RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR MATARAM

Jl. Catur WargaTelp.(0370) 623498 fax. (0370) 638706

MATARAM 83121

Form Evaluasi Kinerja Karyawan Klinis

Nama Karyawan : ……………………………………………………………………………………

Unit Kerja : ……………………………………………………………………………………
Tanggal Evaluasi : ……………………………………………………………………………………

No Parameter SK K B SB
ASUHAN PASIEN
1 Memelihara kebersihan ruang rawat dan lingkungannya
2 Menerima pasien baru sesuai prosedur dan ketentuan yang berlaku
3 Memelihara peralatan keperawatan dan medis agar selalu dalam
keadaan siap pakai
4 Melakukan tindakan keperawatan kepada pasien sesuai kebutuhan dan
batas kemampuannya antara lain :
 Melaksanakan tindakan pengobatan sesuai program pengobatan
 Memberi penyuluhan kesehatan kepada pasien dan keluarganya
mengenai penyakitnya

5 Melatih / membantu pasien untuk melakukan latihan gerak

6 Melakukan tindakan darurat kepada pasien (antara lain panas,

tinggi,kolap, pendarahan, keracunan, henti nafas dan henti jantung),
sesuai protap yang berlaku, Selanjutnya segera melaporkan tindakan
yang telah dilakukan kepada dokter ruang rawat / dokter jaga

7 Melaksanakan tugas pagi, sore, malam dan hari libur secara

bergilirsesuai jadwal dinas

8 Memberi penyuluhan kesehatan kepda pasien dan kelurganya sesuai

keadaan dan kebutuhan pasien mengenai :
 Program diet
 Pengobatan yang perlu dilanjutkan dancara penggunaannya
 Pentingnya pemeriksaan ulang di rumah sakit, puskesmas atau
instutusi kesehatan lain
 Cara hidup sehat, seperti pengatur istirahat, makanan yang bergizi
atau bahan pengganti sesuai dengan keadaan sosial ekonomi

No Parameter SK K B SB
9 Melatih pasien menggunakan alat bantu yang dibutuhkan seperti
 RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR MATARAM
Jl. Catur WargaTelp.(0370) 623498 fax. (0370) 638706
MATARAM 83121

Rollstoel, tongkat penyangga, protesa.

10 Melatih pasien untuk melaksanakan tindakan keperawatan di rumah

misalnya merawat luka, melatih anggota gerak
PENGETAHUAN MEDIS/KLINIS DAN PENERAPAN EBM
1 Melalukan pengkajian keperawatan dan menentukan diagnosa
keperawatan, sesuai batas kewenangannya
2 Menyusun rencana keperawatan sesuai dengan kemampuan
3 Mengobservasi kondisi pasien, selanjutnya melakukan tindakan yang
tepat berdasrkan hasil observasi tersebut, sesuai batas kemampuannya
HUBUNGAN ANTAR MANUSIA
1 Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan sesuai batas
kemampuannya
2 Mengikiti pertemuan berkala yang diadakan oleh kepala ruang rawat
PENGEMBANGAN PROFESIONALISME
1 Berperan serta dengan anggota tim kesehatan dalam membahas kasus
dan upaya meningkatkan mutu asuhan keperawatan
2 Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan di bidang keperawatan
antara lain melalui pertemuan ilmiah dan penataran atas izin /
persetujuan atasan
PRAKTEK BERBASIS SISTEM
1 Melaksanakan sistem pencatatan dan pelaporan asuhan keperawatan
yang tepat dan benar sesuai SAK
2 Melaksanakan serah tugas kepada petugas pengganti secara lisan
maupun tertulis, pada saat pengganti dinas
3 Menyiapkan pasien pulang, meliputi surat izin pulang, surat keterangan
istirahat sakit, petunjuk diet, resep obat untuk di rumah jika diperlukan,
surat rujukan atau pemeriksaan ulang dan lain-lain

REKAPITULASI PEER ASSESMENT

No Parameter SK K B SB Total
1 Asuhan pasien
2 Pengetahuan medis/klinis
 RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR MATARAM
Jl. Catur WargaTelp.(0370) 623498 fax. (0370) 638706
MATARAM 83121

3 Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek (EBM)

4 Ketrampilan hubungan antar manusia
5 Profesionalisme
6 Praktek berbasis sistem
TOTAL

Keterangan :
SK : Sangat Kurang
K : Kurang
B : Baik
SB : Sangat Baik

Mengetahui Penilai
Kabid. Yanmed Kepala Perawat Kepala Ruangan

(_____________________) (_____________________) (_____________________)