KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

TEORI ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANEMIA

Dosen Pembimbing :
Imamatul Faizah, M., Tr., Kep

Oleh :
Nuur Kumala Sari Dewi

PRODI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
TAHUN 2020
KATA PENGANTAR

1
 Assalamualaikum Wr. Wb
Puji syukur saya panjatkan kehadiran Tuhan Yang Maha Esa, berkat limpahan
rahmat dan petunjuk dari-Nya saya dapat menyelesaikan laporan pendahuluan yang
berjudul Keperawatan Medikal Bedah : Teori Asuhan Keperawatan pada Anemia.
Laporan pendahuluan ini dibuat dengan tujuan untuk menjelaskan pengertian, keluhan-
keluhan, dan bahaya dari penyakit anemia yang bisa muncul pada siapa saja, serta untuk
memenuhi tugas mata kuliah praktek klinik KMB.
Saya menyadari bahwa masih banyak kekurangan yang mendasar pada laporan
pendahuluan ini. Oleh karena itu, saya mengharapkan kritik dan saran yang bersifat
membangun dari pembaca agar laporan pendahuluan ini lebih sempurna lagi dan dapat
lebih meningkatkan pengetahuan bagi pembaca.
Terimakasih dan semoga laporan pendahuluan ini memberikan manfaat positif bagi
pembaca dan kita semua.

Wassalamualaikum Wr. Wb
Surabaya, 16 April 2020

Penulis

2
 BAB 1
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Anemia adalah salah satu penyakit yang sering diderita masyarakat, baik anak-
anak, remaja usia subur, ibu hamil ataupun orang tua. Penyebabnya sangat beragam,
bisa karena perdarahan, kekurangan zat besi, asam folat, vitamin B12. Anemia dapat
diketahui dengan pemeriksaan fisik maupun dengan pemeriksaan laboratorium. Secara
fisik penderita tampak pucat, lemah, dan secara laboratorium didapatkan penurunan
kadar hemoglobin (Hb) dalam darah dari kadar normal.
B. Rumusan Masalah
1. Apa definisi dari anemia?
2. Apa etiologi dari anemia?
3. Apa patofisiologi dari anemia?
4. Apa manifestasi klinik dari anemia?
5. Apa klasifikasi dari anemia?
6. Apa komplikasi dari anemia?
7. Bagaimana prognosis dari anemia?
8. Bagaimana asuhan keperawatan teori dari anemia?
C. Tujuan
1. Untuk mengetahui definisi dari anemia.
2. Untuk mengetahui etiologi dari anemia.
3. Untuk mengetahui patofisiologi dari anemia.
4. Untuk mengetahui manifestasi klinik dari anemia.
5. Untuk mengetahui klasifikasi dari anemia.
6. Untuk mengetahui komplikasi dari anemia.
7. Untuk mengetahui prognosis dari anemia.
8. Untuk mengetahui asuhan keperawatan teori dari anemia.

3
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Anemia adalah penurunan kadar hemoglobin (Hb), hematokrit atau hitung
eritrosit (red cell count) berakibat pada penurunan kapasitas pengangkutan oksigen
oleh darah. Tetapi harus diingat pada keadaan tertentu dimana ketiga parameter
tersebut tidak sejalan dengan massa eritrosit, seperti pada dehidrasi, perdarahan akut,
dan kehamilan. Oleh karena itu dalam diagnosis anemia tidak cukup hanya sampai
kepada label anemia tetapi harus dapat ditetapkan penyakit dasar yang menyebabkan
anemia tersebut.
Anemia (dalam bahasa Yunani: tanpa darah) adalah keadaan saat jumlah sel
darah merah atau jumlah hemoglobin (protein pembawa oksigen) dalam sel darah
merah berada dibawah normal. Sel darah merah mengandung hemoglobin yang
memungkinkan mereka mengangkut oksigen dari paru–paru dan mengantarkannya ke
seluruh bagian tubuh.
Anemia menyebabkan berkurangnya jumlah sel darah merah atau jumlah
hemoglobin dalam sel darah merah, sehingga darah tidak dapat mengangkut oksigen
dalam jumlah yang diperlukan tubuh (kamus bahasaIndonesia). Berikut pengertian
anemia menurut para ahli diantaranya :
1. Anemia adalah gejala dari kondisi yang mendasari, seperti kehilangan komponen
darah, eleman tidak adekuat atau kurang nutrisi yang dibutuhkan untuk
pembentukan sel darah yang mengakibatkan penurunan kapasitas pengangkut
oksigen darah dan ada banyak tipe anemia dengan beragam penyebabnya.
2. Anemia definisi besi adalah anemia yang disebabkan oleh kurangnya mineral FE
sebagai bahan yang diperlukan untuk pematangan eritrosit. Anemia secara umum
adalah turunnya kadar sel darah merah atau hemoglobin dalam darah.

4
B. Etiologi
Anemia bukanlah suatu kesatuan penyakit tersendiri (disease entity), tetapi
merupakan gejala berbagai macam penyakit dasar (underlying disease). Pada dasarnya
anemia disebabkan oleh karena : 1) Gangguan pembentukan eritrosit oleh sumsung
tulang; 2) Kehilangan darah keluar tubuh (Perdarahan); 3) Proses penghancuran
eritrosit oleh tubuh sebelum waktunya (hemolisis). (Nurarif dan Kusuma, 2015)
Penyebab tersering dari anemia adalah kekurangan zat gizi yang diperlukan
untuk sintesis eritrosit, antara lain besi, vitamin B12 dan asam folat. Selebihnya
merupakan akibat dari beragam kondisi seperti perdarahan, kelainan genetik, penyakit
kronik, keracunan obat, dan sebagainya.
C. Patofisiologi
Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sum-sum tulang atau
kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sum-sum tulang
dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi, terpapar zat toksik, invasi tumor, atau
kebanyakan akibat idiopatik. Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau
hemolisis (destruksi). Pada kasus yang disebut terakhir, masalah dapat akibat efek sel
darah merah yang tidak sesuai dengan ketahanan sel darah merah normal atau akibat
beberapa factor diluar sel darah merah yang menyebabkan destruksi sel darah merah.
Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik atau dalam
system retikuloendotelial terutama dalam hati dan limpa. Sebagai efek samping proses
ini, bilirubin, yang terbentuk dalam fagosit akan memasuki aliran darah. Setiap
kenaikan destruksi sel darah merah (hemolisis) segera direfleksikan dengan
peningkatkan bilirubin plasma. Konsentrasi normalnya 1 mg/dl atau kurang; kadar 1,5
mg/dl mengakibatkan ikterik pada sklera.
Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, (pada
kelainan hemolitik) maka hemoglobin akan muncul dalam plasma (hemoglobinemia). 
Apabila konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas hemooglobin plasma (protein
pengikat untuk hemoglobin bebas) untuk mengikat semuanya, hemoglobin akan
terdifusi dalam glomerulus ginjal dan kedalam urin (hemoglobinuria). 
Kesimpulan  mengenai apakah anemia pada pasien disebabkan oleh
penghancuran sel darah merah atau produksi sel darah merah yang tidak mencukupi,
biasanya dapat diperoleh dengan dasar hitung retikulosis dalam sirkulasi darah, derajat
proliferasi sel darah merah muda dalam sumsum tulang dan cara pematangannya,

5
 seperti yang terlihat dalam biopsi, serta ada atau tidaknya hiperbilirubinemia dan
hemoglobinemia.

WOC

Perdarahan saluran cerna, Defisiensi besi, vit B12, Overaktif RES, produksi
uterus, hidung, luka As. Folat, Depresi SDM abnormal
sumsum tulang eritropoetin

Kehilangan SDM Penghancuran SDM

(sel darah merah) Produksi SDM

Pertahanan sekunder Resiko infeksi

tidak adekuat

Penurunan jumlah Penurunan kadar Hb Efek GI

eritrosit

Kompensasi jantung Kompensasi paru Gangguan penyerapan

nutrisi dan defisiensi folat

Beban kerja dan curah Peningkatan frekuensi Glositis berat (lidah

jantung meningkat nafas meradang), diare,
kehilangan nafsu makan

Takikardia, angina (nyeri Dyspnea (kesulitan Intake nutrisi turun

dada), iskemia miokardium, bernafas) (anoreksia)
beban kerja jantung

Ketidakefektifan perfusi Penurunan transport O2 Ketidakseimbangan nutrisi

jaringan perifer kurang dari kebutuhan
Nyeri akut Hipoksia tubuh

Peningkatan Lemah lesu, parestesia, Ketidakefektifan

kontraktilitas mati rasa, ataksia, pola nafas
gangguan koordinasi,
bingung
Palpitasi

