1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)
BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK (LANSIA)

ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

Nama wisma :
Tanggal Pengkajian :

1. IDENTITAS :
KLIEN
Nama : Tn j

Umur : 82th
Agama : Kristen
Alamat asal : Gilimanuk
Tanggal pengakajian : 15 april 2020
2 DATA :
. KELUARGA
Nama : Tn D
Hubungan :
tentangg
a
Pekerjaan : Pns
Alamat : Gilimanuk Telp : .
3 STATUS KESEHATAN SEKARANG :
.
Keluhan utama :
P : tn j mengatakan nyeri kepala baru bagun tidur kepala pusing
Q : tn j mengatakan nyeri seperti tertekan
R : tn j mengatakan nyeri di area kepala
S : tn j mengatakan skla nyeri 2
T : tn j mengatakan nyeri kepala timbul hilang

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan: (Informasi mengenai pengobatan dan
Usaha)
Minum air gula

Tanda – tanda Vital

Tensi : 170/100 Mmhg Nadi : 90x/ menit
RR :23x/ menit Suhu : 36,5”C
BB :75 kg TB : 170 cm
LL : 34 cm LK : 65 cm
 2

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS
1. Kondisi Umum
Ya √
Kelelahan : √
Perubahan BB : √

Perubahan nafsu makan : √

Masalah tidur : √

Kemampuan ADL : √

KETERANGAN : tn j mengatakan susah tidur karena terbiasa tidur tengah

malam, dan kelelahan di karenakan tangan dan kaki sebelah
kiri cacat,
...............................................................................................

2. Integumen
Ya TIDAK
Lesi / luka : √

Pruritus : √

Perubahan pigmen : √

Memar : √

Pola penyembuhan lesi : √

KETERANGAN : ..... ....................................................................................................

.
..........................................................................................................

3. Hematopoetic
Ya TIDAK
Perdarahan abnormal : √

Pembengkakan kel. : √
Limfe
Anemia : √

KETERANGAN : .....................................................................................................

4. Kepala
Ya TIDAK
Sakit kepala : √

Pusing : √

Gatal pada kulit kepala : √

KETERANGAN : ...............................................................................................................................
 3

...............................................................................................................................

5. Mata
Ya TIDAK
Perubahan : √
penglihatan
Pakai kacamata : √

Kekeringan mata : √

Nyeri : √

Gatal : √

Photobobia : √

Diplopia : √

Riwayat infeksi : √

KETERANGAN : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................

6. Telinga
Ya TIDAK
Penurunan pendengaran : √

Discharge : √

Tinitus : √

Vertigo : √

Alat bantu dengar : √

Riwayat infeksi : √

Kebiasaan membersihkan telinga : √

Dampak pada ADL : ..........................................................................................

KETERANGAN : ..........................................................................................
..........................................................................................
7. Hidung sinus
Ya TIDAK
Rhinorrhea : √
Discharge : √
Epistaksis : √
Obstruksi : √
Snoring : √
Alergi : √
Riwayat infeksi : √
KETERANGAN : ...................................................................................................................
...................................................................................................................
8. Mulut, tenggorokan
Ya TIDAK
Nyeri telan : √
Kesulitan menelan : √
Lesi : √
Perdarahan gusi : √
 4

Caries : √
Perubahan rasa : √
Gigi palsu : √
Riwayat Infeksi : √
Pola sikat gigi : Dua kali sehari pagi dan malam hari
KETERANGAN : ........................................................................................................
........................................................................................................

9. Leher
Ya TIDAK
Kekakuan : √
Nyeri tekan : √
Massa : √
KETERANGAN : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................

10. Pernafasan
Ya TIDAK
Batuk : √
Nafas pendek : √
Hemoptisis : √
Wheezing : √
Asma : √
KETERANGAN : ...................................................................................................................
...................................................................................................................

11. Kardiovaskuler
Ya TIDAK
Chest pain : √
Palpitasi : √
Dipsnoe : √
Paroximal nocturnal : √
Orthopnea : √
Murmur : √
Edema : √
KETERANGAN : ...............................................................................................................
...............................................................................................................

