1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)
BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK (LANSIA)

ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

Nama wisma :
Tanggal Pengkajian : 15 April 2020

1. IDENTITAS KLIEN :

Nama : Ny. S
Umur : 68 tahun
Agama : Islam
Alamat asal : Dusun Krajan Desa Dasri RT 01 / RW 02 Tegalsari - Banyuwangi
Tanggal datang : .......................................... Lama Tinggal di
Panti ...................................................
2 DATA KELUARGA :
.
Nama : (berisi identitas anggota keluarga klien yang bertanggung jawab)
Hubungan : ..............................................................................................................................
....
Pekerjaan : ..............................................................................................................................
....
Alamat : ...................................................................Telp : ................................................
...
3 STATUS KESEHATAN SEKARANG :
.
Keluhan utama:
“ Klien mengatakan sering buang air kencing dan ada lebam luka yang tidak kunjung sembuh ”

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan: (Informasi mengenai pengobatan dan
Usaha)
“ Mengompres lebam luka dengan air hangat “

Obat-obatan: (yang dikonsumsi oleh klien 2 minggu terakhir dan saat pengkajian

Tanda – tanda Vital

Tensi : 170/100 mmHg Nadi : 90x/menit
RR : 20x/menit Suhu : 36º C
BB : 50 KG TB : 153 cm
LL : …………………………. LK : ………………………………….
 2

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan :
Perubahan BB : √
Perubahan nafsu makan : √
Masalah tidur : √
Kemampuan ADL : √
KETERANGAN : ......................................................................................................
......................................................................................................

2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : √
Pruritus : √
Perubahan pigmen : √
Memar : √
Pola penyembuhan lesi : √
KETERANGAN : ..... ....................................................................................................
.
..........................................................................................................

3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : √
Pembengkakan kel. : √
Limfe
Anemia : √
KETERANGAN : .....................................................................................................

4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala : √
Pusing : √
Gatal pada kulit kepala : √
KETERANGAN : ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

5. Mata
Ya Tidak
Perubahan : √
penglihatan
Pakai kacamata : √
Kekeringan mata : √
Nyeri : √
Gatal : √
Photobobia : √
Diplopia : √
Riwayat infeksi : √
 3

KETERANGAN : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................

6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : √
Discharge : √
Tinitus : √
Vertigo : √
Alat bantu dengar : √
Riwayat infeksi : √
Kebiasaan membersihkan telinga : √
Dampak pada ADL : ..........................................................................................
KETERANGAN : ..........................................................................................
..........................................................................................
7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : √
Discharge : √
Epistaksis : √
Obstruksi : √
Snoring : √
Alergi : √
Riwayat infeksi : √
KETERANGAN : ...................................................................................................................
...................................................................................................................
8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : √
Kesulitan menelan : √
Lesi : √
Perdarahan gusi : √
Caries : √
Perubahan rasa : √
Gigi palsu : √
Riwayat Infeksi : √
Pola sikat gigi : .......................................................................................................
KETERANGAN : ........................................................................................................
........................................................................................................

9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan : √
Nyeri tekan : √
Massa : √
KETERANGAN : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................

10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk : √
Nafas pendek : √
Hemoptisis : √
Wheezing : √
Asma : √
KETERANGAN : ...................................................................................................................
...................................................................................................................

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
 4

Chest pain : √
Palpitasi : √
Dipsnoe : √
Paroximal nocturnal : √
Orthopnea : √
Murmur : √
Edema : √
KETERANGAN : ...............................................................................................................
...............................................................................................................

12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia : √
Nausea / vomiting : √
Hemateemesis : √
Perubahan nafsu makan : √
Massa : √
Jaundice : √
Perubahan pola BAB : √
Melena : √
Hemorrhoid : √
Pola BAB : ...........................................................................................................
KETERANGAN : ...........................................................................................................
...........................................................................................................

13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria : √
Frekuensi : √
Hesitancy : √
Urgency : √
Hematuria : √
Poliuria : √
Oliguria : √
Nocturia : √
Inkontinensia : √
Nyeri berkemih : √
Pola BAK : ...........................................................................................................
KETERANGAN : ...........................................................................................................
...........................................................................................................

14. Reproduksi (laki-laki)

Ya Tidak
Lesi :
Disharge :
Testiculer pain :
Testiculer massa :
Perubahan gairah sex :
Impotensi :

Reproduksi (perempuan)
Lesi : √
Disharge : √
Postcoital bleeding : √
Nyeri pelvis : √
Prolap : √
Riwayat menstruasi : √
Aktifitas seksual : √
Pap smear : √
KETERANGAN : ...........................................................................................................
 5

...........................................................................................................

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi : √
Bengkak : √
Kaku sendi : √
Deformitas : √
Spasme : √
Kram : √
Kelemahan otot : √
Masalah gaya berjalan : √
Nyeri punggung : √
Pola latihan : √
Dampak ADL : ..................................................................................................
KETERANGAN : ...........................................................................................................
...........................................................................................................

