BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. INTRODUCTION

Diabetes mellitus, terutama pada diabetes tipe 2 tetapi juga tipe 1 terjadi setelah
umur 40 tahun, memberikan faktor resiko kardiovaskular yang besar. Pada orang dengan
diabetes, setidaknya pada mereka yang memiliki penyakit selama beberapa tahun, dan
tidak memiliki riwayat penyakit jantung koroner, risiko infark miokard mirip dengan
pasien non-diabetes dengan penyakit jantung kardiovaskular. Namun, ini dapat
tergantung pada usia pasien saat ini, ada atau tidak adanya sindrom metabolik atau faktor
risiko kardiovaskular lainnya, dan durasi diabetes Tipe 1 atau 2. Selain itu, kelangsungan
hidup jangka pendek dan jangka panjang secara besar lebih buruk untuk pasien diabetes
yang mengalami infark miokard atau stroke daripada individu non-diabetes. Oleh karena
itu, manajemen intensif faktor risiko kardiovaskular direkomendasikan secara luas untuk
individu dengan diabetes.

Salah satu kerusakan metabolisme yang menjadi ciri diabetes tipe 2 yaitu
resistensi insulin, dan juga merupakan faktor sindrom metabolik (Tabel 6.1 untuk definisi
sindrom metabolik). Gangguan hiperglikemia dan resistensi insulin mungkin ada
hubungan dengan berbagai faktor risiko kardiovaskular lipid dan non-lipid (Tabel 6.1).
Dalam sebuah studi Skandinavia baru-baru ini, sindrom metabolik meningkatkan risiko

Table 6.1 Definisi Sindroma Metabolik

Metabolik sindrom didiagnosis ketika ≥ 3 ciri tanda antara lain :
1. Peningkatan lingkar pinggang ≥ 102 cm pada pria Amerika, ≥ 88 cm pada wanita
Amerika. Ini memungkinkan identifikasi secara cepat pada individu yang
kemungkinan sindrom merabolik.
2. Trigliserida ≥ 1,7 mmol/L
3. HDL-C < 1,03 mmol/L pada pria, < 1,3 mmol/L pada wanita
4. Tekanan darah ≥ 130/85 mm Hg
5. Glukosa ≥ 5.6 mmol/L (100 mg/dL) atau memiliki diabetes
Modifikasi dan klarifikasi NCEP ATP III tahun 2001 terhadap definisi metabolic sindrom
meliputi:
1. Penyesuaian lingkar pinggang ke batas bawah (mis. Pada kelompok etnis tertentu).
2. Mengurangi ambang batas untuk menghitung peningkatan glukosa puasa dari 110
menjadi 100 mg / dL sesuai dengan American Diabetes Association’s (ADA’s) definisi
yang direvisi Impaired Fasting Glucose (IFG)
kejadian kardiovaskular sebesar 3x lipat dan kematian terkait kardiovaskular sebesar 5-6
kali lipat.

Artikel ini membahas manajemen pasien dengan diabetes tipe 2 atau sindrom
metabolik berdasarkan rekomendasi dari pedoman nasional dan regional yang
ditunjukkan pada Box 6.2. Pedoman tentang pengurangan faktor risiko kardiovaskular
pada pasien diabetes juga dapat ditemukan dalam pedoman diabetes yang dirangkum
dalam Box 6.3.
2. INDIVIDUAL RISK ASSESSMENT FOR PATIENTS WITH DIABETES OR THE
MET SYN

Mayoritas pedoman menganggap bahwa diabetes sebagai risiko tinggi terhadap

penyakit kardiovaskular. Namun, dari beberapa pedoman terdapat perbedaan dalam
memasukkan diabetes ke dalam algoritma risiko standar.

Sebagai contoh, pedoman NCEP ATP III memandang diabetes sebagai “coronary
heart disease-risk equivalen” dan karenanya memenuhi syarat untuk strategi pencegahan
sekunder. Dengan beberapa pengecualian, pedoman NCEP menganggap pasien diabetes
memiliki risiko kejadian koroner dalam 10 tahun sebanyak 20%. Sementara mengakui
itu, pedoman tersebut menyimpulkan bahwa rekomendasi ini dibenarkan oleh prognosis
yang sangat buruk dari pasien diabetes dengan manisfestasi penyakit jantung koroner.

Pendekatan ini belum diadopsi secara universal. Sebagaimana dibahas oleh

pedoman International Atherosclerosis Society (IAS), risiko kardiovaskular absolut yang
terkait dengan diabetes tergantung pada usia pasien, jenis diabetes, durasi diabetes, dan
garis dasar populasi risiko kardiovaskular. Di Amerika Serikat, risiko penyakit jantung
koroner yang muncul dalam 10 tahun mendekati atau melebihi 20% pada sebagian besar
pasien diabetes, dan ini membenarkan asumsi status risiko tinggi. Namun, untuk populasi
dimana banyak pasien diabetes tidak memiliki risiko kardiovaskular dalam 10 tahun yang
tinggi, mungkin lebih tepat untuk menganggap status diabetes hanya sebagai salah satu
faktor di antara banyak resiko kardiovaskular lainnya. Khusus untuk pasien dengan
diabetes tipe 2, kalkulator risiko Studi Prospektif Diabetes Inggris memungkinkan
estimasi risiko kardiovaskular individu, dibobotkan oleh status glikemik (Box 6.4)