12. Gastrointestinal
Ya TIDAK
Disphagia : √
Nausea / vomiting : √
Hemateemesis : √
Perubahan nafsu makan : √
Massa : √
Jaundice : √
Perubahan pola BAB : √
Melena : √
Hemorrhoid : √
Pola BAB : Bab teratur
KETERANGAN : Tn j mengatakan pola makan menurun karna bosan dengan makan
itu-itu saja
...........................................................................................................

13. Perkemihan
Ya √
Dysuria :
 5

Frekuensi : .......................................................................................................
Hesitancy :
Urgency :
Hematuria :
Poliuria :
Oliguria :
Nocturia :
Inkontinensia :
Nyeri berkemih :
Pola BAK : ...........................................................................................................
KETERANGAN : ...........................................................................................................
...........................................................................................................

14. Reproduksi (laki-laki)

Ya √
Lesi : √
Disharge : √
Testiculer pain : √
Testiculer massa : √
Perubahan gairah sex : √
Impotensi : √

15. Muskuloskeletal
Ya √
Nyeri Sendi : √
Bengkak : √
Kaku sendi : √
Deformitas : √
Spasme : √
Kram : √
Kelemahan otot :√
Masalah gaya berjalan :√
Nyeri punggung :√
Pola latihan :
Dampak ADL :
KETERANGAN : ...........................................................................................................
...........................................................................................................

16. Persyarafan
Ya √
Headache : √
Seizures : √
Syncope : √
Tic/tremor : √
Paralysis : √
Paresis : √
Masalah memori :
KETERANGAN : ...........................................................................................................
...........................................................................................................

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA √
Cemas : √
Depresi : √
Ketakutan : √
 6

Insomnia : √
Kesulitan dalam mengambil : √
keputusan
Kesulitan konsentrasi : √
Mekanisme koping : BAIK
Persepsi tentang kematian : Tn J menagatakan hidup mati sudah di ada di tangan tuhan dan tn
Iklas jika harus kembali ke sisi tuhan

Dampak pada ADL

:.........................................................................................................................
....................................................................................................................
.....
Spiritual
 Aktivitas ibadah : Ibadah setiap hari minggu di gereja

 Hambatan : √ ada

KETERANGAN :.......................................................................................................................
.....
......................................................................................................................................................
.....

6. LINGKUNGAN :

 Kamar : Tampak bersih

 Kamar mandi : Sangat bersih

 Dalam rumah.wisma
 :...................................................................................................................

 Luas rumah : 375 meter/segi

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor
Bantuan Yang
Didapat
1 Makan 5 10 10 Frekuensi
:1 piring
makan
Jumah :
3x1
Jenis :
lauk pauk
 7

dan sayur
2 Minum 5 10 10 Frekuensi
:± 1100ml
Jumlah : 4
Jenis :
kopi dan
air putih
3 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau 5-10 15 10
sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok 0 5 5
gigi)
5 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka 5 10 10 Frekuensi
tubuh, menyiram) :2x1
6 Mandi 0 5 10 Frekuensi
:2x1
7 Berjalan di permukaan datar (jika √ bisa, dengan kursi 0 5 5
roda )
8 Naik turun tangga 5 10 10
9 Mengenakan pakaian 5 10 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10 Frekuensi
:1 kali
Jenis
:lembek
11 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10 Frekuensi
: 3-4 kali
Warna :
kuning
12 Olahraga / Latihan 5 10 5 Frekuensi
:√ pernah
Jenis :
13 Rekreasi / Pemanfaatan Waktu Luang 5 10 10 Frekuensi
: 1x1
Jenis :
bersih
bersih
rumah

Interpretasihasil :
130 : Mandiri
65 – 125 : Ketergantungan Sebagian
60 : ketergantungan total
Kesimpulan : 114 (ketergantungan sebagian)

2. Aspek Kognitif

MMSE (Mini Mental Status Exam) Pemeriksaan

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2020 Hari : kamis
Musim : panas Bulan : april
Tanggal : .16
 8

2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?