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache : √
Seizures : √
Syncope : √
Tic/tremor : √
Paralysis : √
Paresis : √
Masalah memori : √
KETERANGAN : ...........................................................................................................
...........................................................................................................

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak
Cemas : √
Depresi : √
Ketakutan : √
Insomnia : √
Kesulitan dalam mengambil : √
keputusan
Kesulitan konsentrasi : √
Mekanisme koping : “ Baik “
Persepsi tentang kematian :.” Klien mengatakan Ikhlas kepada Allah jika sudah waktunya ”
Dampak pada ADL : “Klien mengtakan tidak ada hambatan dalam kegiatan sehari-
harinya “
Spiritual
 Aktivitas ibadah : “ Klien mengatakan setiap hari beribadah ke masjid dan belajar
mengaji di masjid “
 Hambatan : “ Klien mengatakan tidak ada hambatan dalam beraktivitas “

KETERANGAN :.......................................................................................................................
.....
......................................................................................................................................................
.....

6. LINGKUNGAN :
 6

 Kamar : “ tampak bersih dan rapi “

 Kamar mandi : “ terlihat bersih


 Dalam rumah.wisma
 :...................................................................................................................

 Luas rumah : 6 meter X 8 meter ( 48m² )

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor
Bantuan Yang
Didapat
1 Makan 5 10 Frekuensi
:
10
Jumah :
Jenis :
2 Minum 5 10 Frekuensi
:
10
Jumlah :
Jenis :
3 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau 5-10 15
15
sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok 0 5
5
gigi)
5 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka 5 10 Frekuensi
10
tubuh, menyiram) :
6 Mandi 0 5 Frekuensi
5
:
7 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan 0 5
5
kursi roda )
8 Naik turun tangga 5 10 10
9 Mengenakan pakaian 5 10 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi
10 :
Jenis :
11 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 Frekuensi
10 :
Warna :
12 Olahraga / Latihan 5 10 Frekuensi
10 :
Jenis :
13 Rekreasi / Pemanfaatan Waktu Luang 5 10 Frekuensi
10 :
Jenis :

Interpretasi hasil : 120

130 : Mandiri
65 – 125 : Ketergantungan Sebagian
60 : ketergantungan total

Kesimpulan : “ Ketergantungan Sebagian “
2. Aspek Kognitif
MMSE (Mini Mental Status Exam) Pemeriksaan
No Aspek Nilai
Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi
2 Orientasi
3 Registrasi
4 Perhatiandankalkulasi
5 Mengingat
6 Bahasa
7
Nilai Kriteria
5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2020 (benar)
Hari : Rabu / kamis (bingung)
3
Musim : Hujan (benar)
Bulan : April (benar)
Tanggal : ( tidak ingat )
5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara : Indonesia (benar)
Panti : (tidak di panti)
5
Propinsi: jawa timur (benar)
Wisma : (tidak diwisma)
Kabupaten/kota : Banyuwangi (benar)
3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas),
kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab :
3
1) Kursi (benar)
2) Meja (benar)
3) Kertas (benar)
5 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia
kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
2 1). 93 (benar)
2). 86 (benar)
3). 79 (salah)
4). 72 (salah)
5). 65 (salah)
3 Mintaklien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin
ke- 3 (tiap poin nilai 1)
Jawaban :
3
1).Kursi (benar)
2). Meja (benar)
3). Kertas (benar)
9 7 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). Bolpen (benar)
2). Sandal (benar)
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi ) (salah)
 8

Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang

terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda (benar)
5). Lipat dua (benar)
6). Taruh dilantai. (benar)

Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas

sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda” (benar)
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat
dan (benar)
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling
bertumpuk (tidak bisa)

Total nilai 30 23
Interpretasihasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat

Kesimpulan : “ Gangguan kognitif sedang “

3. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test

No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)

1 15 April 2020 24 detik

2 16 April 2020 24,5 detik

Rata-rata Waktu TUG 24,25 detik

Interpretasi hasil Diperkirakan jatuh dalam

kurun waktu 6 bulan

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh

>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6

bulan

>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan dalam

 9

mobilisasi dan melakukan ADL

(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet:
2007: Podsiadlo & Richardson:1991)
4. Kecemasan, GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 1
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah 1
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological
Nursing, 2006)
Interpretasi : nilai 1
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
0-4 = Normal
5-7 = Ringan
8-11 = Sedang
12-15 = Berat

Kesimpulan : “ Normal “
5. Status Nutrisi

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators score Pemeriksaan
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah 2 2
dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 2
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol 2
setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak 2
dapat makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4
 10