Defisit perawatan diri Anemia

Penebalan dinding Intoleransi aktivitas
ventrikel

Kardiomegali
6
B1 B2 B3 B4 B5 B6

Berkurangnya Iskemia Disfungsi Gangguan Anoreksia Lemah

pengiriman miokardium neurologis ginjal dalam
oksigen melakukan
aktivitas
Usia lanjut Pusing Penurunan Stomatitis
Nafas dengan produksi
pendek stenosis urine
koroner Sakit Nausea
kepala
Dispnea
Angina Penurunan
(nyeri dada) Telinga intake
berdengung nutrisi
(tinitus)

Kelemahan

7
D. Manifestasi Klinik
1. Manifestasi klinis yang sering muncul.
a. Pusing.
b. Mudah berkunang-kunang.
c. Lesu.
d. Aktivitas kurang.
e. Rasa mengantuk.
f. Susah konsentrasi.
g. Cepat lelah.
h. Prestasi kerja fisik / pikiran menurun.
2. Gejala khas masing-masing anemia :
a. Perdarahan berulang / kronik pada anemia pasca perdarahan, anemia defisiensi
besi.
b. Ikterus, urin berwarna kuning tua / coklat, perut mrongkol / makin buncit pada
anemia hemolitik.
c. Mudah infeksi pada anemia aplastik dan anemia karena keganasan.
3. Pemeriksaan fisik.
a. Tanda-tanda anemia umum : pucat, takhikardi, pulsus celer, suara pembuluh
darah spontan, bising karotis, bising sitolik anorganik, perbesaran jantung.
b. Manifestasi khusus pada anemia :
1) Defisiensi besi : spoon nail, glositis.
2) Defisiensi B12 : paresis, ulkus di tungkai.
3) Hemolitik : ikterus, splenomegali.
4) Aplastik : anemia biasanya berat, perdarahan, infeksi.
(Sudoyo, 2009)
Gejala klinis yang muncul merefleksikan gangguan fungsi dari berbagai sistem
dalam tubuh antara lain penurunan kinerja fisik, gangguan neurologik (syaraf) yang
dimanifestasikan dalam perubahan perilaku, anorexia (badan kurus kerempeng), serta
perkembangan kognitif yang abnormal pada anak. Sering pula terjadi abnormalitas
pertumbuhan, gangguan fungsi epitel, dan berkurangnya keasaman lambung. Cara
mudah mengenal anemia dengan 5L, yakni lemah, letih, lesu, lelah, lalai. Kalau
muncul 5 gejala ini, bisa dipastikan seseorang terkena anemia. Gejala lain adalah
munculnya sklera (warna pucat pada bagian kelopak mata bawah). Anemia bisa
menyebabkan kelelahan, kelemahan, kurang tenaga dan kepala terasa melayang. Jika

8
 anemia bertambah berat, bisa menyebabkan stroke atau serangan jantung.
E. Klasifikasi
Klasifikasi berdasarkan pendekatan fisiologis :

1. Anemia hipoproliferatif, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah

disebabkan oleh defek produksi sel darah merah, meliputi:
a. Anemia aplastik
Penyebab:
1) agen neoplastik/sitoplastik
2) terapi radiasi
3) antibiotic tertentu
4) obat antu konvulsan, tyroid, senyawa emas, fenilbutason
5) benzene

6) infeksi virus (khususnya hepatitis)

↓
Penurunan jumlah sel eritropoitin (sel induk) di sumsum tulang
Kelainan sel induk (gangguan pembelahan, replikasi, deferensiasi)
Hambatan humoral/seluler
↓
Gangguan sel induk di sumsum tulang
↓
Jumlah sel darah merah yang dihasilkan tak memadai
↓
Pansitopenia
↓
Anemia aplastik

Gejala-gejala :
a. Gejala anemia secara umum (pucat, lemah, dll)
b. Defisiensi trombosit: ekimosis, petekia, epitaksis, perdarahan saluran cerna,
perdarahan saluran kemih, perdarahan susunan saraf pusat.
Morfologis: anemia normositik normokromik.
b. Anemia pada penyakit ginjal
Gejala-gejala:
1) Nitrogen urea darah (BUN) lebih dari 10 mg/dl.
2) Hematokrit turun 20-30%.
3) Sel darah merah tampak normal pada apusan darah tepi
Penyebabnya adalah menurunnya ketahanan hidup sel darah merah
maupun defisiensi eritopoitin.

9
c. Anemia pada penyakit kronis
Berbagai penyakit inflamasi kronis yang berhubungan dengan anemia jenis
normositik normokromik (sel darah merah dengan ukuran dan warna yang
normal).  Kelainan ini meliputi artristis rematoid, abses paru, osteomilitis,
tuberkolosis dan berbagai keganasan
d. Anemia defisiensi besi
Penyebab:
a. Asupan besi tidak adekuat, kebutuhan meningkat selama hamil,
menstruasi
b. Gangguan absorbsi (post gastrektomi).
c. Kehilangan darah yang menetap (neoplasma, polip, gastritis,
varises oesophagus, hemoroid, dll.)
↓
gangguan eritropoesis
↓
Absorbsi besi dari usus kurang
↓
sel darah merah sedikit (jumlah kurang)
sel darah merah miskin hemoglobin
↓
Anemia defisiensi besi

Gejala-gejalanya :
1) Atropi papilla lidah.
2) Lidah pucat, merah, meradang.
3) Stomatitis angularis, sakit di sudut mulut.
Morfologi: anemia mikrositik hipokromik
e. Anemia megaloblastik
Penyebab :
1) Defisiensi defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam folat.
2) Malnutrisi, malabsorbsi, penurunan intrinsik faktor (aneiarnisst
gastrektomi) infeksi parasit, penyakit usus dan keganasan, agen
kemoterapeutik, infeksi cacing pita, makan ikan segar yang terinfeksi,
pecandu alkohol.
↓
Sintesis DNA terganggu
↓
Gangguan maturasi inti sel darah merah
↓
Megaloblas (eritroblas yang besar)
↓
Eritrosit immatur dan hipofungsi

10
 2. Anemia hemolitika, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan
oleh destruksi sel darah merah:
a. Pengaruh obat-obatan tertentu
b. Penyakit Hookin, limfosarkoma, mieloma multiple, leukemia limfositik
kronik
c. Defisiensi glukosa 6 fosfat dihidrigenase
d. Proses autoimun
e. Reaksi transfusi
d. Malaria
↓
Mutasi sel eritrosit/perubahan pada sel eritrosit
↓
Antigesn pada eritrosit berubah
↓
Dianggap benda asing oleh tubuh
↓
sel darah merah dihancurkan oleh limposit
↓
Anemia hemolisis

F. Penatalaksanaan (Isselbacher, 2000)

Penatalaksanaan anemia ditujukan untuk mencari penyebab dan mengganti darah
yang hilang. Penatalaksanaan anemia berdasarkan penyebabnya, yaitu :
1. Anemia aplastik.
Dengan transplantasi sumsum tulang dan terapi immunosupresif dengan
antithimocyte globulin (ATG) yang diperlukan melalui jalur sentral selama 7-
10 hari. Prognosis buruk jika transplantasi sumsum tulang tidak tidak berhasil.
Bila diperlukan dapat diberikan transfusi RBC rendah leukosit dan platelet.
2. Anemia pada penyakit ginjal.
Pada pasien dialisis harus ditangani dengan pemberian besi dan asam folat.
Kalau tersedia, dapat diberikan eritropoetin rekombinan.

3. Anemia pada penyakit kronis.

Kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala dan tidak memerlukan
penanganan untuk anemianya. Dengan menangani kelainan yang
mendasarinya, maka anemia akan terobati dengan sendirinya.
4. Anemia pada defisiensi besi dan asam folat.
Dengan pemberian makanan yang adekuat. Pada defisiensi besi diberikan
sulfas ferosus 3x10 mg/hari. Transfusi darah diberikan bila kadar Hb kurang

11
 dari 5 gr %.
5. Anemia megaloblastik.
a. Defisiensi vitamin B12 ditangani dengan pemberian vitamin B12, bila
defisiensi disebabkan oleh defek absorbsi atau tidak tersedianya faktor
intrinsik dapat diberikan vitamin B12 dengan injeksi IM.
b. Untuk mencegah kekambuhan anemia, terapi vitamin B12 harus diteruskan
selama hidup pasien yang menderita anemia pernisiosa atau malabsorbsi
yang tidak dapat dikoreksi.
c. Pada anemia defisiensi asam folat diberikan asam folat 3 x 5 mg/hari.
d. Anemia defisiensi asam folat pada pasien dengan gangguan absorbs,
penanganannya dengan diet dan penambahan asam folat 1 mg/hari secara
IM.
6. Anemia pasca perdarahan.
Dengan memberikan transfusi darah dan plasma. Dalam keadaan darurat
diberikan cairan intravena dengan cairan infus apa saja yang tersedia.
7. Anemia hemolitik.
Dengan pemberian transfusi darah menggantikan darah yang hemolisis.