Negara: indonesia
Propinsi: Bali : - kecamatan : melaya
Kabupaten/kota : Jembrana

3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas),

kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3). Kertas
4 Perhatiandankalkulasi 5 3 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia
kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
5 Mengingat 3 2 Mintaklien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin
ke- 3 (tiap poin nilai 1)
Jawaban :
1).Kursi 2). Meja 3). Kertas
6 Bahasa 9 8 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). Kakek benda apa yang di gunakan untuk duduk?
2).kakek untuk menulis surat dengan apa?.
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ √ ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :
1. kursi
2. pupen dan kertas

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang

terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda( )
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.tn j dapat dengan baik mengikuti
perintah

Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas

sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat
dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling
bertumpuk
 9

Total nilai 30 20
Interpretasihasil : Tn j termasuk golongan gangguan kognitif sedang
24 – 30 : √ ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguankognitifsedang
0 - 17 : gangguankognitifberat
Kesimpulan : 20 (Gangguan kognitif sedang)
3. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test

No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)

1 16 april 2020 11 detik mengakat satu tangan

dan menahannya

2 17 april 2020 12 detik

Rata-rata Waktu TUG 11,5 detik

Interpretasi hasil normal

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh

>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6

bulan

>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan dalam

mobilisasi dan melakukan ADL

(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet:
2007: Podsiadlo & Richardson:1991)

4. Kecemasan, GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 1
sesuatu hal
 10

10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0

11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 1
12. Anda √ tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
14. Anda merasa √ punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah 3
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological
Nursing, 2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
0-4 = Normal
5-7 = Ringan
8-11 = Sedang
12-15 = Berat

5. Status Nutrisi

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators score Pemeriksaan
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah 2
dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 2
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol 2
setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga √ dapat 2
makan makanan yang keras
6. √ selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4
7. Lebih sering makan sendirian 1 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau 1
lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2
10. √ selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, 2
memasak atau makan sendiri
Total score 3
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)
Interpretasi:
0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk
6 ≥ : High nutritional risk

6. Hasil pemeriksaan Diagnostik

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil

 11

Diagnostik Pemeriksaan

7. Fungsi sosial lansia

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
NO URAIAN FUNGSI SKORE
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman- ADAPTATION 1
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan
saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHIP 1
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima GROWTH 1
dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah
baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 1
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya Kasih sayang
seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE 0
meneyediakan waktu bersama-sama Penyelesaian
Kategori Skor: TOTAL 4
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir √ pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005
 12

ANALISA DATA

Nama Pasien : TN J
No. Register :xxxx

NO KELOMPOK DATA ETILOGI MASALAH

DS : : P : tn j mengatakan nyeri kepala baru Kerusakan vaskular Nyeri akut
1 bagun tidur kepala pusing pembuluh darah
Q : tn j mengatakan nyeri seperti tertekan
R : tn j mengatakan nyeri di area kepala
S : tn j mengatakan skla nyeri 2 Perubahan strukur
T : tn j mengatakan nyeri kepala timbul hilang

DO : - k/u cukup Penyumbatan pembuluh

darah
 13

- Kesadaran composmetis
- Td : 17-/100
- N : 90 Vasokontriksi
- S : 36,5
- RR : 23
- Wajah meringis Gangguan sirkulasi

Otak

Resistensi pembuluh
darah ke otak meningkat

Nyeri Akut

2 Ds : Tn j mengatakan tangan dan kaki Kerusakan vaskular Intoleransi Aktivitas

sebelah kiri susah di gerakan, riwayat pembuluh darah
kecelakaan ± 12 tahun yang lalu
Perubahan struktur
Do : - kekuatan otot
- 5 2
5 2 Penyumbatan pembuluh
- Kesadaran composmetis darah
- Td : 17-/100
- N : 90
- S : 36,5 Vasokontriksi
- RR : 23

Gangguan sirkulasi

Pembuluh darah

Sistemik

Vasokontriksi

Afterload meningkat

Fatigue

Intoleransi Aktivitas

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn J
No. Register : XXXX
 14

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
15 april 20 Nyeri Akut Berhubungan dengan agen pencedera fisiologi Kmt
yang di tandai pusing kepala