7. Lebih sering makan sendirian 1 1

8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau 1
lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk 2
belanja, memasak atau makan sendiri
Total score 5
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)
Interpretasi:
0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk
6 ≥ : High nutritional risk

Kesimpulan : Nilai 5 “Moderate Nutritional Risk”

6. Hasil pemeriksaan Diagnostik

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil

Diagnostik Pemeriksaan

1. Tanda – tanda vital : 15 April 2020 TD : 170/100 mmhg

N : 90x/menit
S : 36ºC
RR : 20x/menit

2. Mengamati bekas luka 15 April 2020 - Memar kebiruan

memar yang tidak segera - Sakit jika di tekan / di pegang
sembuh - Tidak ada tanda inflamasi

7. Fungsi sosial lansia

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
NO URAIAN FUNGSI SKORE
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman- ADAPTATION
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan 1
saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHIP 1
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
 11

masalah dengan saya

3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima GROWTH
dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah 1
baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya Kasih sayang 1
seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE
0
meneyediakan waktu bersama-sama Penyelesaian
Kategori Skor: TOTAL
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1 4
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi: “Disfungsi
< 3 = Disfungsi berat Sedang”
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. S

No. Register :

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI

 12

Ds : Klien mengatakan sering Defisit nutrisi Faktor pencetus

1 haus dan nafsu makan
menurun Penurunan insulin

Do : Hiperglikemia
- kesadaran composmentis
- GCS 4,5,6 Melebihi ambang ginjal
- Akral teraba hangat
- Tampak berkeringat Glukosuria
- Berat badan turun 2kg
dalam 1 bulan Keseimbangan kalori
- TTV : terganggu
 TD : 170/100 mmHg
 N : 90x/menit BB menurun
 RR : 20x/menit
 S : 36ºC Defisit Nutrisi

2. Ds : Klien mengatakan sering Gangguan Faktor pencetus

kencing dan tidak dapat Eliminsi Urine
menahan kencing terlalu Penurunan insulin
lama
Do : Hiperglikemia
- kesadaran composmentis
- GCS 4,5,6 Melebihi ambang ginjal
- Akral teraba hangat
- Tampak berkeringat Glukosuria
- Distensi kandung kemih
- TTV : Diuresis osmotik
 TD : 170/100 mmHg
Distensi kandung kemih
 N : 90x/menit
 RR : 20x/menit
Poliuri
 S : 36ºC
Gangguan Eliminasi
Urine

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

No. Register :

Tanggal Tanggal Tanda

Diagnosa Keperawatan
Muncul Teratasi Tangan
 13

15 April 1. Defisit Nutisi berhubungan dengan

2020
Ketidakmampuan Untuk Mengabsorbsi
Nutrien
2. Gangguan eliminasi urine bethubungan
dengan kondisi terkait hiperglikemia
 14

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :Ny. S

No. Register :
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL (SLKI) INTERVENSI (SIKI) TT
L
1 Setelah dilakukan tindakan 1. Porsi makan yang dihabiskan - Intervensi Utama : Manajemen Nutrisi
asuhan keperawatan selama meningkat
1x15 menit diharapkan status 2. Serum albumin meningkat a) Observasi
nutrisi membaik 3. Pengetahuan tentang pilihan 1. Identifiksi status nutrisi
makanan yang sehat meningkat 2. Identifikasi alergi dan intoteransi makanan
4. Berat badan membaik 3. Identifikasi kalori dan jenis nutrien
5. Indeks massa tubuh (IMT) 4. Monitor asupan makanan
membaik 5. Monitor berat badan
6. Nafsu makan membaik 6. Monitor hasil pemeriksaan labortorium
7. Membran mukosa membaik b) Terapeutik
7. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
8. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
9. Berikan suplemen, jika perlu
c) Edukasi
10. Ajarkan diet yang diprogramkan
d) Kolaborasi
11. Kolaborasi dengan ahli gizi, jika perlu
 15

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

No. Register :
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TT
L
2 Setelah dilakukan tindakan 1. Desakan berkemih (urgensi) - Intervensi Utama : Manajemen Eleminsi Urine
keperawatan selama 1 x 15 menurun
menit diharapkan eliminasi 2. Distensi kandung kemih a) Observasi
urine membaik menurun 1. Identifikasi tanda dan gejala retensi urin atau
3. Volume residu urine menurun inkontinensia urine
4. Frekuensi BAK membaik 2. Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau
inkontinensia urine
3. Monitor eliminasi urine (misal frekuensi, konsistensi,
aroma, volume dan warna)
b) Terapeutik
4. Catat waktu-waktu dan haluaran berkemih
5. Batasi asupan cairan, jika perlu
c) Edukasi
6. Ajarkan tanda-dan gejala infeksi saluran kemih
7. Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu yang
tepat untuk bekemih
8. Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
d) Kolaborasi
9. Kolaborasi pemberian obat suposituria, jika perlu
 16

