Laporan Pendahuluan

Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)

BAB I
KONSEP DASAR MEDIS

A.  Defenisi BBLR
Bayi berat badan lahir rendah ialah bayi baru lahir yang berat badannya saat
lahir kurang dari 2500 gram  (WHO, 1961). Berat badan lahir rendah adalah bayi
dengan berat badan kurang dari 2500 gram pada waktu lahir. (Huda dan Hardhi,
2013).
Menurut Ribek dkk. (2011). Berat badan lahir rendah yaitu bayi yang lahir
dengan berat badan kurang dari 2500 gram tanpa memperhatikan usia gestasi
(dihitung satu jam setelah melahirkan).
Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat badan kurang dari
2500 gram pada waktu lahir. (Amru Sofian, 2012).

B.  Klasifikasi BBLR
Berkaitan dengan penanganan dan harapan hidupnya bayi berat lahir rendah
dibedakan dalam beberapa macam (Abdul Bari saifuddin,2001) :
1.    Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR), berat lahir 1500 gram-2500 gram.
2.    Bayi Berat Lahir Sangat Rendah (BBLSR),berat alhir kurang dari 1500 gram.
3.    Bayi Berta Lahir Ekstrem Rendah (BBLER) berat lahir kurang dari 1000 gram.
Sedangkan menurut  WHO  membagi Umur kehamilan dalam tiga
kelompok :
1.    Preterm   : kurang dari 37 minggu lengkap.
2.    Aterm     : mulai dari 37 minggu sampai kurang dari 42 minggu lengkap.
3.    Pos term : 42 minggu lengkap atau lebih.
Ada dua macam BBLR yaitu :
1.    Prematuritas murni atau bayi yang kurang bulan (KB/SMK) : bayi yang
dilahirkan dengan umur kurang dari 37 minggu dengan berat badan sesuai.
2.    Dismaturitas : bayi .lahir dengan berat badan kurang dari seharusnya untuk masa
gestasi itu.

C.  Etiologi
Menurut Huda dan Hardhi dalam NANDA NIC-NOC (2013). Penyebab
kelahiran bayi berat badan lahir rendah, yaitu:
1.    Faktor genetik atau kromosom
2.    Infeksi
3.    Bahan toksik
4.    Insufisiensi atau disfungsi plasenta
5.    Radiasi
6.    Faktor nutrisi
7.    Factor lain seperti merokok, peminum alkohol, bekerja berat pada masa
kehamilan, plasenta previa, kehamilan ganda, obat-obatan, dan sebagainya.

Selain penyebab diatas ada beberapa penyebab kelahiran berat badan lahir
rendah yang berhubungan, yaitu:
1.    Faktor ibu
a.    Paritas
b.    Abortus spontan sebelumnya
c.    Infertilitas
d.   Gizi saat hamil yang kurang, umur kurang dari 20 tahun atau diatas 35 tahun
e.    Jarak hamil dan persalinan terlalu dekat, pekerjaan yang terlalu berat
f.     Penyakit menahun ibu : hipertensi, jantung, gangguan pembuluh darah, perokok
2.    Faktor kehamilan
a.    Hamil dengan hidramnion, hamil ganda, perdarahan antepartum
b.    Komplikasi kehamilan : preeklamsia/eklamsia, ketuban pecah dini
3.    Faktor janin
a.    Cacat bawaan, infeksi dalam rahim.
b.    Infeksi congenital (missal : rubella)
4.    Faktor yang masih belum diketahui

D.  Patofisiologi BBLR
Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat badan kurang dari
2500 gram pada waktu lahir. Secara umum penyebab dari bayi berat badan lahir
rendah dipengaruhi oleh beberapa factor antara lain gizi saat hamil yang kurang
dengan umur kurang dari 20 tahun atau diatas 35 tahun, jarak hamil dan
persalinan terlalu dekat, pekerjaan yang terlalu berat, penyakit menahun ibu :
hipertensi, jantung, gangguan pembuluh darah, perokok.
BBLR biasanya disebabkan juga oleh hamil dengan hidramnion, hamil
ganda, perdarahan, cacat bawaan, infeksi dalam rahim. Hal ini akan menyebabkan
bayi lahir dengan berat 2500 gram dengan panjang kurang dari 45 cm, lingkar
dada kurang dari 30 cm kepala lebih besar, kulit tipis, transparan, rambut lanugo
banyak, lemak kurang, otot hipotonik lemah, pernapasan tak teratur dapat terjadi
apnea biasanya terjadi pada umur kehamilan kurang dari 37 minggu.
Kemungkinan yang terjadi pada bayi dengan BBLR adalah Sindrom aspirasi
mekonium, asfiksia neonatorum, sindrom distres respirasi, penyakit membran
hialin, dismatur preterm terutama bila masa gestasinya kurang dari 35 minggu,
hiperbilirubinemia, patent ductus arteriosus, perdarahan ventrikel otak,
hipotermia, hipoglikemia, hipokalsemia, anemi, gangguan pembekuan darah,
infeksi, retrolental fibroplasia, necrotizing enterocolitis (NEC),
bronchopulmonary dysplasia,  dan malformasi konginetal.

E.  Manifestasi klinis BBLR

Menurut Huda dan Hardhi. (2013), tanda dan gejala dari bayi berat badan
lahir rendah adalah:
1.    Sebelum bayi lahir
a.    Pada anamnesa sering dijumpai adanya riwayat abortus, partus prematurus, dan
lahir mati.
b.    Pembesaran uterus tidak sesuai tuanya kehamilan.
c.    Pergerakan janin pertama terjadi lebih lambat, gerakan janin lebih lambat
walaupun kehamilannya sudah agak lanjut
d.   Pertambahan berat badan ibu lambat dan tidak sesuai menurut seharusnya. Sering
dijumpai kehamilan dengan oligradramnion gravidarum atau perdarahan
anterpartum.
2.    Setelah bayi lahir
a.    Bayi dengan retadasi pertumbuhan intra uterin
b.    Bayi premature yang lahir sebelum kehamilan 37 minggu
c.    Bayi small for date sama dengan bayi retardasi pertumbuhan intrauterine.
d.   Bayi premature kurang sempurna pertumbuhan alat-alat dalam tubuhnya.
Selain itu ada gambaran klinis BBLR secara umum adalah :
1.    Berat kurang dari 2500 gram.
2.    Panjang kurang dari 45 cm.
3.    Lingkar dada kurang dari 30 cm.
4.    Lingkar kepala kurang dari 33 cm.
5.    Umur kehamilan kurang dari 37 minggu.
6.    Kepala lebih besar.
7.    Kulit tipis, transparan, rambut lanugo banyak, lemak kurang.
8.    Otot hipotonik lemah.
9.    Pernapasan tak teratur dapat terjadi apnea.
10.     Eksremitas : paha abduksi, sendi lutut / kaki fleksi-lurus.
11.     Kepala tidak mampu tegak.
12.     Pernapasan 40 – 50 kali / menit.
13.     Nadi 100 – 140 kali / menit.

F.   Komplikasi
 Ada beberapa hal yang dapat terjadi apabila BBLR tidak ditangani
secepatnya menurut Mitayanti, 2009 yaitu :
1.    Sindrom aspirasi mekonium (menyababkan kesulitan bernapas pada bayi).
2.    Hipoglikemia simtomatik.
3.    Penyakit membrane hialin disebabkan karena surfaktan paru belum
sempurna,sehingga alveoli kolaps. Sesudah bayi mengadakan inspirasi, tidak
tertinggal udara residu dalam alveoli, sehingga selalu dibutuhkan tenaga negative
yang tinggi untuk yang berikutnya.
4.    Asfiksia neonetorom.
5.    Hiperbulirubinemia

G. Pemeriksaan Diagnostik
1.    Pemeriksaan glucose darah terhadap hipoglikemia.
2.    Pemantauan gas darah sesuai kebutuhan.
3.    Titer torch sesuai indikasi.
4.    Pemeriksaan kromosom sesuai indikasi.
5.    Pemantauan elektrolit.
6.    Pemeriksaan sinar X sesuai kebutuhan (mis : fhoto thorak)

H.  Penatalaksaan
1.    Medis
a.    Resusitasi yang adekuat, pengaturan suhu, terapi oksigen
b.    Pengawasan terhadap PDA (Patent Ductus Arteriosus)
c.    Keseimbangan cairan dan elektrolit, pemberian nutrisi yang cukup
d.   Pengelolaan hiperbilirubinemia, penanganan infeksi dengan antibiotik yang tepat
2.    Penanganan secara umum:
a.    Penanganan bayi
Semakin kecil bayi dan semakin premature bayi, maka semakin besar perawatan
yang diperlukan, karena kemungkinan terjadi serangan sianosis lebih besar.
Semua perawatan bayi harus dilakukan didalam incubator
b.    Pelestarian suhu tubuh
Bayi dengan berat lahir rendah, mempunyai kesulitan dalam mempertahankan
suhu tubuh. Bayi akan berkembang secara memuaskan, asal suhu rectal
dipertahankan antara 35,50 C s/d 370 C.Bayi berat rendah harus diasuh dalam suatu
suhu lingkungan dimana suhu normal tubuhnya dipertahankan dengan usaha
metabolic yang minimal. Bayi berat rendah yang dirawat dalam suatu tempat tidur
terbuka, juga memerlukan pengendalian lingkungan secara seksama. Suhu
perawatan harus diatas 25 0 C, bagi bayi yang berat sekitar 2000 gram, dan sampai
300C untuk bayi dengan berat kurang dari 2000 gram
c.    Inkubator
Bayi dengan berat badan lahir rendah, dirawat didalam incubator. Prosedur
perawatan dapat dilakukan melalui “jendela“ atau “lengan baju“. Sebelum
memasukkan bayi kedalam incubator, incubator terlebih dahulu dihangatkan,
sampai sekitar 29,4 0 C, untuk bayi dengan berat 1,7 kg dan 32,20C untuk bayi
yang lebih kecil. Bayi dirawat dalam keadaan telanjang, hal ini memungkinkan
pernafasan yang adekuat, bayi dapat bergerak tanpa dibatasi pakaian, observasi
terhadap pernafasan lebih mudah.
d.   Pemberin oksigen
Ekspansi paru yang buruk merupakan masalah serius bagi bayi preterm BBLR,
akibat tidak adanya alveolo dan surfaktan. Konsentrasi O2yang diberikan sekitar
30- 35 % dengan menggunakan head box, konsentrasi o 2 yang tinggi dalam masa
yang panjangakan menyebabkan kerusakan pada jaringan retina bayi yang dapat
menimbulkan kebutaan
e.    Pencegahan infeksi
Bayi preterm dengan berat rendah, mempunyai system imunologi yang kurang
berkembang, ia mempunyai sedikit atau tidak memiliki ketahanan terhadap
infeksi. Untuk mencegah infeksi, perawat harus menggunakan gaun khusus, cuci
tangan sebelum dan sesudah merawat bayi.
f.     Pemberian makanan
 Pemberian makanan secara dini dianjurkan untuk membantu mencegah terjadinya
hipoglikemia dan hiperbillirubin. ASI merupakan pilihan pertama, dapat diberikan
melalui kateter ( sonde ), terutama pada bayi yang reflek hisap dan menelannya
lemah. Bayi berat lahir rendah secara relative memerlukan lebih banyak kalori,
dibandingkan dengan bayi preterm.

