OPTIMA GROUP HEALTH
KETENTUAN UNDERWRITING
Nama Perusahaan : PAN PACIPIC DEVELOPMENT
Quotation : RENEWAL
Tanggal : 28 MARET 2018
2655 PK-KES 0617, TC PERTAMA (REV 0)
NO Syarat dan Kondisi
Ketentuan Umum
1 Provider Ad Medika (Swipe Card).
Masa tunggu 12 bulan untuk kondisi pre existing dihapuskan untuk peserta awal
2 2
dan tambahan.
3 Peserta dewasa dijamin sampai dengan usia 65 tahun.
Anak dijamin sejak lahir sampai dengan usia 24 tahun, dengan premi anak, tanpa
4 4
syarat minimum berat badan dan usia kehamilan.
5 Anak berusia 25 tahun ke atas dijamin dengan premi dewasa.
Maksimum jumlah anak yang boleh didaftarkan pada kepesertaan adalah 3 orang
6 6
anak.
Keluarga (anak dan pasangan) tidak dapat dicover setelah karyawan meninggal di
7 7
tengah periode.
Peserta yang berhak didaftarkan dalam kepesertaan adalah karyawan / ti,
8 8
pasangan (suami / istri), dan anak.
9 Kadaluarsa dokumen klaim reimbursement:
- Pengajuan awal klaim 60 kalender sejak tanggal kuitansi. Pengajuan ulang klaim
60 hari. Berlaku untuk wilayah Jabodetabek dan luar Jabodetabek
Proses Klaim reimbursement maksimum 10 hari kerja sejak dokumen lengkap
10
diterima oleh BNI Life.
Penambahan dan pengurangan perserta dapat diajukan mundur maksimum 30
11
hari sejak tanggal pengajuan. Berlaku kondisi Subject to No Claim
- Penambahan peserta: berlaku perhitungan premi secara prorata dan
benefit yang diberikan penuh (limit satu periode asuransi).
- Pengurangan peserta diperhitungan dengan formula:
R = q/t x (70% x P) – C
R = Pengembalian Premi pembatalan Peserta.
q = Periode Asuransi pembatalan Peserta (tanggal pembatalan Peserta sampai
dengan akhir asuransi)
t = Periode Asuransi yang diperhitungkan sesuai kondisi q diatas (dengan
ketentuan 1 (satu) tahun sesuai dengan jumlah hari periode polis yang berjalan)
P = Premi Tahunan
C = Klaim yang telah dibayar
12 Term pembayaran premi secara tahunan (1x)
13 Pembayaran klaim reimbursement ke rekening perusahaan.
14 Diberikan sosialisasi untuk area Jabodetabek.
15 Buku Panduan dan Kartu Peserta
- Diberikan Buku Panduan Standard BNI Life, untuk setiap karyawan.
- Kartu peserta dikirimkan setelah pembayaran premi awal diterima oleh BNI Life.
Jaminan seluruh dunia (perawatan di luar negeri berlaku penggantian secara
16
reimbursement).
Rawat Inap
Inner Limits, 100%
1 Berlaku limit per kasus rawat inap.
2 Pemulihan untuk penyakit yang sama dan pembedahan adalah 14 hari
3 Jenis pertanggungan adalah asuransi
4 Batasan kategori rawat inap adalah 6 jam perawatan berturut-turut.
5 Tingkatan benefit berdasarkan Harga Kamar
6 Sistem Layanan Provider - Layanan saluran telepon 24 jam
Sistem Klaim -> Non tunai apabila dirawat di Rumah Sakit anggota
7 jaringan Penyedia Layanan BNI Life, dan Penggantian Kuitansi apabila
dirawat di Rumah Sakit Non Penyedia Layanan BNI Life
8 Toleransi kelas Kamar
BNI Life memberikan Toleransi Kelas Kamar dengan kondisi: apabila kamar yang
tarifnya sama dengan jaminan manfaat asuransi peserta tidak tersedia atau
penuh (dibuktikan dengan surat keterangan dari rumah sakit)maka :
a. Hari ke 1 (satu) dan hari ke 2 (dua) peserta diperkenankan mengambil kamar
dengan tarif kamar yang lebih tinggi 25% (dua puluh lima persen) atau Rp.