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

No. Register :
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T
16.0 1,2 1. Melakukan Bina Hubungan Saling Percaya
15 April 0
R / klien memberikan respon yang baik
2020
1,2 2. Melakukan pengkajian biodata
16.1
R/ klien menjelaskan tentang dirinya
0
1,2 3. Melakukan pengkajian pada status
kesehatan klien
16.1
0 R/ Klien menjawab setiap pertanyaan yang
di ajukan
1,2 4. Menanyakan riwayat penyakit masa lalu
klien
16.1 R/ klien mengatakan memiliki enyakit
5
tekanan darah tinggi dan kencing
1,2 manis
5. Menanyakan riwayat pengobatan klien
R/ klien mengatakan pernah masuk
16.1
rumah sakit karena darah tinggi
6
1,2 disertai kencing manis
6. Menanyakan keluhan sakit yang
dirasakan klien akhir-akhir ini
R/ klien mengatakan tubuhnya sering
16.2
0 merasa panas dan sering haus dan
1,2
juga sering kencing
7. Menanyakan obat-obatan yang
dikonsumsi klien saat ini
R/ klien mengatakan tidak sedang minum
16.2 1
obat
2
8. Mengidentifiksi status nutrisi
R/ Klien mengatakan nafsu makan
menurun

16.2
4
 17

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

No. Register :
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T
16.2 1 9. Mengidentifikasi alergi dan intoteransi
15 April 8 makanan
2020 R/ Klien mengatakan tidak memiliki alergi
makanan
10. Mengidentifikasi kalori dan jenis nutrien
1 R/ klien setiap hari masak sendiri seperti
16.3 sayur soup lauk tahu tempe dan
0 kadang ayam
11. Memonitor asupan makanan
R/ Klien mengatakan makan 2x sehari
1 porsi sedang
12. Memonitor berat badan
16.3 R/ Klien mengatakan berat badan turun 2
2 kg selama 1 bulan
1 13. Mengajarkan Diit yang diprogramkan
R/ klien mengatakan akan berusaha
menjalankan diit
16.3 14. Mengidentifikasi tanda dan gejala retensi
5 1 urin atau inkontinensia urine
R/ Klien mengatakan sering kencing
15.Mengidentifikasi faktor yang
menyebabkan retensi atau inkontinensia
16.3 2 urine
8 R/ Klien mengatakan mungkin karena
umur yang sudah tua
16. Memonitor eliminasi urine (misal
frekuensi, konsistensi, aroma, volume
16.4 2 dan warna)
0 R/ klien mengatakan jumlah kencing
banyak dan kencing normal
17. Menganjurkan mengurangi minum
sebelum tidur
16.4 R/ Klien memahami dan menerima saran
3 2

2
16.4
5

16.4
 18

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. S

No. Register :

NO
TANGGAL 15/04/2020
DX
S : Klien mengatakan
1 masih sering haus
dan nafsu makan
menurun
TANGGAL 16/04/2020 TANGGAL
S : Klien mengatakan
masih sering haus
dan nafsu makan
mulai membaik

O: O:
- kesadaran - kesadaran
composmentis composmentis
- GCS 4,5,6 - GCS 4,5,6
- Akral teraba - Akral teraba
hangat hangat
- Tampak - Tampak
berkeringat berkeringat
- Berat badan turun - Berat badan turun
2kg dalam 1 bulan 2kg dalam 1 bulan
- TTV : - TTV :
 TD : 170/100  TD : 180/100
mmHg mmHg
 N:  N:
90x/menit 85x/menit
 RR :  RR :
20x/menit 20x/menit
 S : 36ºC  S : 36,3ºC
A : Maslah belum A : Maslah belum
teratasi teratasi
P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi
nomor nomor
1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,1 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,1
1 1
 19

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. S

No. Register :

NO
TANGGAL 15/04/2020 TANGGAL 16/04/2020 TANGGAL
DX
2 S : Klien mengatakan S : Klien mengatakan
sering kencing dan masih sering kencing
tidak dapat menahan dan tidak dapat
kencing terlalu lama menahan kencing
terlalu lama
O:
- kesadaran O:
composmentis - kesadaran
- GCS 4,5,6 composmentis
- Akral teraba - GCS 4,5,6
hangat - Akral teraba
- Tampak hangat
berkeringat - Tampak
- Distensi kandung berkeringat
kemih - Distensi kandung
- TTV : kemih
 TD : 170/100 - TTV :
mmHg  TD : 180/100
 N: mmHg
90x/menit  N:
 RR : 85x/menit
20x/menit  RR :
 S : 36ºC 20x/menit
 S : 36,3ºC
A : Masalah belum
teratasi A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
nomor P : Lanjutkan intervensi
1,2,3,4,5,6,7,8,9 nomor
1,2,3,4,5,6,7,8,9