BAB II

2.1 HIPERTENSI

2.1.1 Definisi

Tekanan darah tinggi (hipertensi) adalah faktor risiko utama untuk stroke, penyakit
arteri koroner, gagal jantung kongestif dan gagal ginjal, dan manajemen hipertensi merupakan
komponen penting dari strategi pengurangan risiko kardiovaskular. Pedoman pencegahan
penyakit kardiovaskular dan pedoman manajemen hipertensi sudah tersedia sangat banyak
dan luas. Namun pada kenyataannya pengelolan hipertensi belum dilakukan secara optimal,
bahkan di negara maju masih banyak pasien dengan peningkatan risiko penyakit
kardiovaskular, misalnya di Amerika Serikat diperkirakan hanya 50% pasien hipertensi yang
menerima pengobatan, dan kurang dari 30% memiliki tekanan darah yang terkontrol secara
memadai. Banyak pasien memerlukan lebih dari satu obat untuk mencapai level target dan
dipersulit dengan tingkat kepatuhan pasien. Pada pasien dengan hipertensi sistolik terisolasi,
penurunan tekanan darah bisa sangat sulit bahkan dengan beberapa obat. Ini penting karena
kelompok pasien ini cenderung meningkat dengan meningkatnya pasien lansia di sebagian
besar negara maju.

2.1.2 Faktor Resiko

Terlepas dari kecenderungan genetik (diperkirakan 30-60% kasus hipertensi esensial

diturunkan), Tekanan darah telah diderita oleh orang-orang muda selama beberapa dekade
terakhir. Faktor risiko hipertensi tidak dapat dimodifikasi usia lanjut, etnis, berat lahir rendah
dan pengaruh musiman. Faktor risiko hipertensi yang dapat dimodifikasi seperti obesitas, pola
makan yang tidak sehat (tinggi asupan natrium dan alkohol), gaya hidup dan mental yang
menetap (Stress). Secara teoritis hipertensi dapat dicegah dengan diet sehat dan mengubah
gaya hidup.

Orang Indian dari Amazon, yang hidup dengan diet rendah garam (0,5 g/hari) dan
lemah jenuh, tidak merokok, aktivitas fisik tinggi, memiliki tekanan darah rata-rata 90/60
mmHg; kisaran 78/37 hingga 128/86 mmHg) selama dewasa, tanpa kenaikan terkait usia
melampaui dekade kedua hidup, dan mengalami sedikit atau tanpa hipertensi atau penyakit
pembuluh darah.
2.1.3 Tekanan Darah dan Risiko Kardiovaskular

Hipertensi biasanya didefinisikan sebagai tekanan darah 140/90 mmHg. Ada

hubungan bergradasi terus menerus antara tekanan darah dan risiko CVD (Gambar 9.4), dan
penurunan tekanan darah bermanfaat untuk semua kategori hipertensi. Pengurangan jangka
panjang dalam tekanan darah sistolik dan diastolik 10-12 dan 56 mmHg, telah terbukti
menghasilkan pengurangan risiko stroke sebesar 35-40% dan pengurangan risiko jantung
koroner sebesar 20–25% pada pasien dengan hipertensi ringan hingga sedang.
 Target tekanan darah untuk pasien hipertensi berbanding terbalik dengan risiko
kardiovaskular. Untuk individu dengan risiko rendah sampai sedang rekomendasi target
tekanan darah 140/90 mmHg, untuk individu yang berisiko lebih tinggi, target tekanan darah
dapat bervariasi antara 140/90 dan 130/80 mmHg, tergantung pada tingkat risiko dan
preferensi dokter. Pasien dengan diabetes dan hipertensi berisiko sangat tinggi, rekomendasi
target tekanan darah 130/85 atau 130/80 mmHg.. Target yang lebih rendah, seperti tingkat
diastolik 75 mmHg, dapat diindikasikan pada individu dengan diabetes dan penyakit ginjal
bersamaan.