G. Komplikasi
Anemia juga menyebabkan daya tahan tubuh berkurang. Akibatnya,
penderita anemia akan mudah terkena infeksi. Gampang batuk-pilek, gampang
flu, atau gampang terkena infeksi saluran napas, jantung juga menjadi gampang
lelah, karena harus memompa darah lebih kuat. Pada kasus ibu hamil dengan
anemia, jika lambat ditangani dan berkelanjutan dapat menyebabkan kematian,
dan berisiko bagi janin. Selain bayi lahir dengan berat badan rendah, anemia bisa
juga mengganggu perkembangan organ-organ tubuh, termasuk otak.

H. Prognosis
Prognosis baik bila penyebab anemianya hanya kekurangan besi saja dan
diketahui penyababnya serta kemudian dilakukan penanganan yang adekuat.

I.

12
 BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN SEL DARAH
MERAH (ANEMIA)

A. Pengkajian
Pengkajian pada klien dengan anemia difokuskan pada penggalian data dasar tentang
informasi status terkini dari klien mengenai berkurangnya sel darah merah dapat di
sebabkan oleh kekurangan kofaktor untuk eritropoesis, seperti asam folat, vitamin
B12, dan besi. Pada anemia, karena semua sistem organ dapat terlibat, maka dapat
menimbulkan manifestasi klinis yang luas. Oleh karena jumlah efektif sel darah merah
berkurang, maka lebih sedikit oksigen yang dikirimkan ke jaringan.

B. Keluhan Utama
Pada klien anemia biasanya mengeluhkan cepat lelah. Riwayat penyakit sekarang
yang mungkin di dapatkan meliputi tanda dan gejala penurunan kadar eritrosit dan
hemoglobin dalam darah, yaitu dengan adanya kelemahan fisik, pusing dan sakit
kepala, gelisah, diaforesis (keringat dingin), takikardia, sesak napas, serta kolaps
sirkulasi yng progresif cepat atau syok. Namun, pengurangan hebat jumlah sel darah
merah dalam waktu beberapa bulan (walaupun pengurangan 50%) memungkinkan
mekanisme kompensasi tubuh untuk menyesuaikan diri dan biasanya klien
asimtomatik.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Pengkajian riwayat penyakit dahulu yang mendukung dengan melakukan serangkaian
pertanyaan, meliputi:
1. Apakah sebelumnya klien pernah menderita anemia.
2. Apakah meminum suatu obat tertentu dalam jangka lama.
3. Apakah pernah menderita penyakit malaria.
4. Apakah pernah mengalami pembesaran limfe.
5. Apakah pernah mengalami penyakit keganasan yang tersebar sperti kanker
payudara, leukemia, dan multipel mieloma.
6. Adakah pernah kontak dengan zat kimia toksik, dan penyinaran dengan radiasi
7. Apakah pernah menderita penyakit menahun yang melibatkan ginjal dan hati.
8. Apakah pernah menderita penyakit infeksi dan defisiensi endokrin.
9. Apakah pernah mengalami kekurangan vitamin penting, seperti vitamin B12, asam
folat, vitamin C, dan besi.
D. Psikososial
Menolak, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah, marah, perilaku
menyerang, fokus pada diri sendiri. Interaksi sosial; stres karena pekerjaan, kesulitan
biaya ekonomi, kesulitan koping dengan stressor yang ada.

13
 E. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum klien pucat. Ini umumnya diakibatkan oleh berkurangnya volume
darah, berkurangnya hemoglobin, dan vasokonstriksi untuk memperbesar pengiriman
oksigen ke organ-organ vital. Karena faktor-faktor seperti pigmentasi kulit, suhu, dan
kedalaman serta distribusi kapiler memengaruhi warna kulit, maka warna kulit bukan
merupakan indeks pucat yang dapat di andalkan. Warna kuku, tangan, membran
mukosa bibir serta konjungtiva dapat digunakan lebih baik guna menilai kepucatan.

B1 (Breathing)
Dispnea (kesulitan bernapas), napas pendek, dan cepat lelah waktu melakukan aktivitas
jasmani merupakan manifestasi berkurangnya pengiriman oksigen.

B2 (Bleeding)
Takikardia dan bising jantung menggambarkan beban kerja dan curah jantung yang
meningkat, pucat pada kuku, telapak tangan, serta membran mukosa bibir dan
konjungtiva. Keluhan nyeri dada bila melibatkan arteri koroner. Angina (nyeri dada),
khususnya pada klien usia lanjut dengan stenosis koroner dapat di akibatkan karena
iskernia miokardium. Pada anemia berat, dapat menimbulkan gagal jantung kongesif
sebab otot jantung yang kekurangan oksigen tidak dapat menyesuaikan diri dengan beban
kerja jantung yang meningkat.

B3 (Brain)
Disfungsi neurologis, sakit kepala, pusing, kelemahan, dan tinitus (telinga berdengung)

B4 (Bladder)
Gangguan ginjal, penurunan produksi urine.

B5 (Bowel)
Penurunan intake nutrisi disebabkan karena anoreksia, nausea, konstipasi atau diare, serta
stomatitis (sariawan lidah dan mulut)

B6 (Bone)
Kelemahan dalam melakukan aktivitas.
F. Diagnosis Keperawatan
1. Intoleransi aktivitas.
2. Defisit nutrisi.

G. Intervensi

14
No Standar Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi
Keperawatan Keperawatan Indonesia Keperawatan
Indonesia (SDKI) (SLKI) Indonesia (SIKI)
1. BAB : IV Toleransi Aktivitas Terapi Aktivitas
Kategori : Fisiologis (L.05047)
(I.05186)
Sub Kategori :
Aktivitas/Istirahat Definisi : Definisi :
Kode : D.0056 Respon fisiologis terhadap Menggunakan aktivitas
aktivitas yang
fisik, kognitif, sosial
Intoleransi Aktivitas membutuhkan tenaga.
dan spiritual tertentu
Definisi :
Ekspektasi : Meningkat
Ketidakcukupan energi untuk memulihkan
untuk melakukan
Kriteria Hasil : keterlibatan, frekuensi
aktivitas sehari-hari.
1. Frekuensi nadi
atau durasi aktivitas
Penyebab 2. Saturasi oksigen
individu atau kelompok.
1. Ketidakseimbangan 3. Kemudahan dalam
antara suplai dan melakukan aktivitas Tindakan
kebutuhan oksigen sehari-hari Observasi
4. Kecepatan berjalan 1. Identifikasi defisit
2. Tirah baring
5. Jarak berjalan tingkat aktivitas
3. Imobilitas
6. Kekuatan tubuh bagian 2. Identifikasi
4. Gaya hidup
atas kemampuanberpartis
monoton
7. Kekuatan tubuh bagian ipasi dalam aktivitas
Gejala dan Tanda bawah tertentu
Mayor 8. Toleransi dalam 3. Identifikasi
a. Subjektif sumberdaya untuk
menaiki tangga
Mengeluh lelah aktivitas yang
b. Objektif Keterangan : diinginkan
1. Frekwensi 1 = Meningkat 4. Identifikasi strategi
jantung 2 = Cukup Meningkat
meningkatkan
meningkat >20% 3 = Sedang
4 = Cukup Menurun partisipasi dalam
dari kondisi
5 = Menurun aktivitas
istirahat
5. Identifikasi makna
Gejala dan Tanda 9. Keluhan lelah aktivitas rutin (mis.
Minor 10. Dispnea saat aktivitas bekerja) dan waktu
a. Subjektif 11. Dispnea saat aktivitas luang
1. Dispnea 12. Perasaan lemah 6. Monitor respon
saat/setelah 13. Aritmia saat aktivitas emosional, fisik,
aktivitas 14. Aritmia setelah sosial, dan spiritual
2. Merasa tidak aktivitas terhadap aktivitas
nyaman setelah 15. Sianosis
beraktivitas Terapeutik
3. Merasa lemah Keterangan : 1. Fasilitasi fokus pada
1 = Menurun kemampuan, bukan
b. Objektif
2 = Cukup Menurun defisit yang dialami
1. Tekanan darah 3 = Sedang
berubah >20% 2. Sepakati komitmen
4 = Cukup Meningkat
15
 dari kondisi 5 = Meningkat untuk meningkatkan
istirahat frekuensi dan
2. Gambaran EKG 16. Warna kulit rentang aktivitas
menunjukkan 17. Tekanan darah 3. Kordinasikan
aritmia 18. Frekuensi napas aktivitas sesuai usia
saat/setelah 19. EKG iskemia 4. Ffasilitasi aktifitas
aktivitas Keterangan: fisik rutin (mis.
3. Gambaran EKG 1 = Memburuk Ambulasi,
menunjukkan 2 = Cukup Memburuk mobilisasi dan
iskemia 3 = Sedang perawatan diri)
4. Sianosis 4 = Cukup Membaik 5. Fasilitasi aktivitas
5 = Membaik motorik untuk
Kondisi Klinis merelaksasikan otot
Terkait
1. Anemia 6. Tingkatkan aktivitas
2. Gagal jantung fisik untuk
kongestif memelihara berat
3. Penyakit jantung badan, jika perlu
koroner 7. Libatkan keluarga
4. Penyakit katub dalam aktivitas, jika
jantung perlu
5. Aritmia 8. Fasilitasi aktifitas
6. PPOK motorik kasar untuk
7. Gangguan pasien hiperaktif
metabolik 9. Berikan penguatan
positif atas
8. Gangguan partisipasi dalam
muskuloskeletal aktivitas

Edukasi
1. Jelaskan metode
aktivitas fisik sehari-
hari, jika perlu
2. Ajarkan cara
melakukan aktivitas
yang dipilih
3. Anjurkan melakukan
aktivitas fisik, sosial
spiritual, dan
kognitif dalam
kesehatan.
4. Anjurkan terlibat
dalam aktivitas
kelompok.

