILAIAN TiÑDAKAN/
KLASIFIKASI PENGOBATAN
(Lingkari semua gejala yang ditemukan)

APAKAH ANAK MEMFUNYAI MASALAH TELINGA Ya Tidak √

• Apakah ada nyeri telinga? Lihat adanya cairan atau nanah
• Adakah rasa penuh di teiinga? keluar dari telinga
• Adakah cairan/nanah keluar dari Raba adanya pernbengkakan yang nyeri telinga? Jika
"Ya", berapa hari? hari di telinga
MEMERIKSA STATUS GIZI GIZI BAIK  Jika anak
Lihat apakah anak tampak sangat kurus, berumur
Lihat dan raba adanya pembengkakan di kedua punggung kaki/tangan
kurang dari
• Tentukan berat badan (BB) menurut panjang badan (RB) atau tinggi badan
(TB) 2 tahun
• BB menurut SD lakukan
BB PB atauTB: -aso SD penilaian
• BB menurut PB atauTB: è-2 SD pemberian
• Tentukan lingkar lengan atas (LILA) untuk anak Limujr 6 bulan atau lebih makan dan
z • LiLA < 11,5 cm - LiLA nasihat
LiLA 2 12,5cm sesuai
Jika BB menurut PB atau TB -3 SD ATAIJ Lingkar LenganAtas 11,5 crng anjuran
makan
periksa komplikasi medis
untuk anak
• Apakah ada tanda bahaya umum?
sehat
• Apakah ada klasifikasi berat?
Oika tidak ada komplikasi medis, nilai pemberian AS pada anak umur < maupun
bulan - Apakah anak memilikl masalah pemberian ASI? sakit, bila
ada masalah
pemberian
makan,
kunjungan
ulang 7 hari
 Anjurkan
untuk
menimbang
anak setiap
bulan.
MEMERIKSAANEMIA
• Lihat adanya kepucatan pada telapak tangatu apakah tampaic
-Sangat pucat?
- Agak pucat?
MEMERIKSA STATUS HIV
Jika anak menderita pneumonia berulang atau diare persisten i berulang atau gizi sangat
kurus atau Anemia Berat.
Apakah anak pernah tes HIV? Ya_ Tidak
Jika kapan? Hasiinya Positif_atau Negatif
Apakãh ibu pernah tes HIV? Ya
Tidak
Jika 'Ya", kapan? Hasilnya Positif_atau Negatif
Apagatl anak rnemilikl orang tua kandung dan atau saudara xandung
Yang terdiagnosis HIV? ya _ Tidak
- Yang meninggal karena penyebab tidak diketahui tapi masih mungkin karena HIV?
Ya Tidak
- Apakah anak masih mendapat ASI? Yå Tidak
- Lihat, adakah bercak putih di Rongga mutut ? Ya Tidak
MEMERIKSA STATUS IMUNISASI Imunisasi yang
Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini, beri tanda V jika sudah diberikan. diberikan hari ini

BCG HB 0 Polio 1 Polio 2 Polio 3 Polio 4

DPT-HB-Hib 1 DPT-HB-Hib 2 DPT-HB-Hib 3 pv

Campak DPT-HB-Hib (lanjutan) Campak (lanjutan)

MEMERIKSA PEMBERIAN VITAMINA Dibutuhkan suplemen vitaminA: Ya _ Tidak Diberikan vii A
hari ini
Ya Tidak
MENILAI MASALAH AtAU KELUHAN LAIN

LAKUKAN PENILA/AN PEMBERIAN MAKAN

Jika anak berurnur < 2 TAHIJN atau GIZI KURANG ANEMIA DAN anak tidak akan
dirujuk segera,
Nama Pemeriksa ttd
Nama Pemeriksa
ttd