2.1.4 Pengobatan Kardiovakular

Penentuan kebutuhan akan terapi obat didasarkan pada risiko absolut CVD, yang
diatur oleh tingkat tekanan darah, faktor risiko yang hidup berdampingan, dan ada / tidak
adanya kerusakan organ akhir hipertensi (Kotak 9.3). Untuk pasien dengan risiko rendah
sampai sedang, upaya awal untuk mengendalikan hipertensi harus didasarkan pada perubahan
gaya hidup, termasuk pengurangan berat badan, modifikasi diet (pembatasan garam dan
alkohol) dan promosi latihan fisik. Jika pendekatan ini terbukti tidak efektif , obat
antihipertensi harus diberikan. Tingkat peningkatan tekanan darah berbeda dari satu negara ke
negara, mulai dari 140/90 mmHg menurut Organisasi Kesehatan Dunia / pedoman Hipertensi
Masyarakat Internasional hingga 170/100 mmHg menurut pedoman Selandia Baru. Untuk
pasien diabetes dan mereka dengan beberapa faktor risiko kardiovaskular atau penyakit organ
target (serebrovaskular, jantung, ginjal atau retina), tindakan farmakologis dan non-
farmakologis biasanya diberikan secara bersamaan.

Kotak 9.3. Faktor risiko kardiovaskular

● Faktor risiko utama

- Hipertensi

- Obesitas (BMI 30 kg / m2)

- Merokok

- Dislipidemia

- Ketidakaktifan fisik

- Diabetes mellitus

- Mikroalbuminuria
 - Riwayat keluarga CVD prematur

- Usia (pria 55 tahun; wanita 65 tahun)

● Kerusakan organ target

- Hipertrofi ventrikel kiri

- Gagal jantung

- Angina atau infark miokard sebelumnya

- Sebelum revaskularisasi koroner

- Stroke / TIA

- Penyakit arteri perifer

- Penyakit ginjal kronis

2.2 Terapi Farmakologi pada Hipertensi

Penggunaan obat-obatan antihipertensi efektif dalam menurunkan morbiditas dan

mortalitas penyakit kardiovaskuar dengan cara menurunkan tekanan darah. Terdapat 5
golongan antihipertensi meliputi : diuretik, beta-blocker, angiotensin converting-enzyme
inhibitors (ACEIs), angiotensin II receptor (ARBs) dan calcium channel blocker (CCB).
Penggunaan CCB tidak direkomendasikan terhadap hipertensi dengan risiko infark miokard
dan mortalitas kardiovaskular. Penggunaan agen antihipertensi . Pemilihan golongan
antihipertensi dipengaruhi oleh kondisi kinis masing-masing pasien dan kontraindikasi obat
itu sendiri. Selain itu, untuk mencapai target tekanan darah golongan obat antihipertensi dapat
dipilih dan dikombinasikan dengan golongan obat dengan mechanism of action yang berbeda.

2.2.1 Manajemen Terapi Hipertensi tanpa komorbid

Pasien tanpa Penyakit penyerta, diuretic thiazide direkomendasikan sebagai terapi
awal. Penggunaan ACEIs, ARBs,beta-blocker dan CCB juga diperbolehkan. Pengunaan obat
golongan thiazid dan beta-blocker diduga efektif dalam menurunkan risiko morbiditas dan
mortalitas pada pasien CVD(Cardiovascular Disease).
AB/CD rule oleh guideline UK digunakan dalam upaya menurunkan tekanan darah.
Pada guideline ini menyebutkan algoritma Penatalaksanaan dengan penggolongan “high
renin” atau “low renin” yang dapat diatasi dengan pengobatan awal dengan satu dari 2
golongan obat penghambat system renin-angiotensin [ACEIs/ARBs (A) atau beta-
blocker(B)] , atau CCB (C) atau diuretik (D). Pada pasien dengan usia kurang dari 55 tahun
penggunaan obat A atau B lebih efektif daripada C dan D. Sedangkan golongan obat C dan D
lebih efektif digunakan pada pasien usia lebih tua.
2.2.2 Manajemen Terapi Hipertensi dengan Riwayat Infark Miokard
Obat golongan beta-bloker dan ACEIs mampu menurunkan risiko CVD pada pasien
dengan riwayat infark miokard baik sebagai monoterapi ataupun dikombinasikan.
Penggunaan ACEIs merupakan indikasi dari pasien dengan left ventricular dysfunction atau
heart failure. Sedangkan pilihan CCB digunakan pada akut infark miokard dan tidak boleh
digunakan sebagai terapi awal pasien post-MI. Selain itu, nifedipine merupakan
kontraindikasi pada pasien IMA dan verapamil pada left ventricular dysfunction.

2.2.3 Manajemen terapi hipertensi dengan riwayat TIA (Transient Ischemic Attack)
Pada pasien dengan penyakit serebrovaskular,
tekanan darah merupakan penentu risiko stroke di antara individu yang hipertensi dan non-
hipertensi. Dengan demikian, tekanan darah harus diturunkan pada semua pasien hipertensi
yang sembuh dari penyakit stroke atau transient ischemic attack (TIA). Terapi yang
disarankan adalah golongan diuretik Tiazid dan ACEI karena efektif mengurangi risiko stoke
berulang dan dan kelainan vaskular, bila digunaka dalam kombinasi.
Tabel 3 Penggunaan obat antihipertensi untuk pencegahan sekunder stroke

2.2.4 Manajemen Terapi hipertensi dengan diabetes atau prediabetes

Pada pasien hipertensi disertai diabetes, memerlukan kontrol tekanan darah yang
agresif, biasanya memerlukan terapi kombinasi. Terapi yang bisa digunakan antara lain
ACEI, ARB, diuretik thiazide, beta-blocker dan calcium channel blockers.
Untuk pasien diabetes dengan penyakit ginjal, ACEI atau ARB harus dimasukkan
dalam rejimen antihipertensi karena sifat nephroprotective mereka. ACEI lebih disukai untuk
pasien disertai mikroalbuminuria , nefropati diabetik tipe 1 atau penyakit ginjal lainnya,
sedangkan ARB diindikasikan pada pasien dengan nefropati diabetik tipe 2 dan pada mereka
yang alergi terhadap ACEI. Pasien diabetes dengan riwayat CVD dapat memperoleh manfaat
dari terapi kombinasi dengan ACEI dan beta-blocker.
Pilihan terapi antihipertensi pertama pada pasien dengan pradiabetes (yaitu toleransi
glukosa terganggu dan glukosa puasa terganggu) tidak jelas karena ada kekhawatiran tentang
potensi diabetogenic diuretik dan beta-blocker pada beberapa pasien.

Tabel 4 Penatalaksanaan Hipertensi pada pasien diabetes

2.2.5 Manajemen untuk pasien non-diabetes dengan penyakit ginjal
Pada pasien ini pengobatan yang disarankan adalah ACEI dan ARB, karena lebih
efektif daripada pilihan obat lain, obat ini harus masuk dalam daftar untuk pasien dengan
gagal ginjal kronis, obat golongan ini dapat dikombinasi dengan diuretik.
Diuretik loop dibutuhkan untuk pasien dengan kadar serum kreatinin yang tinggi, pada
pasien dengan gagal ginjal konsumsi obat ACEI dan ARB harus hati-hati, dan menjadi
kontraindikasi untuk pasien renovaskular . pada terapi menggunakan obat tersebut harus
dilakukan evaluasi segera terhadap kadar serum kreatinin, dan dihentikan saat kadar serum
kreatinin meningkat lebih dari 25%.

Tabel 5 Penatalaksanaan Hipertensi pada pasien non-diabetes dengan penyakit ginjal

2.2.6 Manajemen untuk pasien hipertensi dengan usia lanjut
Terapi pertama yang disarankan pada golongan lansia adalah obat tiazid, namun harus
disertai dengan pemantauan elektrolit. Jika alergi terhadap tiazid, diuretik lain seperti long-
acting dihydropyridi kalsum chanel blocker bisa digunakan,selain itu Beta-blockers, ACEIs
dan ARBs bisa juga digunakan sebagai alternatif lain.
Tabel 6 Penatalaksanaan Hipertensi pada pasien lansia