2. Defisit nutrisi Status Nutrisi (L.03030) Manajemen Nutrisi

(D.0019) a. Definisi (1.03119)
16
a. Definisi Keadekuatan asupan a. Definisi
Asupan nutrisi nutrisi untuk memenuhi Mengidentifikasi dan
tidak cukup untuk kebutuhan mengelola asupan
memenuhi metabolisme. nutrisi yang
kebutuhan b. Ekspektasi seimbang.
metabolisme. Membaik b. Tindakan
b. Penyebab c. Kriteria Hasil 1) Observasi
Peningkatan 1) Porsi makanan yang a) Identifikasi
kebutuhan dihabiskan. status nutrisi.
metabolisme. 2) Kekuatan otot b) Identifikasi
c. Gejala dan Tanda menelan. alergi dan
Mayor 3) Pengetahuan tentang intoleransi
Objektif = berat pilihan makanan makanan.
badan menurun yang sehat. c) Identifikasi
minimal 10% di 4) Pengetahuan tentang makanan yang
bawah rentang pilihan minuman disukai.
ideal. yang sehat. d) Monitor asupan
d. Gejala dan Tanda 5) Pengetahuan tentang makanan.
Minor standar asupan e) Monitor berat
1) Subjektif = nutrisi yang tepat. badan.
nafsu makan 6) Sikap terhadap f) Monitor hasil
menurun. makanan/minuman pemeriksaan
2) Objektif sesuai dengan tujuan laboratorium.
a) Bising usus kesehatan. 2) Terapeutik
hiperaktif. Skala 1 : menurun a) Lakukan oral
b) Otot menelan Skala 2 : cukup hygiene
lemah. menurun sebelum
c) Membran Skala 3 : sedang makan, jika
mukosa Skala 4 : cukup perlu.
pucat. meningkat b) Sajikan
e. Kondisi Klinis Skala 5 : meningkat makanan
Terkait infeksi Perasaan cepat kenyang secara menarik
Skala 1 : meningkat dan suhu yang
Skala 2 : cukup sesuai.
meningkat c) Berikan
Skala 3 : sedang makanan tinggi
Skala 4 : cukup serat untuk
menurun mencegah
Skala 5 : menurun konstipasi.
1) Berat badan Indeks d) Berikan
Massa Tubuh (IMT) suplemen
2) Frekuensi makan makanan, jika
3) Nafsu makan perlu.
4) Bising usus 3) Edukasi
5) Membran mukosa a) Anjurkan
Skala 1 : memburuk posisi duduk,
Skala 2 : cukup jika mampu.
memburuk b) Ajarkan diet
Skala 3 : sedang yang
Skala 4 : cukup diprogramka
membaik 4) Kolaborasi

17
Skala 5 : membaik a) Kolaborasi
pemberian
medikasi
sebelum
makan, jika
perlu.
b) Kolaborasi
dengan ahli
gizi untuk
menentukan
jumlah kalori
dan jenis
nutrien yang
dibutuhkan,
jika perlu.

Terapi Menelan
(1.03144)
a. Definisi
Memulihkan
kemampuan menelan
untuk mencegah
terjadinya
komplikasi akibat
gangguan menelan.
b. Tindakan
1) Observasi
a) Monitor tanda
dan gejala
aspirasi.
b) Monitor
gerakan lidah
saat makan.
c) Monitor tanda
kelelahan saat
makan, minum
dan menelan.
2) Terapeutik
a) Berikan
lingkungan
yang nyaman.
b) Jaga privasi
pasien.
c) Gunakan alat
bantu, jika
perlu.
d) Hindari
penggunaan
sedotan.
e) Posisikan
duduk.

18
 f) Berikan
permen
lollipop untuk
meningkatkan
kekuatan lidah.
g) Fasilitasi
meletakkan
makanan di
belakang
mulut.
h) Berikan
perawatan
mulut, sesuai
kebutuhan.
3) Edukasi
a) Informasikan
manfaat terapi
menelan
kepada pasien
dan keluarga.
b) Anjurkan
membuka dan
menutup mulut
saat
memberikan
makanan.
c) Anjurkan tidak
bicara saat
makan.
4) Kolaborasi
Kolaborasi
dengan tenaga
kesehatan lain
dalam
memberikan
terapi dalam
mengatur
program
rehabilitasi
pasien.

H. Implementasi
Implementasi disesuaikan dengan intervensi. Implementasi merupakan
tindakan dari rencana keperawatan yang telah dilakukan dalam intervensi.
Implementasi adalah pelaksanaan dari intervensi.
Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan yang
dimulai setelah perawat menyusun rencana keperawatan. Implementasi
keperawatan adalah realisasi rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang telah

19
ditetapkan. Kegiatan dalam implementasi juga meliputi pengumpulan data
berkelanjutan, mengobservasi respons klien selama dan sesudah pelaksanaan
tindakan, serta menilai data yang baru (Rohmah dan Walid, 2014) Implementasi
keperawatan yang dilakukan berpedoman pada intervensi yang telah disusun dan
tidak terdapat kesenjangan antara intervensi dengan implementasi yang dilakukan.

20
I. Evaluasi
Sesuai dengan perkembangan klien dalam mencapai sasaran yang telah
ditentukan “SOAP” atau “SOAPIER”.
Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan keadaan
pasien (hasil yang di amati) dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat pada tahap
perencanaan (Rohmah dan Walid, 2014) Dalam melakukan evaluasi tindakan
keperawatan penulis menggunakan pedoman SOAP, yaitu S (subjektif) : ungkapan
perasaan atau keluhan yang dikeluhkan secara langsung oleh pasien atau keluarga
setelah diberikan implementasi keperawatan, O (objektif) : yaitu keadaan objektif
yang dapat di definisikan oleh perawat menggunakan pengamatan yang objektif, A
(asessment) : yaitu analisis perawat setelah mengetahui respon subjektif dan
objektif, P (planning) : perencanaan selanjutnya setelah perawat melakukan
analisis.

21
 BAB 4
PENUTUP

A. Kesimpulan

Anemia adalah istilah yang menunjukan rendahnya hitungan sel darah merah
dan kadar hemoglobin dan hematokrit dibawah normal. Anemia adalah berkurangnya
hingga dibawah nilai normal sel darah merah, kualitas hemoglobin dan volume packed
red bloods cells (hematokrit) per 100 ml darah.
B. Saran

Sebagai perawat kita harus mampu mengenali tanda-tanda anemia dan memberikan
asuhan keperawatan pada pasien dengan anemia secara benar.

22
 DAFTAR PUSTAKA
Muttaqin, Arif. 2012. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Kardiovaskuler dan Hematologi. Jakarta: Salemba Medika.
Nurarif, Amin Huda dan Kusuma, Hardhi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda NIC-NOC. Jogjakarta: Mediaction Jogja.
Nurarif, Amin Huda dan Kusuma, Hardhi. 2016. Asuhan Keperawatan Praktis
Berdasarkan Penerapan Diagnosa Nanda NIC-NOC dalam Berbagai Kasus.
Jogjakarta: Mediaction Jogja.
Rohmah, Nikmatur dan Walid, Saiful. 2014. Proses Keperawatan: Teori & Aplikasi.
Jogjakarta: Ar-Ruzz Media.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi
dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi
dan Tindakan Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi
dan Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia.