15 april 20 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan yang kmt

di tandai kekuatan otot menurun
 15

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
TGL NO SDKI SLKI SIKI TT
15/4/ 1 Setalah dilakukan tindakan 1. kemampuan menuntaskan Observasi
20 keperawatan 1x24 jam diharapkan aktifitas meningkat (1-5) 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, fkuensi, kualitas
rasa nyeri dapat menurun dan 2. keluhan nyeri menurun (1- dan intensitas nyeri
hilang 5) 2. Identifikasi respon nyeri non verbal
3. gelisah menurun (1-5) 3. Mengukur skala nyeri
4. kesulitan tidur menurun 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
(1-5) nyeri
Terapeutik
5. Berikan tekhnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (mis,mengukur tensi, akupuntur, terapi pijat,
aromaterapi)
6. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
7. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
8. Jelaskan strategi nyeri
Kolaborasi
9. Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
15/4/ 2 Setelah dilakukan tindakan 1. Kemudahan dalam melakukan Observasi
20 keperawatan 1x24 jam diharapan aktifitas sehari hri meningkat (1- 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
Tn J dalam melakukan aktivitas 5) kelelahan
membaik
2. Kecepatan berjalan meningkat (1- 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
5) 3. Monitor lokasi dan ke√nyamanan dalam melakukan
3. Keluhan Lelah menurun (1-5) aktivitas
4. Tekanan darah membaik (1-5) Terapeutik
5. Frekuensi nafas membaik (1-5) 4. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan atau pasif
 16

5. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan

Edukasi
6. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
7. Ajarkan strategi koping untuk mengatasi kelelahan
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi terkait nutrisi yang dapat
ditingkatkan
 17

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : TN J
No. Register : XXXX
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T
15-04-2020 1 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, fkuensi,
kualitas dan intensitas nyeri
R/ lokasi nyeri di kepala, seperti di tekan tekan,
setiap bangun tidur, timbul hilang, ringan
2. Identifikasi respon nyeri non verbal
R/ Tn j meringis
3. Mengukur skala nyeri
R/ tn j mgatakan skla nyeri 2
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
R/ tn j mengatakan jika tidur terlalu malam dan
bagun terlalu pagi
5. Berikan tekhnik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis,mengukur tensi,
akupuntur, terapi pijat, aromaterapi)
R/ Tn j di ukur tensi TD 170/100
6. Fasilitasi istirahat dan tidur
R/ tn J mengatakn susah tidur
7. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
R/ Mengedukasi pola hidup sehat dan tn j
memahami apa yg di ajarkan oleh tim medis
8. Jelaskan strategi nyeri
R/Tn j mengikuti tindakan yang di berikan oleh
penjelasan petugas medis

15-04-2020 2 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang

mengakibatkan kelelahan
H/ kekuatan otot 2
2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
R/ tn j mengatakan saat melakukan aktivitas cepat
lelah
3. Monitor lokasi dan ke√nyamanan dalam melakukan
aktivitas
H/ ektremitas atas dan bawah sebelah kiri
4. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan atau pasif
H/ tn j menggerakan secara perlahan tangan dan
kaki sebelah kiri
5. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
R/ tn j menggerakan tangan naik turun

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : TN J
No. Register : XXXX
NO
TANGGAL (15-04-20)
DX
1 S: tn j mengatakan sering
mengeluh pusing ketika
baru bagun tidur, pusing
yang di rasakan seperti
nyut-nyutan , hilang timbul
dan skla nyeri 2
O:
- Skala nyeri 2
- TD: 170/100 mmHg
N: 90 x/menit
S: 36,5°c
R: 23x/menit
- Wajah meringis
A: Nyeri akut belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
2 S: Tn j mengatakan tangan dan
kaki sebelah kiri susah di
gerakan, riwayat
kecelakaan ± 12 tahun
yang lalu
O:
- Kekuatan otot
ektermitas menurun: 2
- TD: 170/100 mmHg
N: 90 x/menit
S: 36,5°c
R: 23x/menit
- Tn J tampak kelelahan
A: Intoleransi aktivitas belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
18
TANGGAL (16-04-20) TANGGAL
S: tn j mengatakan sering
mengeluh pusing ketika
baru bagun tidur, pusing
yang di rasakan seperti
nyut-nyutan , hilang timbul
dan skla nyeri 2
O:
- Skala nyeri 2
- TD: 150/90 mmHg
N: 87 x/menit
S: 36,2°c
R: 21x/menit
- Wajah meringis
A: Nyeri akut belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
S: Tn j mengatakan tangan dan
kaki sebelah kiri susah di
gerakan, riwayat
kecelakaan ± 12 tahun
yang lalu
O:
- Kekuatan otot
ektermitas menurun: 2
- TD: 150/90 mmHg
N: 87 x/menit
S: 36,2°c
- R: 21x/menit
- Tn J tampak kelelahan
A: Intoleransi aktivitas belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi