ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN NORMAL TERHADAP NY.

S G2P1A0

USIA KEHAMILAN 40 MINGGU DI BPM DONA CHINTIA, S.ST

DESA PUJORAHAYU KEC. NEGERI KATON PESAWARAN

Pengkajian

Pada Tanggal : 27 April 2018

Pukul : 22.30 WIB

Oleh : Ratna Dewi

KALA I Pukul 22.30 WIB

1. DATA SUBYEKTIF

a. Identitas/Biodata

Nama Istri : Ny. S Nama Suami : Tn. T

Usia : 25 tah un Umur : 27

tahun

Suku : Jawa Suku : Jawa

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Wonorejo
b. Alasan Datang

Ibu mengatakan ingin melahirkan

c. Keluhan Utama

Pasien datang ke BPM pada tanggal 27 April 2018 pukul 22.30 WIB dengan

keluhan keluar lendir bercampur darah sejak pukul 17.00 WIB dan sakit perut

menjalar kepinggang sejak pukul 15.00 WIB.

d. Riwayat Obstetri Sekarang

a. Status : Ibu G2P1A0

b. HPHT : 20 – 07 – 2017

c. TP : 27 – 04 – 2018

d. Riwayat menstruasi : Menarche umur 15 tahun, lamanya 6 – 7 hari,

banyaknya 2 – 3 kali ganti pembalut, siklus 28

hari ( teratur ), konsistensi cair.

Desminore : tidak.

e. Jumlah pemeriksaan ANC : 4 kali selama hamil

f. Usia Kehamilan : 40 minggu

g. Imunisasi TT : Lengkap/seumur

hidup

h. Gerakan janin : dirasakan pada usia kehamilan 18 minggu, pergerakan

janin dalam 24 jam terakhir ± 12 kali

i. Konsumsi obat : ibu hanya mengonsumsi obat yang diberikan bidan.

j. Pekerjaan : ibu tidak melakukan pekerjaan yang berat.

k. Kontrasepsi : ibu pernah menggunakan alat kontrasepsi suntik

e. Riwayat kesehatan ibu dan keluarga

a. Riwayat penyakit yang pernah diderita

Ibu mengatakan bahwa saat ini tidak sedang menderita penyakit menurun seperti

asma, jantung, hypertensi, dan diabetes melitus. Ibu juga tidak pernah menderita

penyakit menular seperti TBC,hepatitis, HIV/AIDS.

b. Perilaku kesehatan

Ibu mengatakan bahwa sebelum hamil dan saat hamil tidak pernah mengonsumsi

jamu, narkoba, merokok, dan minum-minuman beralkohol.Ibu mandi 2 kali

sehari, menggosok gigi 2-3 kali sehari, mengganti pakaian dalam 2-3 kali sehari.

c. Riwayat kesahatan keluarga

Anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular, menahun, dan

menurun seperti : TBC, HIV/AIDS, diabetes melitus.

f. Riwayat Psikososial

a. Ibu mengatakan bahwa kehamilan ini

direncanakan

b. Jenis kelamin yang diharapkan adalah

perempuan / laki-laki sama saja

c. Status perkawinan

Ibu menikah 2 kali

Lama pernikahan pertama sudah hampir17 tahun dan penikahan yang kedua

sudah hampir 1 tahun

d. Pengambilan keputusan dalam keluarga

 Ibu mengatakan bahwa pengambilan keputusan dalam keluarga diambil secara

musyawarah dan pemegang keputusan dalam keluarga adalah suami.

e. Kepercayaan yang berhubungan dengan

kehamilan, persalinan, dan nifas

Ibu mengatakan tidak memiliki kepercayaan adat istiadat terhadap kehamilan,

persalianan dan nifas.

f. Aktivitas sehari-hari

a) Nutrisi

Sebelum hamil : Ibu mengatakan makan 3 x sehari, seperti sayur – sayuran,

buah – buahan, nasi dan lauk pauk.

Setelah hamil : Ibu mengatakan makan 4 x sehari, seperti sayur – sayuran,

buah – buahan, nasi dan lauk pauk.

b) Hidrasi / minum : ibu minum ± 8 gelas/hari

c) Pola eliminasi

BAB

Sebelum hamil : 1 x sehari

Konsistensi : lembek,warnanya kuning kecoklatan

Setelah hamil : 1 x sehari

Konsistensi : lembek, warnanya kuning kecoklatan

BAK

Sebelum hamil : 2 – 3 x sehari

Konsistensi : cair, warnanya jernih kekuningan

 Setelah hamil : 6 – 7 x sehari

Konsistensi : cair, warnanya jernih kekuningan

d) Pola istirahat

Tidur siang

Sebelum hamil : ± 1 jam / hari

Sesudah hamil : ± 1 – 2 jam / hari

Tidur malam

Sebelum hamil : ± 7 – 8 jam / hari

Sesudah hamil : ± 6 – 7 jam / hari

e) Mobilisasi dan olahraga

Ibu mengatakan hanya olahraga kecil yaitu lari-lari/jalan kecil.Belum pernah

melakukan senam hamil.

f) Gaya hidup : ibu mengatakan hidup sederhana, tidak

pernah minum alkohol

g) Hubungan seksual

Sebelum hamil : 2 – 3 x seminggu

Sesudah hamil : 1 x seminggu

2. DATA OBJEKTIF ( O )

a.    Pemeriksaan Umum

1) Keadaan umum : Baik

 2) Kesadaran : Composmentis

3) Keadaan emosional : Stabil

4) Tanda-tanda vital : TD : 120/70 mmHg RR : 22 x/menit

Nadi : 82 x/menit Suhu : 36,50C

b.    Pemeriksaan Fisik

a) Rambut

Rambut bersih, tidak ada ketombe, tidak rontok, warna rambut hitam

b) Mata

Konjungtiva berwarna merah muda, sklera berwarna putih, tidak strabismus,

kelopak mata tidak oedem, fungsi penglihatan baik.

c) Hidung

Bersih, tidak ada kotoran, tidak ada pengeluaran cairan lendir, tidak ada polip,

fungsi penciuman baik, lubang hidung dipisahkan oleh septum nasal.

d) Telinga

Bersih, tidak ada serumen, tidak ada peradangan, bentuk simetris kanan dan

kiri, fungsi pendengaran baik

e) Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembengkakan pada kelenjar

getah bening ( limfe ), tidak ada pembengkakan pada vena jugularis.

f) Dada

Bunyi jantung normal ( lup-dup ), tidak ada suara wheezing, ronchi, dan mur-

mur pada paru – paru.

 Payudara simetris kanan dan kiri, warna kulit merata, areola mamae berwarna

hitam, puting susu menonjol, kolostrum belum keluar.

g) Abdomen

1. Inspeksi : Pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan,

tidak ada luka bekas operasi, terdapat linea nigra,

dan tidak ada strie gravidarum seperti strie livide dan

striealbican.

2. Palpasi

Leopold I : TFU pertengahan pusat dan px

Pada fundus teraba bagian yang kurang bulat, lunak

dan tidak melenting (bokong) .

Leopold II : Pada bagian kanan perut ibu teraba keras,

memanjang seperti papan dan seperti ada tahanan

( punggung ).

Pada bagian kiri perut ibu teraba bagian – bagian

janin ( ekstremitas ).

Leopold III : Pada bagian bawah perut ibu teraba bagian keras,

bulat, dan melenting (kepala). Dan kepala sudah

masuk PAP.

Leopold IV : Divergen

Mc. Donald : 31 cm

TBJ ( Niswander ) : 1,2 ( TFU – 7,7 ) 100 ± 150

: 1,2 ( 31 – 7,7 ) 100 ± 150

 : 1,2 ( 18,3 ) 100 ± 150

: 2196 ± 150

: 2046 gram – 2346 gram.

3. Auskultasi

DJJ ( + ) Frekuensi 127X/menit teratur, terdengar pada punctum maximum

kuadran kanan 3 jari dibawah pusat perut ibu.

h) Ekstremitas atas dan bawah

Pada ekstremitas atas dan bawah tidak terdapat varices, kemerahan dan

oedem, refleks patella baik untuk ekstremitas bawah kanan dan kiri.

i) Anogenital

Ibu mengatakan tidak ada keluhan sakit pada saat BAK, tidak ada keputihan

yang berbau dan gatal, tidak ada haemoroid, tidak ada pengeluaran

pervaginam berupa lendir atau darah.

c. Pemeriksaan Dalam

Atas indikasi untuk mengetahui apakah ibu sudah inpartu atau belum pukul

01.30WIB

1) Perineum : tidak ada luka parut

2) Vulva vagina : tidak ada varises

3) Dinding vagina : tidak ada sistokel dan rektokel

4) Portio : searah jalan lahir

a) Konsistensi : lunak
 b) Pembukan : 8 cm

c) Pendataran : 80 %

d) Ketuban :(+)

e) Penunjuk : UUK

f) Posisi : UUK kanan depan

g) Presentasi : kepala

h) Penurunan : Hodge II/ 3/5

ANALISA ( A )

Ibu G2P1Ao hamil 40 minggu inpartu kala 1 fase aktif janin tunggal, hidup, intra uterine,

presentasi kepala.

PENATALAKSANAAN ( P )

1. Memberikan penjelasan pada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan

bayinya dalam keadaan normal.

ibu tampak senang dengan hasil pemeriksaan.

2. Melakukan Informed Consent kepada Ibu dan keluarga untuk mendapatkan

persetujuan tindakan pertolongan persalinan.

ibu dan keluarga telah menyetujui tindakan yang akan dilakukan.

3. Menganjurkan suami atau keluarga ibu untuk mendampingi dan memberikan

dukungan serta dukungan kepada ibu.

Suami telah mendampingi ibu dan memberikan semangat untuk ibu.

4. Mengajarkan ibu cara mengejan dalam posisi litotomi dengan cara :

 a. Tangan ibu merangkul kedua kaki dan menariknya semaksimal mungkin kearah

dada, kepala melihat keperut dan menarik nafas melalui hidung, hembuskan lewat

mulut serta mata ibu tetap terbuka dan melihat kearah perut.

b. Menganjurkan kepada ibu untuk beristirahat diantara kontraksi.

c. Memberikan minum diantara kontraksi agar kondisi ibu tetap terjaga.

Prosedur telah dilakukan, ibu sudah mengerti dan ibu sudah melakukannya.

5. Memberikan cairan dan nutrisi berupa makanan ringan dan air minum untuk

menambah tenaga ibu.

Ibu sudah diberikan makanan ringan dan air minum.

6. Menganjurkan ibu untuk BAK / BAB sebelum persalinan agar kandung kemih

kosong.

Ibu sudah BAK / BAB.

7. Melakukan persiapan persalinan

a. Persiapan penolong

Masker, kacamata, clemek, pelidung kepala, alas kaki tertutup,arung tangan

DTT.

b. Persiapan alat

1) Partus set (didalam wadah steril yang tertutup dan steril )

Berisi 2 klem tali pusat, gunting tali pusat, penjepit tali pusat, kateter
½
nelaton, koher, handscoon 2 buah, kassa, kain kecil (untuk membersihkan

jalan nafas bayi), kapas DTT

2) Waskom berisi larutan klorin

3) Waskom berisi larutan DTT

 4) Wadah plasenta

5) Tempat sampah basah dan kering

6) Perlengkapan resusitasi bayi

7) Obat – obatan dan perlengkapan

- Oxytosin 1 – 2 ampul

- Lidocain 1% 1 ampul

- Infus set dan cairan infuse

- Spuit steril

- Vit. K 1 ampul

8) Heating set

Pinset anatomis, pinset cirugis, nal puder, benang heating, handscoon.

9) Perlengkapan lain

- Perlengkapan bayi : baju bayi, bedong, popok, handuk, dan kain untuk

menyelimuti bayi

- Kantung plastik untuk wadah plasenta

- Waslap dan kain.

Peralatan telah disiapkan.

8. Mengobservasi kemajuan persalinan dan mencatatanya kedalam partograf.

Prosedur telah dilakukan dan hasil observasi telah dicatat kedalam partograf.

4.2.2 KALA II, PUKUL 01.30 – 02.00 WIB

SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan perutnya semakin mulas dari pinggang menjalar ke perut bagian

bawah seperti ingin BAB.

2. Ibu mengatakan mempunyai keinginan untuk mengejan yang kuat.

OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis

3. Keadaan Emosional : Stabil

4. Tanda-tanda Vital : TD : 120/70mmHg R : 22 x/menit

N : 82 x/ menit T: 36,7 oC

5. DJJ : 146 x / menit

6. HIS : 4 x / 10 menit, lamanya > 50 detik

7. Dilakukan kembali Periksa dalam atas indikasi untuk mengetahui kemajuan persalinan

Dinding Vagina : tidak ada sistokel dan rektokel

Portio : searah jalan lahir

a. Konsistensi : lunak

b. Pembukan : 10 cm

c. Pendataran : 100 %

d. Ketuban :(-)

e. Penunjuk : UUK

f. Posisi : UUK kanan depan

 g. Presentasi : kepala

h. Penurunan : Hodge IV

i. Molase : Tidak ada

ANALISA (A)

Ibu G2P1Ao hamil 40 minggu inpartu kala II fase aktif janin tunggal, hidup, intra uterine,

presentasi kepala.

PENATALAKSANAAN (P)

1) Memimpin dan menganjurkan ibu untuk meneran dengan posisi litotomi yaitu

merangkul kedua tangan dilipatan paha kemudian menariknya kearah dada,

mengatupkan gigi atas dan bawah kemudian mengangkat kepala dan melihat kearah

perut ibu.

2) Menolong kelahiran bayi sesuai standar asuhan persalinan normal dengan cepat dan

benar.

a. Saat kepala bayi terlihat divulva 5 – 6 cm, letakan kain bersih dan kering dibawah

bokong ibu dan siapkan kain / handuk bersih diatas perut ibu, lalu melakukan

stagnan dengan tangan kanan menahan perineum agar tidak terjadi ruptur,

sedangkan tangan kiri menahan belakang kepala agar tidak terjadi defleksi

maximal.
 b. Melahirkan kepala bayi dengan perlahan, lakukan tekanan lembut, menganjurkan

ibu untuk meneran perlahan – lahan atau bernafas cepat saat kepala bayi lahir.

c. Dengan lembut mengusap mulut, hidung, dan muka bayi dengan kasa bersih.

d. Memeriksa adakah lilitan tali pusat, dan tidak terdapat lilitan tali pusat.

e. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang kepala secara biparietal lalu

tarik lembut kearah bawah untuk melahirkan bahu depan, dan tarik lembut keatas

untuk melahirkan bahu belakang.

Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah untuk kepala dan bahu, gunakan

tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas.

Setelah tubuh dan lengan lahir, penulusuran tangan atas berlajut ke punggung,

bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki ( masukan telunjuk diantara

kaki dan pegang masing – masing mata kaki dengan ibu jari dan jari – jari lainnya.

f. Meletakan bayi diatas kain atau handuk yang telah disiapakan diatas perut ibu

mengeringkan bayi dan lakukan penilaian selintas.

KALA III ( PUKUL 02.00 WIB – PUKUL 002.10 WIB )

SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayinya.

2. Ibu mengatakan masih merasa mulas pada perutnya setelah persalinan.

OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis

3. Tanda-tanda vital : TD : 110/80 mmHg R : 20 x / mnt

 N : 79 x/mnt T : 36,7oC

4. TFU sepusat, kontraksi baik, perdarahan + 70 cc

5. Bayi lahir pukul 02.00 WIB spontan pervaginam, jenis kelamin laki-laki, berat badan

300 gram, panjang badan 49 cm, Lila 11 cm, LD/LK 34/31, apgar score 9/10, anus ( + ), air

ketuban jernih, tidak ada cacat bawaan. Plasenta belum lahir.

ANALISA (A)

Ibu P2 A1 kala III

PENATALAKSANAAN (P)

1) Melakukan palpasi abdomen pada ibu untuk mengetahui kemungkinan adanya bayi

kedua.

Prosedur telah dilakukan dan tidak terdapat janin kedua.

2) Melakukan menejemen aktif kala III

a. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin untuk merangsang kontraksi

uterus di 1 / 3 paha atas bagian lateral dengan dosis 10 ui.

b. Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 – 10 cm dari vulva. Letakan satu

tangan diatas sympisis untuk mendeteksi. Tangan yang satu menegangkan tali

pusat. Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat kearah bawah sambil

tangan yang lain mendorong uterus kearah belakang atas ( dorso kranial ) secara

hati – hati ( untuk mencegah inversio uterus ) hingga plasenta terlepas mengikuti

poros jalan lahir.