23
 UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
YAYASAN RS. ISLAM SURABAYA
Jl. Smea 57 Surabaya, Tlp. 031 8284508, 8291920, Faks.(031) 8298582

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Nuur Kumala Sari Dewi RS : RSI Jemursari SBY

N I M : 1130118010 Ruangan : Az-Zahrah 2
Tanggal Pengkajian : 13 April 2020 Jam : 19.15 WIB

IDENTITAS KLIEN
Nama : Nn. R No. RM : 12611566
Umur : 19 tahun Tgl. MRS : 13 April 2020
Jenis Kelamin : ♂/ ♀ Diagnosa : Anemia
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : Mahasiswa
Alamat : Krembangan Bakti 56-58, Surabaya
Tanggungan : Askes/Jamsostek/Jamkesda/Sendiri BPJS

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

I.1 Riwayat Sebelum Sakit:
Penyakit berat yang penah diderita : pasien mengatakan mempunyai riwayat
menstruasi panjang dan dalam 1 tahun terakhir
pasien 5 kali masuk rumah sakit dengan
diagnosa DHF serta anemia.
Obat-obat yang biasa dikonsumsi : obat dari puskesmas
Kebiasaan berobat : di puskesmas
Alergi : pasien tidak mempunyai alergi makanan/obat.
Kebiasaan merokok/alkohol : pasien tidak merokok/minum alkohol.

I.2 Riwayat Penyakit Sekarang :

24
 Keluhan utama : nyeri kepala, menstruasi tidak berhenti-henti selama 18
hari, dan mual.
Riwayat keluhan utama : pasien mengatakan nyeri kepala dengan skala 4, nyeri
seperti tertumpu benda tumpul, nyeri secara terus
menerus, pasien juga merasa mual, lemas, tangan dan
kaki terasa dingin, pasien khawatir karena setiap
menstruasi memanjang dan badan terasa lemas.
Upaya yang telah dilakukan :
transfusi pertama pada tanggal 13 April 2020.
Terapi/operasi yang pernah dilakukan :
1 tahun terakhir 5 kali masuk rumah sakit dengan diagnosa anemia.

I.3 Riwayat Kesehatan Keluarga

pasien mengatakan bahwa keluarga nya tidak memiliki riwayat sakit apapun.
Genogram : Keterangan :
Laki-laki =
Perempuan =
Laki-laki
meninggal =
Perempuan
meninggal =
Pasien =

I.4 Riwayat Kesehatan Lingkungan

pasien mengatakan lingkungan tempat tinggalnya bersih.
I.5 Riwayat Kesehatan Lainnya :
pasien mengatakan pernah terdiagnosa DHF.
Alat bantu yang dipakai:
-Gigi palsu :  ya  tidak
-Kaca mata :  ya  tidak
-Pendengaran :  ya  tidak
-Lainnya (sebutkan) : pasien tidak menggunakan alat bantu apapun.
II. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

25
2.1 Keadaan umum :
keadaan umum pasien lemas dan khawatir, pasien merasa nyeri kepala dengan
skala 4, lemas, dan merasakan mual.

2.2 Tanda-tanda vital, TB dan BB:

S : 36,4 0C N : 92 x/mnt TD : 130/80 mmHg RR : 22 x/mnt
 axilla  teratur  lengan kiri  normal  teratur
 rectal  tidak teratur  lengan kanan  cyanosis tidak teratur
 oral  kuat  berbaring  cheynestoke
 lemah  duduk  kusmaul
Lainnya(sebutkan) : tidak ada
TB : 161 cm BB : 45 kg IMT = BB/(TB)2 = 45/(161)2 = 45/2,6 = 17 kg
(underweight)
2.3 Body Systems :
2.3.1 Pernapasan (B1: Breathing)
Hidung : hidung bersih, tidak ada sekret, dan tidak ada epistaksis.
Trachea : trakeostomi (-), normal, tidak ada nyeri tekan.
 nyeri  dyspnea  orthopnea  cyanosis  batuk darah
 napas dangkal  retraksi dada  sputum  tracheostomy  respirator
Suara nafas tambahan : tidak terdapat suara tambahan.
 wheezing : lokasi (tidak ada)
 ronchi : lokasi (tidak ada)
 rales : lokasi (tidak ada)
 crackles : lokasi (tidak ada)
Bentuk dada : normal
 simetris  tidak simetris
 lainnya (sebutkan) inspeksi = bentuk dada simetris kanan-kiri, benjolan (-),
tidak ada lesi, bersih (+).
palpasi = tidak ada nyeri tekan.
perkusi = bunyi paru sonor (normal).
auskultasi = irama nafas teratur.

26
2.3.2 Cardiovaskuler (B2: Bleeding) = normal
 nyeri dada  pusing  sakit kepala  kram kaki  palpitasi  clubbing finger
Suara jantung:
 normal
 ada kelainan (sebutkan) tidak ada kelainan (-)
Edema:
 palpebra  anasarka  extremitas atas  ekstremitas bawah  ascites  tdk ada
 lainnya (sebutkan) inspeksi = bentuk dada simetris kanan-kiri, benjolan (-), lesi (-).
palpasi = nyeri tekan (-), dan tidak ada pembesaran hepar.
perkusi = kecepatan denyut apical normal.
auskultasi = irama jantung teratur.

2.3.3 Persyarafan (B3: Brain)

 composmentis  apatis  somnolent  sopor  koma  gelisah
Glasgow Coma Scale (GCS):
E:4 V:5 M:6 Nilai total : 15
Kepala dan wajah : bentuk kepala normal, tidak ada lesi, simetris, benjolan (-).
Mata : mata cowong (+)
Sklera :  putih  icterus  merah  perdarahan
Conjungctiva :  pucat  merah muda
Pupil :  isokor  anisokor  miosis  midriasis
Leher (sebutkan) : normal, tidak ada pembesaran limfe dan tiroid, tidak ada
bendungan vena jugularis.
Refleks (spesifik) : tidak ada kaku kuduk.
- Lainnya (sebutkan) : nyeri akut  P = proses penyakitnya.
Q = nyeri seperti tertumpu benda tumpul.
R = nyeri di kepala.
S = skala 4.
T = nyeri secara terus menerus.
Persepsi sensori :
Pendengaran : normal
- kiri : bersih, penumpukan serumen (-), nyeri tekan pada mastoid (-).
- kanan : bersih, penumpukan serumen (-), nyeri tekan pada mastoid (-).
Penciuman : normal

27
 Pengecapan :  manis : (+)  asin : (+)  pahit : (+)
Penglihatan : normal, tidak menggunakan alat bantu kacamata.
- kiri : pupil isokor, reflek cahaya (+).
- kanan : pupil isokor, reflek cahaya (+).
Perabaan :  panas : (+)  dingin : (+)  tekan : (+)
2.3.4 Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)
Produksi urine : 200 ml/ 9 jam Frekuensi : 3 x/hari
Warna : kuning Bau : khas
 oliguri  poliuri  dysuri  hematuri  nocturi  nyeri  dipasang kateter
 menetes  panas  sering  inkotinen  retensi  cystotomi
 tidak ada masalah
 Alat Bantu (sebutkan) : tidak menggunakan alat bantu.
 lainnya (sebutkan) : tidak ada masalah keperawatan dan tidak ada keluhan.
2.3.5 Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)
Mulut dan tenggorok : mulut bersih, membran mukosa pucat, nyeri tekan (-),
tidak ada pembesaran tonsil.
Abdomen : inspeksi = tidak ada benjolan dan tidak ada lesi.
palpasi = nyeri tekan (-), kembung (-), tidak ada
pembesaran hati dan limfa.
perkusi = bunyi suara timpani.
auskultasi = bising usus normal.
Rectum : normal, bersih, tidak ada keluhan, hemoroid (-), nyeri
tekan (-), tidak ada lesi.
BAB : 1 x/ 1 hari Konsistensi : lembek
 diare  konstipasi  feses berdarah  tidak terasa  kesulitan
 melena  colostomi  wasir  pencahar  lavament
 tidak ada masalah
 Alat Bantu (sebutkan) : tidak menggunakan alat bantu.
 lainnya (sebutkan) : tidak ada masalah keperawatan dan tidak ada keluhan.
Diet khusus : tidak ada diet khusus.
2.3.6 Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)
Kemampuan pergerakan sendi  bebas  terbatas
- Parese :  ya  tidak

28
 - Paralise :  ya  tidak
- Parese :  ya  tidak
- Lainnya (sebutkan) : ekstremitas atas dan bawah tidak ada gangguan dan
kelainan.
Extremitas :
- Atas :  tidak ada kelainan  peradangan  patah tulang  perlukaan
Lokasi : tangan terasa dingin, lemas (+).
- Bawah :  tidak ada kelainan  peradangan  patah tulang  perlukaan
Lokasi : kaki terasa dingin, lemas (+).
Tulang belakang : tidak ada kelainan tulang belakang.
Kulit :
-Warna kulit :  ikterik  cyanotik  pucat  kemerahan  pigmentasi
-Akral :  hangat  panas  dingin kering  dingin basah
-Turgor :  baik  cukup  jelek/menurun
2.3.7 Sistem Endokrin
Terapi hormone : tidak ada terapi hormon.
Karakteristik sex sekunder : tidak ada
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik : normal dan tidak ada keluhan.
 Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa
 Kekeringan kulit atau rambut
 Exopthalmus
 Goiter
 Hipoglikemia
 Tidak toleran terhadap panas
 Tidak toleran terhadap dingin
 Polidipsi
 Poliphagi
 Poliuria
 Postural hipotensi
 Kelemahan
2.3.8 Sistem Reproduksi
Laki-laki :
- Kelamin : Bentuk  normal  tidak normal (jelaskan) ........................…

29
 Kebersihan  bersih  kotor (jelaskan) …………………………
Perempuan :
- Payudara : Bentuk  simetris  asimetris (jelaskan) ….…………………
Benjolan  tidak ada  ada (jelaskan) ………..…………………
- Kelamin : Bentuk  normal  tidak normal (jelaskan) ………………...
Keputihan  tidak ada  ada (jelaskan) …………………………..
- Siklus haid : 18 hari  teratur  tidak teratur (jelaskan) : pasien
mempunyai riwayat menstruasi panjang.