50.000,- dari biaya kamar dan makan sesuai dengan kartu peserta (mana yang
lebih kecil).
b. Mulai hari ke 3 (tiga) dan seterusnya, selisih antara biaya kamar dan makan
serta biaya perawatan yang terjadi dengan biaya kamar dan makan serta biaya
perawatan sesuai dengan kartu peserta menjadi tanggungan peserta.
c. Selain biaya kamar dan makan, biaya yang ditanggung maksimum sesuai
dengan batas jaminan manfaat asuransi peserta yang tercantum dalam kartu
peserta.
Page 1 of 2
uwg.aah
NO Terms and Conditions
General Provisions
Swipe Card mechanism is applicable through Ad Medika hospital provider
1
network.
Pre-existing conditions and waiting period for old existing and new participants
are waived.
3 Adult participants will be covered up to 65 years old.
Covering children from the age of 0 days up until 24 years of age, applying child
premiums rate, without any exception.
Children from the age 25 years and later is covered, applying adult premiums
5
rate.
Maximum number of children who can be registered in the participanship is
limited up to 3 children.
Families (children and spouse) can not be covered after the employee dies within
the insurance period.
Participants who are eligible to be enrolled in the participantship are employees,
spouse (husband / wife), and children.
9 Expiry of reimbursement claim documents:
- Initial claim submission time will run out after 60 calendar days from the date of
receipt. Reclaim time will run out after 60 calendar days from the date of
document returned from the insurance. Valid either for Jabodetabek or outside
Jabodetabek.
10 Reimbursement claim will be proceed with in max of 10 working days.
Participant Addition/Deletion effective date can be proceed automatically with
maximum: 30 days before participant addition date (for new participant) or no
11
more than 30 days after participants deletion date (for deleted participants).
Subject to no claim from participant during those period
- New Participants will get full benefit accordingly to participants Plan
and Prorate premium will apply (for all benefit items).
- Participants deletion will follow premium refund formula calculation
below:
R = q/t x (70% x P) – C
R = Refund of premium for Participants deletion.
q = Participants cancelation period calculated from cancelation date until the end
of insurance period.)
t = Insurance period.
P = Annual premium.
C = Paid claims
12 Term of premium payments is Annually (1x)
13 Claim payment will be transfered to Company’s account.
14 Insurance program socialization service will be provided for Jabodetabek area.
15 Participants Handbook and Cards
- BNI Life will grants a Standard Guidance Book for each participants.
- Card will be proceed after BNI Life received the premium.
Worldwide coverage (overseas medical treatment is available using
16
reimbursement mechanism).
Inpatient
Inner Limits, 100%
1 Benefit limit per Inpatient case is applicable.
2 Recovery for the same disease and surgery is 14 days
3 Covering pattern of this benefit is Insurance.
A case of treatment in hospital is able to categorized as hospitalization, when it
4
lasts for minimum 6 hours in a row.
5 Benefit levels are formed by Room price.
6 Provider System - 24 hours hotline services
Claim System -> Cashless in Provider`s hospitals and Reimbursement in
7
non-provider`s hospitals
8 Room Tolerance
BNI Life provides Class Room Tolerance on condition: when the room at a rate
equal to participant's insurance benefit is not available or fully occupied
(evidenced by a certificate from the hospital) then :
a. 1st day and 2nd day participant allowed to move to a room with rate 25%
(twenty five percent) or IDR 50.000,- higher then room and board in accordance
with the card (whichever is smaller).
b. Starting on third day hospitalization, the difference between entitled (as stated
in the participant card) cost of room and board as well as hospital incurred and
upgraded room and board and other upgraded hospital cost will be borne to the
participants.
c. Except the room and board cost, all other costs incurred shall be limited to a
maximum benefit amount as stated in the card.