BAB III
 MAPPING KONSEP
3.1 Mapping Konsep

Faktor Resiko Dapat Faktor Resiko

Dimodifikasi Tidak Dapat Dimodifikasi

Tekanan Darah Tinggi Genetik Etnis

Obesitas ≥140/90 mmHg
Usia
Pola hidup tidak sehat
BBLR
Manajemen Awal
Sedentary lifestyle
Hipertensi sedang-berat :
1. Gaya hidup sehat
Stress 2. Penurunan berat badat
3. Modifikasi diet (diet
rendah garam)
4. Olahraga

Farmakoterapi : Menurunkan Tekanan

Darah

Pasien non diabetes Pasien diabetes Pasien Hipertensi pada

usia tua
BP goal : 140/90
Pasien Hipertensi tanpa Pasien diabetes dengan
kormobiditas spesifik riwayat CVD  Diuretik Thiazid
BP goal : <140/90 Kombinasi :  CCB dihidropiridin
 ACEIs
 ACEI
 ARBs
 Beta blocker
 CCB Pasien diabetes tanpa
 Beta-blocker penyakit ginjal

BP goal : < 130/85-80 mmHg

Proteinuria : dias.75mmHg
Pasien dengan riwayat  ACEIs
Stroke atau TIA
 ARBs
 ACEIs  Diuretik Thiazid
 Diuretik Thiazid
Pasien diabetes dengan
penyakit ginjal

BP goal : < 130/80 mmHg

 ACEIs
Pasien dengan riwayat MI
 ARBs
BP goal : Sis.BP <100mmHg

 Beta blocker (Atenolol) Pasien tanpa diabetes tetapi dengan

 ACEIs penyakit ginjal
 ARBs (intoleransi ACEI) BP goal : 130/80
Kronis :
 ACEI
 Diuretik
 ARBs
3.2 Penjelasan Mapping Konsep

Tekanan darah tinggi (Hipertensi) didefinisikan sebagai keadaan dimana

tekanan darah ≥140/90 mmHg. Hipertensi dapat disebabkan oleh beberapa faktor
diantaranya faktor yang dapat dimodifikasi dan faktor yang tidak dapat dimodifikasi.
Faktor resiko hipertensi yang dapat dimodifikasi antara lain obesitas, pola hidup tidak
sehat seperti minum alkohol alkohol, intake sodium yang tinggi , sedentary lifestyle
dan stress. Sedangkan faktor yang tidak dapat dimodifikasi antara lain genetik, usia,
etnis, dan berat badan lahir rendah.

Manajemen awal pada hipertensi yang dapat dilakukan seperti perubahan pola
hidup menjadi pola hidup yang sehat, menurunkan berat badan, modifikasi diet salah
satunya dengan mengurangi konsumsi garam, dan olahraga. Selain dilakukannya
manajemen awal, terapi farmakologi juga dapat dilakukan apabila dibutuhkan.

Terapi farmakologi pada kasus hipertensi tujuan utamanya adalah untuk

menurunkan tekanan darah. Pemberian terapi ini dapat diberikan sesuai dengan gejala
dan keluhan pada pasien antara lain

 Pasien hipertensi dengan kormobiditas spesifik

Dapat menggunakan golongan ACEI, ARBs, CCB, dan Beta-blocker
 Pasien dengan riwayat stroke atau TIA
Dapat menggunakan golongan ACEI dan diuretik Thiazid
 Pasien dengan riwayat MI
Dapat menggunakan obat golongan Beta-blocker seperti Atenolol, ACEIs, dan
ARBs (apabila didapatkan intoleransi ACEi)
 Pasien diabetes dengan riwayat CVD
Dapat menggunakan obat kombinasi ACEIs dan Beta-Blocker
 Pasien diabetes tanpa penyakit ginjal
Dapat menggunakan obat golongan ACEIs, ARBs dan diuretik Thiazid dengan
goal tekanan darah <30/85-80 mmHg
 Pasien diabetes dengan penyakit ginjal
Dapat menggunakan obat golongan ACEIs, dan ARBs dengan goal tekanan
darah <130/80 mmHg

 Pasien tanpa diabetes tetapi dengan penyakit lain

 Dapat menggunakan obat golongan ACEI, Diuretik dan ARBs dengan goal
tekanan darah <130/80 mmHg
 Pasien hipertensi pada usia tua
Dapat diberikan obat golongan diuretik Thiazid dan CCB dihidropiridin