III. POLA AKTIVITAS (Di RUMAH dan RS)

3.1 Makan :
Rumah Rumah Sakit
Frekuensi 3x / hari 3x / hari
Jenis menu ayam, sayur, tempe, daging makanan rumah sakit
Porsi 1 piring ½ piring
Yang disukai semua makanan suka semua makanan suka
Yang tidak disukai tidak ada tidak ada
Pantangan tidak ada tidak ada
Alergi tidak mempunyai alergi tidak mempunyai alergi
Lain-lain tidak ada tidak ada

3.2 Minum :
Rumah Rumah Sakit
Frekuensi kadang-kadang, sedikit 1 botol aqua besar
Jenis minuman air putih, jus buah, susu coklat air putih
Jumlah (Lt/gelas) + 1 liter 1 botol besar
Yang disukai jus buah, susu coklat air putih
Yang tidak disukai tidak ada tidak ada
Pantangan tidak ada pantangan tidak ada pantangan
Alergi tidak mempunyai alergi tidak mempunyai alergi
Lain-lain tidak ada tidak ada

30
3.3 Kebersihan diri :
Rumah Rumah Sakit
Mandi 2x / hari (-)
Keramas 2 hari sekali (-)
Sikat gigi 2x / hari (-)
Memotong kuku 1x / minggu (-)
Ganti pakaian 2x / hari (-)
Lain-lain mandiri (-)

3.4 Istirahat dan aktivitas:

3.4.1 Istirahat Tidur
Rumah Rumah Sakit
Tidur Siang lama 5 jam lama 7 jam
jam 23.00 s/d jam 4.00 jam 21.00 s/d jam 4.00
Tidur Malam lama 2 jam lama 3 jam
jam 13.00 s/d jam 15.00 jam 13.00 s/d jam 16.00
Gangguan Tidur tidak ada tidak ada

3.4.2 Aktivitas
Rumah Rumah Sakit
Aktivitas sehari-hari lama 7 jam lama 24 jam
jam 8.00 s/d jam 17.00 jam (-) s/d jam (-)
Jenis Aktifitas
istirahat
kuliah
Tingkat
mandiri dibantu
ketergantungan

IV. PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

4.1 Sosial/Interaksi:
Hubungan dengan klien :
 kenal  tidak kenal  lainnya (sebutkan) ………………
Dukungan keluarga :
 aktif  kurang  tidak ada
Dukungan kelompok/teman/masyarakat :
 aktif  kurang  tidak ada
Reaksi saat interaksi :
 tidak kooperatif  bermusuhan  mudah tersingung  defensif
 curiga  kontak mata  lainnya (sebutkan) : kooperatif
31
 Konflik yang terjadi terhadap :
 Peran  Nilai  lainnya (sebutkan) : tidak ada
4.2 Spiritual :
Konsep tentang penguasa kehidupan :
 Tuhan  Allah  Dewa  Lainnya (sebutkan) ……………………….
Sumber kekuatan/harapan saat sakit :
 Tuhan  Allah  Dewa  Lainnya (sebutkan) ……………………….
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini :
 Sholat  Baca kitab suci  Lainnya (sebutkan) ……………………….
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama
yang diharapkan saat ini :
 Lewat ibadah  Rohaniawan  Lainnya (sebutkan) ……………………….
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama :
 Makanan  Tindakan  Obat-obatan  Lainnya (sebutkan) : tidak ada
Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi
situasi sakit saat ini :
 Ya  Tidak
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan :
 Ya  Tidak
Persepsi terhadap penyebab penyakit :
 Hukuman  Cobaan/peringatan  Lainnya (sebutkan) : tidak ada

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
5.1 Laboratorium :
Hb 7,78 g/dL, trombosit 99 ribu/µl. skor HARS 26, skala MORSE 20.
5.2 X Ray :
tidak ada
5.3 USG :
tidak ada
5.4 EKG :
tidak ada
Lain-lain (sebutkan):
tidak ada

32
VI. TERAPI
sudah dilakukan tranfusi pertama pada tanggal 13 April 2020.

Tanda Tangan Mahasiswa

Nuur Kumala Sari Dewi

NIM. 1130118010

33
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Nn. R No. RM : 12611566

Umur : 19 Th/Bln Ruang : Az-Zahrah 2

NO DATA (DS/DO) ETIOLOGI MASALAH

1. Ds : pasien mengatakan nyeri
kepala dengan skala 4, nyeri
seperti tertumpu benda
tumpul, nyeri secara terus
menerus.
P : proses penyakitnya.
Q : nyeri seperti tertumpu benda menstruasi
tumpul
R : nyeri di kepala.
S : skala 4.
T : nyeri secara terus menerus.
agen pencedera
nyeri akut
Do : fisik
a. gejala dan tanda mayor
1) tampak meringis.
2) bersikap protektif (posisi
menghindari nyeri).
trauma
3) gelisah.
b. gejala dan tanda minor
1) tekanan darah meningkat.
2) pola napas berubah.
3) nafsu makan berubah.
4) proses berpikir terganggu.
5) berfokus pada diri sendiri.
2. Ds : pasien mengatakan lemas, menstruasi
tangan dan kaki terasa dingin,
serta khawatir karena setiap
menstruasi memanjang dan risiko
badan terasa lemas.
ketidakseimbangan trauma/perdarahan
Do :
a. konjungtiva anemis. cairan
b. kulit pucat.
c. akral dingin, basah, dan pucat
d. tangan dan kaki terasa dingin. perdarahan
3. Ds : pasien mengatakan mual dan defisit nutrisi menstruasi tidak
badan terasa lemas. berhenti-henti
Do :
a. gejala dan tanda mayor
berat badan menurun minimal anemia
10% di bawah rentang ideal.

b. gejala dan tanda minor peningkatan

34
 1) bising usus hiperaktif.
2) otot pengunyah lemah.
3) otot menelan lemah.
4) membran mukosa pucat.
kebutuhan
A : BB 45 kg, sebelum sakit 50 kg
metabolisme
B : Hb 7,78 g/dL, trombosit 99
ribu/µl.
C : k/u lemas
D : makanan rumah sakit

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Nn. R No. RM : 12611566

Umur : 19 Th/Bln Ruang : Az-Zahrah 2

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik  trauma.
2. Risiko ketidakseimbangan cairan b.d trauma/perdarahan  perdarahan.
3. Defisit nutrisi b.d peningkatan kebutuhan metabolisme.

35
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Nn. R No. RM : 12611566
Umur : 19 Th/Bln Ruang : Az-Zahrah 2

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Nyeri akut b.d agen pencedera fisik  trauma.

