FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

MASALAH PSIKOSOSIAL

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn w Tanggal Pengkajian :24 agustus 2020
Umur : 40 Tahun
Alamat : Jl Merpati lingk asri gang 3 Gilimanuk Bali
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Buruh
Jenis Kel. : Laki-laki

II. KATEGORI KELOMPOK RESIKO

Kehilangan anggota keluarga, atau orng yang dicintai > 3 bulan
Kehilangan pekerjaan
Kehilangan harta benda
√ Kehilangan anggota tubuh
Penyakit fisik kronis: Hipertensi, TBC, DM, Jantung, Ginjal, Rhematik, Kangker, dll
Hamil dan postpartum

Jelaskan : Tn mengatakan dua jari sebelah kiri terputus saat bekerja di penggilingan daging pada tanggal
21 mei 2020

RIWAYAT TRAUMA YANG MENYERTAI

No Jenis Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
1 Aniaya fisik ….. ….. ….. …..
2 Aniaya seksual ….. ….. ….. …..
3 Penolakan ….. ….. ….. …..
4 Kekerasan dalam keluarga ….. ….. ….. …..
5 Tindakan kriminal ….. ….. ….. …..

Jelaskan : Tn W mengatakan tidak mempunyai riwayat trauma menyertai

Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
 Koping individu tidak efektif  Resiko tinggi kekerasan
 Perubahan pertumbuhan dan perkembangan  Lain-lain, jelaskan ..................
 Berduka antisipasi
 Berduka disfungsional
 Sindrom pasca trauma
 Sindroma trauma perkosaan
III. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 24 agustus 2020.
1. Keadaan umum :
GCS 4-5-6 kesadaran composmetis

2. Tanda vital:
TD: 120/ 80 mm/Hg
N: 82 x/m
S: 36,2 C0
P: 20 x/m
3. Ukur: BB 54.kg TB: 165 cm
 Turun
 Naik

4. Keluhan fisik:
Tidak
 Ya,
Jelaskan: Tn W mengatakan jarinya masih terasa seperti kesemutan

5. Pemeriksaan Penunjang/Data Penunjang

Pemeriksaan penunjang diisi apabila pasien dalam kategori kelompok resiko dengan penyakit fisik
kronis dan ibu hami/melahirkan

Masalah / Diagnosa Keperawatan

 Resiko tinggi perubahan suhu tubuh
 Defisit Volume Cairan
 Kelebihan Volume Cairan
 Resiko Tinggi terhdap Infeksi
 Risiko Tinggi terhadapTransmisi Infeksi
 Perubahan Nutrisi: Kurang dari kebutuhan
Tubuh
 Perubahan Nutrisi: Lebih dari
kebutuhan tubuh
 Kerusakan menelan
 Perubahan Eliminasi faeses
 Perubahan Eliminasi urine
 Kerusakan integritaskulit
 Lain-lain, jelaskan...........

IV. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram: Keterangan Gambar :
Laki-Laki Meninggal

Pasien

Tinggal serumah

Laki laki

wanita
 Jelaskan:
Tn W mengatakan sebelum sakit ia dapat beraktifitasa dengan sempurna menggunakan jari-jarinya dan
sesudah sakit ia merasakan kurang nyaman dengankehilangan jarinya dan masih terasa seperti mati rasa

Masalah / Diagnosa keperawatan :

 Ketidak mampuan koping keluarga  Lain-lain, jelaskan...........
 Penurunan koping keluarga
 Kesiapan peningkatan koping keluarga

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
-Tn W mengatakan perubahan pada jari-jarinya yang biasanya bias menggengam namun
sekrangtidak bisa dengan sempurna
b. Identitas :
- Tn W mengatakan sedih kehilangan jari-jarinya
c. Peran :
-Tn W mengatakan berperan sebagai kepala keluarga di rumah tangganya
d. Ideal diri :
- Tn W mengatakan ia berharap agar selalu sehat dan di lindungi di setiap langkahnya
e. Harga diri :
- Tn W mengatakan ia akan berusaha menerimanya
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
 Asietas  Keputusasaan
 Gangguan citra tubuh  Harga diri rendah situasional
 Gangguan identitas pribadi  Berduka
 Ketidakberdayaan  Lain-lain jelaskan

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
-Seorang istri dan kedua anaknya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
-Tn W mengatakan ia sebagai masarakyat biasa yang tidak ikut dalam sebuah kelompok
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
- Tn W mengatakan ia berkomunikasi dengan baik di lingkungannya
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
 Kerusakan komunikasi verbal  Lain-lain, jelaskan..........
 Kerusakan interaksi sosial
 Gangguan penyesuaian
 4. Masalah psikososial pada lingkungan
a. Masalah dengan dukungan kelompok
- Tidak Ada
b. Masalah berhubungan dengan lingkungan
- Tidak Ada
c. Masalah dengan pendidikan
- Tidak Ada
d. Masalah dengan pekerjaan
-Tn W mengatakan masih sakit dengan jari jarinya saat tersentuh benda padat
e. Masalah dengan perumahan/keluarga
- Tidak Ada
f. Masalah dengan ekonomi
- Tn W mengatakan ekonomi pas pasan
g. Masalah dengan pelayanan kesehatan
- Tn w mengatakan Tidak memiliki jaminan kesehatan
h. Masalah lainnya
Tn W mengatakan kurang percaya diri dengan jari-jarinya

Masalah /Diagnosa keperawatan

 Gangguan citra tubuh  Ketidakberdayaan
 Gangguan identitas pribadi  Keputusasaan
 Gangguan harga diri rendah situasional  Lain-lain, jelaskan......
 Perilaku mencari bantuan kesehatan

5. Spiritual
a. Keyakinan
Tn W mengatakan ia dan istri serta anak-anknya beragama islam

b. Nilai
Tn W mengatakan apa yang ia tanam nantinya itu yang akan ia peroleh

c. Kegiatan ibadah
Tn W mengatakan ia sholat 5 waktu dan setiap jumat ia pergi ke masjid untuk sholat jumat
Masalah / Diagnosa Keperawatan:

 Distress spiritual
 Lain-lain, jelaskan..........

V. POHON MASALAH
VI. DAFTAR MASALAH/DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kehilangan anggota tubuh
2. Gangguan citra tubuh
3. Kerusakan Intergitas kulit
4. ……………………

VII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan citra tubuh
2. …………………..
3. ……………………
4. ……………………
VIII. ANALISA DATA

MASALAH / DIAGNOSA ETIOLOGI

NO DATA
KEPERAWATAN
1. DS:

DO:
2. DS:

DO:

3. DS:

DO:

4. DS:

DO:

dst DS:

DO:
 IX. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Hari/ Tgl/ DIAGNOSA KEPERAWATAN Intervensi Kriteria Hasil

No.
Jam (SDKI + No Kode) (SIKI + No Kode ) (SLKI + No Kode)
 X. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/
No.
Tgl/ Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Dx
Shift