Intensitas manajemen faktor risiko yang sesuai untuk pasien diabetes individu,
merupakan masalah penilaian klinis. Faktor utama yang mempengaruhi risiko
kardiovaskular total pada pasien diabetes (Figure 6.1) harus digunakan untuk menentukan
strategi manajemen untuk setiap pasien.
 Penilaian klinis juga diperlukan untuk menentukan intensitas pengobatan yang
sesuai untuk individu dengan Met Syn, karena tingkat risiko yang terkait dengan kondisi
ini belum ditetapkan secara tegas. Faktor-faktor yang menunjukkan peningkatan risiko
termasuk tingkat ekstrim dari penentu risiko Met Syn (mis. Obesitas berat, tingkat
kolesterol HDL-C yang sangat rendah atau faktor risiko kardiovaskular tambahan)
(Figure 6.2)

Beberapa faktor risiko yang berkontribusi terhadap diagnosis Met Syn

dimasukkan ke dalam algoritma risiko yang umum digunakan, meskipun semakin
diterima bahwa mereka dapat berkontribusi terhadap risiko kardiovaskular. Banyak
pedoman menyarankan bahwa risiko pertama harus dinilai menggunakan algoritma
standar tetapi bahwa, jika diagnosis Met Syn dibuat, risiko 10 tahun pasien harus
disesuaikan
3. TREATMENT GOALS IN PATIENT WITH TYPE 2 DIABETES OR MET SYN

Tujuan pengobatan yang direkomendasikan untuk pasien dengan diabetes

mellitus atau metabolic syndrome (Met Syn) akan dibahas di bawah ini (Tabel 6.1-6.4).
Tujuan pengobatan ini didasarkan pada pedoman nasional dan regional.

Secara umum, rekomendasi untuk pasien diabetes serupa dengan rekomendasi untuk
individu berisiko tinggi lainnya. Pentingnya mencapai target lipid, tekanan darah dan kadar
glukosa dalam populasi ini berarti bahwa manajemen farmakologis sering diperlukan.
Sebaliknya, penatalaksanaan Met Syn didasarkan pada perubahan gaya hidup yang bertujuan
untuk mengurangi penyebab yang mendasari, yang meliputi obesitas dan aktivitas fisik yang
kurang. Untuk pasien ini, biasanya disarankan agar agen farmakologis diperkenalkan hanya
jika perubahan gaya hidup gagal untuk mendapatkan efek perbaikan yang diinginkan.

1. Peningkatan kadar lipid

Profil lipid dari individu dengan diabetes atau Met Syn sering ditandai dengan
peningkatan kadar trigliserida, small dense low-density lipoprotein (sdLDL) dan rendahnya
kadar HDL-C. Namun, low-density lipoprotein-cholesterol (LDL-C) umumnya tetap
menjadi target utama terkait terapi obat karena pengurangan LDL-C memiliki kemungkinan
besar dalam mencegah penyakit kardiovaskular dan dengan demikian meningkatkan kualitas
hidup dan harapan hidup. Namun demikian, strategi penurun lipid harus mencakup upaya
untuk menurunkan trigliserida dan meningkatkan kadar HDL-C, seperti yang telah terbukti
bermanfaat pada pasien yang diobati dengan statin.

Target lipid untuk pasien diabetes hampir identik dengan yang direkomendasikan
untuk pasien berisiko tinggi lainnya (Tabel 6.2). Pasien dengan diabetes dan dengan riwayat
penyakit kardiovaskular berisiko sangat tinggi, dan pedoman NCEP ATP III
merekomendasikan tujuan LDL-C <1,8 mmol/L untuk kelompok ini. Ini lebih rendah
daripada tujuan yang direkomendasikan untuk sebagian besar pasien berisiko tinggi lainnya
(<2.6mmol / L). Rekomendasi Joint British Guideline 2, yang didasarkan pada hasil uji coba
terbaru, sejalan dengan rekomendasi terbaru lainnya, dan menganjurkan target LDL-C <2
mmol / L.

Beberapa pedoman menyatakan target spesifik lipid untuk individu dengan Met
Syn. Karena secara umum disepakati bahwa Met Syn bukan kondisi 'berisiko tinggi',
target lipid untuk individu dengan risiko 'moderate' (yaitu risiko kejadian koroner 10-
tahun <20%) sesuai untuk sebagian besar pasien dengan Met Syn (Tabel 6.3). Namun,
jika dalam kombinasi dengan faktor risiko lain (mis. hiperkolesterolemia, merokok), Met
Syn dapat meningkatkan risiko 10 tahun dari sedang hingga tinggi (risiko 10 tahun ≥
20%).

Pengurangan tekanan darah tinggi

Target tekanan darah yang direkomendasikan untuk pasien diabetes umumnya

lebih rendah daripada kelompok pasien lain (Tabel 6.4).
 Misalnya, pedoman Eropa merekomendasikan target <130/80 mmHg pada pasien
diabetes dan <140/90 mmHg pada semua individu berisiko tinggi lainnya. Perbedaan ini
mencerminkan prioritas tinggi yang diberikan untuk meminimalkan risiko penyakit
makrovaskuler dan mikrovaskular pada individu-individu ini, dan prognosis buruk pasien
diabetes yang mengalami peristiwa kardiovaskular. Selain itu ada data empiris dari uji
coba Hypertension Optimal Treatment (HOT) yang menunjukkan bahwa hasil yang lebih
baik secara signifikan dicapai pada pasien diabetes mencapai target tekanan darah rendah
daripada tingkat yang dapat diterima untuk sebagian besar pasien hipertensi.

Sebagian besar pedoman tidak menyatakan target spesifik tekanan darah untuk
individu dengan Met Syn. Level target yang ditunjukkan pada Tabel 6.5 mencerminkan
penilaian setiap pedoman dari risiko yang ditimbulkan oleh Met Syn dan tujuan tekanan
darah yang direkomendasikan untuk kelompok risiko tersebut. Target yang
direkomendasikan umumnya <140/90 mmHg.