 Saat plasenta tampak diintraoitus vagina.Lahirkan plasenta dengan kedua

tangan.Pegang plasenta dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin

kemudian tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan.

c. Melakukan masase uterus

Segera setelah plasenta lahir, lakukan masase uterus sebanyak 15 x dalam 15 detik

dengan gerakan melingkar atau searah jarum jam.

3) Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan lakukan heating bila

laserasi menyebabkan perdarahan.

Terdapat laserasi derajat 1 dan sudah dilakukan heating.

4) Menilai pendarahan.

Pendarahan ± 100 cc

5) Memeriksa kelengkapan placenta dan selaputnya.

Placenta lahir lengkap pukul 07.40 WIB, diameter ± 18 cm, panjang tali pusat ± 50

cm, selaput dan kotiledon lengkap, berat placenta ± 500 gram, tebal ± 2,5 cm, letak

tali pusat central ( ditengah ).

4.2.4 KALA IV ( PUKUL 02.10 WIB )

SUBJEKTIF (S)

Ibu mengatakan agak sedikit lemas dan lelah, dan masih merasakan mules

OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis

3. Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg R : 22 x / mnt

 N : 80x/mnt T : 36,8oC

4. Kandung kemih kosong, TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik

5. Keadaan perineum : Tidak ada laserasi

6. Perdarahan : + 200 cc

ANALISA (A)

Ibu dengan P2 A0 kala IV

PENATALAKSANAAN (P)

1. Melakukan penilaian ulang uterus dan memastikan kontraksi uterus baik yaitu

dengan konsistensi baik, bulat, tegang, TFU 2 sepusat.

Kontraksi uterus baik.

2. Mengevaluasi perdarahan pervaginam dengan menggunakan softex. Perdarahan

pervaginam ± 100 cc.

3. Membersihkan puting susu ibu dengan air hangat dan memulai pemberian ASI.

Putting susu sudah dibersihkan dan ibu sudah menyusui bayinya, payudara ubu sudah

keluar kolostrum, bayi sudah mau menghisap dan refleks hisap baik.

4. Mengajarkan kepada ibu cara masase uterus yaitu searah jarum jam.

Ibu sudah mengerti dan mau melakukan masase uterus dengan mengusap perut

secara melingkar searah jarum jam.

5. Memeriksa TTV dan melakukan pemantauan post partum kala IV, setiap 15 menit

sekali pada jam pertama dan 30 menit sekali pada jam kedua.

Hasil pemantauan kala IV

 Jam ke Waktu TD N S TFU Kontraksi Kandung Perdarahan

- uterus kemih

1. 07:40 110/70 80 36,6 2 jari ↓ pusat Keras Kosong Normal

08: 10 100/70 82 36,8 2 jari ↓ pusat Keras Kosong Normal

08:25 100/70 78 36,5 2 jari ↓ pusat Keras Kosong Normal

2. 08:40 110/70 80 36,3 2 jari ↓ pusat Keras Kosong Normal

09.10 110/80 80 36,0 2 jari ↓ pusat Keras Normal

Kosong
09.40 110/70 80 36,5 2 jari ↓ pusat Keras Normal
Kosong

6. Membersihkan badan ibu dari darah dan lendir serta mengganti pakaian ibu. Tubuh

ibu sudah dibersihkan dan pakaian sudah diganti.

7. Menganjurkan keluarga untuk memberikan makanan, minuman yang diinginkan oleh

ibu.

Anggota keluarga sudah memberikan makanan dan minuman pada ibu.

8. Mendekontaminasi alat – alat yang digunakan selama menolong persalinan dengan

larutan kalorin 0,5 % selama 10 menit serta membilasnya denagn air bersih dan

rendam dalam air DTT.

Alat – alat dan tempat yang digunakan untuk persalinan sudah didekontaminasi.

9. Melengkapi partograf dan buku catatan bersalin.

Partograf dan buku catatan bersalin sudah dilengakapi.

10. Memberikan obat kepada ibu melalui oral :

a. Amoxilin 500 mg 3 x 1 / hari

b. Asam mefenamat 500 mg 3 x 1 / hari

c. Tablet Fe 3 x 1 / hari

Obat yang diberikan sudah diminum.