No. Standar Diagnosa Keperawatan Standar Luaran Keperawatan Indonesia Standar Intervensi Keperawatan Paraf
Indonesia (SDKI) (SLKI) Indonesia (SIKI)
1. Nyeri Akut (D.0077) Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)
Kategori : Psikologis a. Definisi a. Definisi
Subkategori : Nyeri dan Pengalaman sensorik atau emosional Mengidentifikasi dan mengelola
Kenyamanan yang berkaitan dengan kerusakan pengalaman sensorik atau emosional
a. Definisi jaringan aktual atau fungsional, dengan yang berkaitan dengan kerusakan
Pengalaman sensorik atau onset mendadak atau lambat dan jaringan atau fungsional dengan onset
emosional yang berkaitan berintensitas ringan hingga berat dan mendadak atau lambat dan berintensitas
dengan kerusakan jaringan konstan. ringan hingga berat dan konstan.
aktual atau fungsional, dengan b. Ekspektasi b. Tindakan
onset mendadak atau lambat Menurun 1) Observasi
dan berintensitas ringan hingga c. Kriteria Hasil a) Identifikasi lokasi, karakteristik,
berat yang berlangsung kurang 1) Keluhan nyeri durasi, frekuensi, kualitas, dan
dari 3 bulan. 2) Meringis intensitas nyeri.
b. Penyebab 3) Sikap protektif b) Identifikasi skala nyeri.
Agen pencedera fisik (trauma). 4) Gelisah c) Identifikasi respons nyeri non
c. Gejala dan Tanda Mayor 5) Berfokus pada diri sendiri verbal.
1) Subjektif = mengeluh nyeri Skala 1 : meningkat d) Identifikasi faktor yang
2) Objektif Skala 2 : cukup meningkat memperberat dan memperingan
a) Tampak meringis. Skala 3 : sedang nyeri.
b) Bersikap protektif (posisi Skala 4 : cukup menurun e) Identifikasi pengetahuan dan
menghindari nyeri). Skala 5 : menurun keyakinan tentang nyeri.
c) Gelisah. 6) Pola napas f) Identifikasi pengaruh nyeri pada
7) Tekanan darah kualitas hidup.
8) Proses berpikir
d. Gejala dan Tanda Minor 9) Nafsu makan 2) Terapeutik
36
 Objektif
1) Tekanan darah meningkat.
2) Pola napas berubah.
3) Nafsu makan berubah.
4) Proses berpikir terganggu.
5) Berfokus pada diri sendiri.
e. Kondisi Klinis Terkait
Cedera traumatis
Skala 1 : memburuk a) Berikan teknik nonfarmakologis
Skala 2 : cukup memburuk untuk mengurangi rasa nyeri
Skala 3 : sedang (misalnya : terapi musik, terapi
Skala 4 : cukup membaik pijat, aromaterapi, teknik imajinasi
Skala 5 : membaik terbimbing, kompres hangat/dingin,
dan terapi bermain).
b) Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (misalnya :
suhu ruangan, pencahayaan, dan
kebisingan).
c) Fasilitasi istirahat dan tidur.
d) Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri.
3) Edukasi
a) Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri.
b) Jelaskan strategi meredakan nyeri.
c) Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri.
d) Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri.
4) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu.
Pemberian Analgesik (I.08243)
a. Definisi
Menyiapkan dan memberikan agen
farmakologis untuk mengurangi atau
menghilangkan rasa sakit.
b. Tindakan
1) Observasi
37
 a) Identifikasi karakteristik nyeri
(misalnya : pencetus, pereda,
kualitas, lokasi, intensitas,
frekuensi, dan durasi).
b) Identifikasi riwayat alergi obat.
c) Monitor tanda-tanda vital sebelum
dan sesudah pemberian analgesik.
d) Monitor efektifitas analgesik.
2) Terapeutik
a) Tetapkan target efektifitas
analgesik untuk mengoptimalkan
respons pasien.
b) Dokumentasikan respons terhadap
efek analgesik dan efek yang tidak
diinginkan.
3) Edukasi
Jelaskan efek terapi dan efek samping
obat.
4) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesik, sesuai indikasi.

38
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Risiko ketidakseimbangan cairan b.d trauma/perdarahan  perdarahan.
Standar Diagnosa Keperawatan Standar Luaran Keperawatan Indonesia Standar Intervensi Keperawatan
No. Paraf
Indonesia (SDKI) (SLKI) Indonesia (SIKI)
2. Risiko Ketidakseimbangan Cairan Keseimbangan Cairan (L.03020) Manajemen Cairan (I.03098)
(D.0036) a. Definisi a. Definisi
Kategori : Fisiologis Ekuilibrium antara volume cairan di Mengidentifikasi dan mengelola
Subkategori : Nutrisi dan Cairan ruang intraselular dan ekstraselular keseimbangan cairan dan mencegah
a. Definisi tubuh. komplikasi akibat ketidakseimbangan
Berisiko mengalami b. Ekspektasi cairan.
penurunan, peningkatan atau Meningkat b. Tindakan
percepatan perpindahan cairan c. Kriteria Hasil 1) Observasi
dari intravaskuler, interstisial 1) Asupan cairan a) Monitor status hidrasi (akral,
atau intraselular. 2) Membran mukosa lembap kelembapan mukosa, turgor kulit,
b. Faktor Risiko Skala 1 : menurun dan tekanan darah).
Trauma/perdarahan. Skala 2 : cukup menurun b) Monitor berat badan harian.
c. Gejala dan Tanda Skala 3 : sedang c) Monitor berat badan sebelum dan
1) Konjungtiva anemis. Skala 4 : cukup meningkat sesudah dialisis.
2) Kulit pucat. Skala 5 : meningkat 2) Terapeutik
3) Akral dingin, basah, dan 3) Dehidrasi a) Berikan asupan cairan, sesuai
pucat. Skala 1 : meningkat kebutuhan.
4) Tangan dan kaki terasa Skala 2 : cukup meningkat b) Berikan cairan intravena, jika
dingin. Skala 3 : sedang perlu.
f. Kondisi Klinis Terkait Skala 4 : cukup menurun 3) Kolaborasi
Perdarahan Skala 5 : menurun Kolaborasi pemberian diuretik, jika
4) Tekanan darah perlu.
5) Mata cekung
6) Turgor kulit Pencegahan Perdarahan (I.02067)
7) Berat badan a. Definisi
Skala 1 : memburuk Mengidentifikasi dan menurunkan risiko
Skala 2 : cukup memburuk atau komplikasi stimulus yang
Skala 3 : sedang menyebabkan perdarahan atau risiko
Skala 4 : cukup membaik perdarahan.
Skala 5 : membaik b. Tindakan
1) Observasi

39
Status Cairan (L.03028) a) Monitor tanda dan gejala
a. Definisi perdarahan.
Kondisi volume cairan intravaskuler, b) Monitor berat badan harian.
interstisiel, dan/atau intraseluler. c) Monitor berat badan sebelum dan
b. Ekspektasi sesudah dialisis.
Membaik 2) Terapeutik
c. Kriteria Hasil a) Perhatikan bed rest selama
1) Membran mukosa lembap perdarahan.
Skala 1 : menurun b) Hindari pengukuran suhu rektal.
Skala 2 : cukup menurun 3) Edukasi
Skala 3 : sedang a) Jelaskan tanda dan gejala
Skala 4 : cukup meningkat perdarahan.
Skala 5 : meningkat b) Anjurkan meningkatkan asupan
2) Berat badan cairan untuk menghindari
3) Perasaan lemah konstipasi.
Skala 1 : meningkat c) Anjurkan meningkatkan asupan
Skala 2 : cukup meningkat makanan dan vitamin K.
Skala 3 : sedang d) Anjurkan segera melapor jika
Skala 4 : cukup menurun terjadi perdarahan.
Skala 5 : menurun 4) Kolaborasi
8) Tekanan darah a) Kolaborasi pemberian obat
9) Turgor kulit pengontrol perdarahan, jika perlu.
10) Berat badan b) Kolaborasi pemberian produk
Skala 1 : memburuk darah, jika perlu.
Skala 2 : cukup memburuk
Skala 3 : sedang
Skala 4 : cukup membaik
Skala 5 : membaik