 OPTIMA GROUP HEALTH Page 2 of 2
KETENTUAN UNDERWRITING
Nama Perusahaan : PAN PACIPIC DEVELOPMENT
Quotation : RENEWAL
Tanggal : 28 MARET 2018
2655 PK-KES 0617, TC PERTAMA (REV 0) uwg.aah
NO Syarat dan Kondisi NO Terms and Conditions
Menjamin biaya administrasi, tanpa limit berdiri sendiri, dijamin pada Biaya Aneka Guaranteeing administrative costs, without a stand-alone limit, guaranteed in
9 9
perawatan RS Miscellaneous Hospitalization Cost benefit.
Maksimum lama Perawatan > Ruang perawatan biasa per kasus rawat inap
10 10 Maximum long of treatments > Room and Board per confinement are 365 days
adalah 365 hari
11 Maksimum lama Perawatan > ICU per kasus rawat inap adalah 365 hari 11 Maximum long of treatments > ICU per confinement are 365 days

12 Maksimum lama Perawatan > Semi ICU per kasus rawat inap adalah 365 hari 12 Maximum long of treatments > Semi ICU per confinement are 365 days
Maksimum kunjungan Dokter per kasus rawat inap adalah 365 hari, dijamin Maximum Doctor visit per confinement are 365 days, covered on a specific benefit
13 13
dengan limit. limit.
Maksimum kunjungan Dokter Spesialis per kasus rawat inap adalah 365 hari,
14 14 Maximum Specialist visit per confinement are 365 days, on a specific benefit limit.
dengan limit.
Menjamin Pembedahan dengan benefit berlimit tunggal (komponen Biaya Dokter, Covering Surgery with single limit (cost component of Doctor fees, Room surgery,
15 15
Kamar Operasi, dan Anestesi semuanya dijamin di dalam satu limit), dengan limit. and Anesthesia all guaranteed in a joint limit)., with a specific benefit limit.

Menjamin alat bantu seperti ring, pen, plate, screw. k-wire, stent, pacemaker, IOL Covering medical tools such as ring, pen, plate, screw, k-wire, stent, pacemaker,
16 16
(yang ditanam dalam tubuh) per kasus pada benefit Pembedahan IOL (implanted) per confinement on Surgery benefit.
17 Menjamin One Day Surgery (ODS) per kasus pada benefit Pembedahan.. 17 Covering One Day Surgery (ODS) per confinement on Surgery benefit..
Covering Kemotherapy per confinement on Hospitalization Miscellaneous Cost
18 Menjamin Kemoterapi per kasus pada benefit Biaya Aneka Perawatan RS. 18
Cost benefit.
Menjamin Endometriosis, Kista, dan Myom selama tidak berhubungan dengan Covering Endometriosis, Kista, and Myom as long as not related with Hormonal
19 19
Hormonal dan Infertilitas. and Infertility.
Menjamin Hernia selama tidak berhubungan dengan kelainan bawaan Covering Hernia as long as not related to congenital, for those aged 10 years old
20 20
(congenital) diatas usia 10 tahun and later.
Menjamin Sirkumsisi (atas indikasi medis) akibat phymosis untuk anak yang Covering Circumcission (with medical indication) caused by phymosis for children
21 21
berusia 0-2 tahun. aged 0 day - 2 years old.
Covering Organ Transplantation surgery but not cover purchasing cost of organ
22 Menjamin jasa Transplantasi organ namun tidak untuk pembelian organnya. 22
itself.
Menjamin biaya penyewaan alat-alat per kasus pada benefit Biaya Aneka Covering cost of equipment rent per confinement on Miscellaneous Hospitalization
23 23
Perawatan RS benefit limit.
Menjamin santunan vitamin yang direkomendasikan oleh dokter selama sesuai Covering compensation of vitamin as long recommended by physiciant, suitable to
24 dengan indikasi medis, tidak berdiri sendiri, untuk tahap penyembuhan (bukan 24 medical indication, and puposed to healing (not preventing), in a reasonable
pencegahan), dalam jumlah yang wajar dan bukan merupakan produk MLM. amount and not being an MLM product.

Menjamin multivitamin dan food suplement yang di rekomendasikan dokter,
25
tanpa limit berdiri sendiri, dijamin pada Biaya Aneka perawatan RS
Menjamin santunan duka, diberikan untuk peserta berusia sampai dengan 65
26
tahun (berlaku bagi semua peserta).
Menjamin Biaya Perawatan Gigi Darurat Tanpa Opname dan Perawatan Darurat
27
tanpa Opname akibat Kecelakaan (satu limit)
Menjamin biaya pemeriksaan sebelum rawat inap 30 hari pada limit sendiri.
28
Menjamin biaya pemeriksaan setelah rawat inap 30 hari pada limit sendiri
29 Menjamin ambulans per kasus dengan limit berdiri sendiri
Menjamin Santunan harian Kamar bagi peserta yang menggunakan provider
30
BPJS, dengan limit = biaya kamar dan makan per hari limit frekuensi 60 hari *)
*)
a. Peserta menggunakan fasilitas Rawat Inap BPJS dibuktikan dengan surat
keterangan dari BPJS.
b. BNI Life hanya akan menangung benefit berupa : [jumlah hari rawat inap] x
[besar limit biaya kamar dan makan per hari peserta]
c. Tidak ada penggantian apa pun selain penggantian seperti pada point b diatas.
Covering multivitamin and food suplement recommended by physiciant, without a
25
specific benefit limit, covered on Hospitalization Miscellaneous Cost benefit limit.
Covering compensation of death, for participants with maximum age 65 years old
26
(valid for all participants).
Covering Emergency Dental Care costs and Emergency Care costs without
27
hospitalization due to accident, on a shared benefit limit per confinement.
Covering pre hospitalization 30 day's on a specific benefit limit.
28
Covering post hospitalization 30 day's on a specific benefit limit
29 Covering ambulance per confinement on a specific benefit limit
Covering daily compensation of Room and Board benefit for participants who are
30 hospitalized using BPJS provider, by limit = Room and Board benefit limit per day,
with maximum frequency 60 days *)
*)
a. Participant has been truly hospitalized using provider facility of BPJS, which is
evidenced by official letter from BPJS.
b. BNI Life will covering compensation with formula: [number of days
hospitalized] x [participant's Room and Board per day]
c. There are no more compensations other than those stated in point b above.

* Santunan harian ini tetap mengacu kepada ketentuan polis BNI Life.
* Santunan harian ini akan menjadi tidak berlaku apabila peserta sudah
melakukan COB (koordinasi manfaat) yaitu mengajukan klaim ekses dari bagian
layanan pengobatan yang tidak terbayar pada Rawat Inap (kasus yang sama) di
provider BPJS kepada BNI Life.
* Peserta yang sudah menerima pembayaran santunan harian BPJS juga tidak
dapat lagi mengajukan COB atas kasus rawat inap yang sama.
* This daily compensation is still referring to the provisions of the policy.
* This daily compensation will be invalid if a participant has been take the COB
(Coordination of Benefit) feature, that is propose an excess claim from unpaid
portion of treatment services at BPJS provider (the same inpatient case), to BNI
Life.
* Participants who have received payments of daily BPJS compensation are also
unable to apply for COB for the same inpatient case.

Ekses klaim Excess langsung dibayar di tempat oleh peserta sebelum keluar dari Excess of claim must directly paid on the spot by participants, before leaving the
31 31
RS hospital.