40
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Defisit nutrisi b.d peningkatan kebutuhan metabolisme.
Standar Diagnosa Keperawatan Standar Luaran Keperawatan Indonesia
No.
Indonesia (SDKI) (SLKI)
2. Defisit nutrisi (D.0019) Status Nutrisi (L.03030)
Kategori : Fisiologis d. Definisi
Subkategori : Nutrisi dan Cairan Keadekuatan asupan nutrisi untuk
e. Definisi memenuhi kebutuhan metabolisme.
Asupan nutrisi tidak cukup e. Ekspektasi
untuk memenuhi kebutuhan Membaik
metabolisme. f. Kriteria Hasil
f. Penyebab 7) Porsi makanan yang dihabiskan.
Peningkatan kebutuhan 8) Kekuatan otot pengunyah.
metabolisme. 9) Kekuatan otot menelan.
g. Gejala dan Tanda Mayor 10) Pengetahuan tentang pilihan
Objektif = berat badan makanan yang sehat.
menurun minimal 10% di 11) Pengetahuan tentang pilihan
bawah rentang ideal. minuman yang sehat.
h. Gejala dan Tanda Minor 12) Sikap terhadap makanan/minuman
3) Subjektif = mual dan badan sesuai dengan tujuan kesehatan.
terasa lemas. Skala 1 : menurun
4) Objektif Skala 2 : cukup menurun
d) Bising usus hiperaktif. Skala 3 : sedang
e) Otot pengunyah lemah. Skala 4 : cukup meningkat
f) Otot menelan lemah. Skala 5 : meningkat
g) Membran mukosa pucat. 13) Perasaan cepat kenyang
Skala 1 : meningkat
Skala 2 : cukup meningkat
Skala 3 : sedang
Skala 4 : cukup menurun
Skala 5 : menurun
14) Berat badan Indeks Massa Tubuh
(IMT)
15) Frekuensi makan
16) Nafsu makan
Standar Intervensi Keperawatan
Paraf
Indonesia (SIKI)
Manajemen Nutrisi (1.03119)
c. Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola asupan
nutrisi yang seimbang.
d. Tindakan
5) Observasi
g) Identifikasi status nutrisi.
h) Identifikasi alergi dan intoleransi
makanan.
i) Identifikasi makanan yang disukai.
j) Monitor asupan makanan.
k) Monitor berat badan.
l) Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium.
6) Terapeutik
e) Lakukan oral hygiene sebelum
makan, jika perlu.
f) Sajikan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai.
g) Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi.
h) Berikan suplemen makanan, jika
perlu.
7) Edukasi
c) Anjurkan posisi duduk, jika
mampu.
d) Ajarkan diet yang diprogramka
8) Kolaborasi
c) Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan, jika perlu.
d) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
41
17) Bising usus
18) Membran mukosa
Skala 1 : memburuk
Skala 2 : cukup memburuk
Skala 3 : sedang Terapi Menelan (1.03144)
Skala 4 : cukup membaik c. Definisi
Skala 5 : membaik
d. Tindakan
menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrien yang dibutuhkan, jika
perlu.
Memulihkan kemampuan menelan untuk
mencegah terjadinya komplikasi akibat
gangguan menelan.
5) Observasi
d) Monitor tanda dan gejala aspirasi.
e) Monitor gerakan lidah saat makan.
f) Monitor tanda kelelahan saat
makan, minum dan menelan.
6) Terapeutik
i) Berikan lingkungan yang nyaman.
j) Jaga privasi pasien.
k) Gunakan alat bantu, jika perlu.
l) Hindari penggunaan sedotan.
m)Posisikan duduk.
n) Berikan permen lollipop untuk
meningkatkan kekuatan lidah.
o) Fasilitasi meletakkan makanan di
belakang mulut.
p) Berikan perawatan mulut, sesuai
kebutuhan.
7) Edukasi
d) Informasikan manfaat terapi
menelan kepada pasien dan
keluarga.
e) Anjurkan membuka dan menutup
mulut saat memberikan makanan.
f) Anjurkan tidak bicara saat makan.
8) Kolaborasi
42
Kolaborasi dengan tenaga kesehatan
lain dalam memberikan terapi dalam
mengatur program rehabilitasi pasien.

43
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Nn. R No. RM : 12611566

Umur : 19 Th/Bln Ruang : Az-Zahrah 2

Tanggal/Jam No. Dx. T i n d a k a n Keperawatan Paraf

13 April 2020 1. a. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
19.15 frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri.
19.30 2. b. Memonitor status hidrasi (akral, kelembapan
mukosa, turgor kulit, dan tekanan darah).
19.35 3. c. Mengidentifikasi alergi dan intoleransi
makanan.
19.45 1. d. Mengidentifikasi skala nyeri.
19.55 2. e. Memonitor berat badan harian.
20.00 3. f. Mengidentifikasi makanan yang disukai.
20.05 1. g. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (misalnya : terapi
musik, terapi pijat, aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing, dan kompres
hangat/dingin).
20.20 2. h. Menghindari pengukuran suhu rektal.
20.45 3. i. Memberikan lingkungan yang nyaman.

14 April 2020 1. a. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,

8.00 frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri.
9.00 2. b. Memonitor status hidrasi (akral, kelembapan
mukosa, turgor kulit, dan tekanan darah).
9.30 3. c. Mengidentifikasi alergi dan intoleransi
makanan.
10.00 1. d. Mengidentifikasi skala nyeri.
11.30 2. e. Memonitor berat badan harian.
12.00 3. f. Mengidentifikasi makanan yang disukai.
12.30 1. g. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (misalnya : terapi
musik, terapi pijat, aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing, dan kompres
hangat/dingin).
13.00 2. h. Menghindari pengukuran suhu rektal.
13.30 3. i. Memberikan lingkungan yang nyaman.

15 April 2020 1. a. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,

9.30 frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri.
10.00 2. b. Memonitor status hidrasi (akral, kelembapan
mukosa, turgor kulit, dan tekanan darah).
10.30 3. c. Mengidentifikasi alergi dan intoleransi
makanan.
11.00 1. d. Mengidentifikasi skala nyeri.
11.45 2. e. Memonitor berat badan harian.
12.00 3. f. Mengidentifikasi makanan yang disukai.
12.45 1. g. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (misalnya : terapi
musik, terapi pijat, aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing, dan kompres

44
 hangat/dingin).
13.30 2. h. Menghindari pengukuran suhu rektal.
13.45 3. i. Memberikan lingkungan yang nyaman.

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Nn. R No. RM : 12611566

Umur : 19 Th/Bln Ruang : Az-Zahrah 2

Tanggal/Jam No. Dx. Catatan Perkembangan Paraf

13 April 2020 1. S : pasien mengatakan nyeri kepala dengan skala
21.00 4, nyeri seperti tertumpu benda tumpul, nyeri
secara terus menerus.
O:
a. Keluhan nyeri
b. Meringis
c. Sikap protektif
d. Gelisah
e. Berfokus pada diri sendiri
f. Pola napas
g. Tekanan darah
h. Proses berpikir
i. Nafsu makan
A : masalah belum teratasi.
P : intervensi dilanjutkan.

13 April 2020 2. S : pasien mengatakan lemas, tangan dan kaki

21.05 terasa dingin, serta khawatir karena setiap
menstruasi memanjang dan badan terasa
lemas.
O:
a. Asupan cairan
b. Membran mukosa lembap
c. Dehidrasi
d. Tekanan darah
e. Mata cekung
f. Turgor kulit
g. Berat badan
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

13 April 2020 3. S : pasien mengatakan mual dan badan terasa

21.10 lemas.
O:
a. Porsi makanan yang dihabiskan.
b. Kekuatan otot pengunyah.
c. Kekuatan otot menelan.
d. Pengetahuan tentang pilihan makanan yang
sehat.
e. Pengetahuan tentang pilihan minuman yang
sehat.
f. Sikap terhadap makanan/minuman
g. Perasaan cepat kenyang

45
 h. Berat badan Indeks Massa Tubuh (IMT)
i. Frekuensi makan
j. Nafsu makan
k. Bising usus
l. Membran mukosa
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

E VALUAS I
Nama Pasien : Nn. R No. RM : 12611566
Umur : 19 Th/Bln Ruang : Az-Zahrah 2

Tanggal/Jam No. Dx. Evaluasi Paraf

15 April 2020 1. S : pasien mengatakan masih nyeri, terasa hilang
14.00 timbul tetapi ekspresi wajah pasien tenang dan
tidak terganggu.
O:
a. Keluhan nyeri (skala 3)
b. Meringis (skala 4)
c. Sikap protektif (skala 4)
d. Gelisah (skala 4)
e. Berfokus pada diri sendiri (skala 3)
f. Pola napas (skala 3)
g. Tekanan darah (skala 4)
h. Proses berpikir (skala 3)
i. Nafsu makan (skala 4)
A : masalah teratasi sebagian.
P : intervensi dilanjutkan.

15 April 2020 2. S : pasien mengatakan sudah tidak lemas, tangan

14.05 dan kaki terasa hangat, tetapi masih khawatir
karena setiap menstruasi memanjang dan badan
terasa lemas.
O:
a. Asupan cairan (skala 4)
b. Membran mukosa lembap (skala 4)
c. Dehidrasi (skala 3)
d. Tekanan darah (skala 3)
e. Mata cekung (skala 4)
f. Turgor kulit (skala 4)
g. Berat badan (skala 3)
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

15 April 2020 3. S : pasien mengatakan sudah tidak mual dan badan

14.10 sudahh tidak lemas.
O:
a. Porsi makanan yang dihabiskan. (skala 3)
b. Kekuatan otot pengunyah. (skala 4)
c. Kekuatan otot menelan. (skala 3)
d. Pengetahuan tentang pilihan makanan yang
sehat. (skala 4)

46
 e. Pengetahuan tentang pilihan minuman yang
sehat. (skala 3)
f. Sikap terhadap makanan/minuman (skala 4)
g. Perasaan cepat kenyang (skala 3)
h. Berat badan Indeks Massa Tubuh (IMT)
(skala 4)
i. Frekuensi makan (skala 3)
j. Nafsu makan (skala 4)
k. Bising usus (skala 3)
l. Membran mukosa (skala 4)
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

47