BAB II
KONSEP KEPERAWATAN
A.  Pengkajian
1.    Biodata atau identitas pasien: meliputi nama tempat tanggal lahir jenis kelamin
2.    Orangtua meliputi : nama (ayah dan ibu, umur, agama, suku atau kebangsaan,
pendidikan, penghasilan pekerjaan, dan alamat
3.    Riwayat kesehatan
a.    Riwayat antenatal yang perlu dikaji atau diketahui dari riwayat antenatal pada
kasus BBLR yaitu:
1)   Keadaan ibu selama hamil dengan anemia, hipertensi, gizi buruk, merokok
ketergantungan obat-obatan atau dengan penyakit seperti diabetes mellitus,
kardiovaskuler dan paru.
2)   Kehamilan dengan resiko persalinan preterm misalnya kelahiran multiple,
kelainan kongenital, riwayat persalinan preterm.
3)   Pemeriksaan kehamilan yang tidak kontinyuitas atau periksa tetapi tidak teratur
dan periksa kehamilan tidak pada petugas kesehatan.
4)   Hari pertama hari terakhir tidak sesuai dengan usia kehamilan (kehamilan
postdate atau preterm).
5)   Riwayat natalkomplikasi persalinan juga mempunyai kaitan yang sangat erat
dengan permasalahan pada bayi baru lahir. Yang perlu dikaji :
6)   Kala I : perdarahan antepartum baik solusio plasenta maupun plasenta previa.
7)   Kala II : Persalinan dengan tindakan bedah caesar, karena pemakaian obat
penenang (narkose) yang dapat menekan sistem pusat pernafasan.
b.    Riwayat post natal
1)   Yang perlu dikaji antara lain
2)   Agar score bayi baru lahir 1 menit pertama dan 5 menit kedua AS (0-3) asfiksia
berat, AS (4-6) asfiksia sedang, AS (7-10) asfiksia ringan.
3)   Berat badan lahir : Preterm/BBLR < 2500 gram, untu aterm  2500 gram lingkar
kepala kurang atau lebih dari normal (34-36 cm).
4)   Adanya kelainan kongenital : Anencephal, hirocephalus anetrecial aesofagal.
4.    Pola nutrisi: Yang perlu dikaji pada bayi dengan BBLR gangguan absorbsi
gastrointentinal, muntah aspirasi, kelemahan menghisap sehingga perlu diberikan
cairan parentral atau personde sesuai dengan kondisi bayi untuk mencukupi
kebutuhan elektrolit, cairan, kalori dan juga untuk mengkoreksi dehidrasi, asidosis
metabolik, hipoglikemi disamping untuk pemberian obat intravena.
5.    Pola eliminasi: Yang perlu dikaji pada neonatus adalah BAB : frekwensi, jumlah,
konsistensi. BAK : frekwensi, jumlah
6.    Latar belakang sosial budaya: Kebudayaan yang berpengaruh terhadap BBLR
kebiasaan ibu merokok, ketergantungan obat-obatan tertentu terutama jenis
psikotropikaKebiasaan ibu mengkonsumsi minuman beralkohol, kebiasaan ibu
melakukan diet ketat atau pantang makanan tertentu.
7.    Hubungan psikologis: Sebaiknya segera setelah bayi baru lahir dilakukan rawat
gabung dengan ibu jika kondisi bayi memungkinkan. Hal ini berguna sekali
dimana bayi akan mendapatkan kasih sayang dan perhatian serta dapat
mempererat hubungan psikologis antara ibu dan bayi. Lain halnya dengan BBLR
karena memerlukan perawatan yang intensif
8.    Keadaan umum : pada neonates dengan BBLR keadaannya lemah dan hanya
merintih.kesadaran neonates dapat dilihat dari responnya terhadap rangsangan.
Adanya BB yang stabil, panjang badan sesuai dengan usianya tidak ada
pembesaran lingkar kepala dapat menunjukan kondisi neonatos yang baik.
9.    Tanda-tanda vital : neonates post asfiksia berat kondisi akan baik apabila
penanganan asfiksia benar, tepat dan cepat. Suhu normal pada tubuh bayi n (36 C-
37,5C), nadi normal antara (120-140 x/m), untuk respirasi normal pada bayi (40-
60 x/m), sering pada bayi post asfiksia berat respirasi sering tidak teratur.
10.     Kulit : warna kulit tubuh merah, sedangkan ekstremitas berwarna biru, pada
bayi preterm terdapat lanugo dan verniks.
11.     Kepala : kemungkinan ditemukan caput succedaneum atau cephal haematom,
ubun-ubun besar cekung atau cembung kemungkinan adanya peningkatan tekanan
intrakranial.
12.     Mata : warna conjungtiva anemis atau tidak anemis, tidak ada bleeding
conjungtiva, warna sklera tidak kuning, pupil menunjukan refleksi terhadap
cahaya.
13.     Hidung : terdapat pernafasan cuping hidung dan terdapat penumpukan lender.
14.     Mulut : bibir berwarna pucat ataupun merah, ada lendir atau tidak.
15.     Telinga : perhatiakan kebersihannya dan adanya kelainan.
16.     Leher : perhatikan keberhasilannya karena leher neonates pendek.
17.     Thorak : bentuk simetris,terdapat tarikan intercostals,perhatikan suara wheezing
dan ronchi,frekwensi bunyi jantung lebih dari 100x/m.
18.     Abdomen : bentuk silindris,hepar bayi terletak 1-2 cm dibawah ascus costae
pada garis papilla mamae, lien tidak teraba, perut buncit berarti adanya asites atau
tumor, perut cekung adanya hernia diafragma,bising usus timbul 1-2 jam setelah
masa kelahiran bayi, sering terdapat retensi karena GI tract belum sempurna.
19.     Umbilicus : tali pusat layu, perhatikan ada perdarahan atau tidak adanya tanda-
tanda infeksi pada tali pusat.
20.     Genetalia : pada neonates aterm testis harus turun, lihat adakah kelainan letak
muara uretra pada neonates laki-laki, neonates perempuan lihat labia mayir dan
labia minor, adanya sekresi mucus keputihan, kadang perdarahan.
21.     Anus : perhatikan adanya darah dalam tinja,frekwensi buang air besar serta
warna dari feces.
22.     Ekstremitas : warna biru,gerakan lemah, akral dingin, perhatikan adanya patah
tulang atau adanya kelumpuhan syraf atau keadaan jari-jari tangan serta
jumlahnya.
23.     Reflex : pada neonates preterm post asfiksia berat rflek moro dan sucking
lemah. Reflek moro dapat memberi keterangan mengenai keadaan susunan syaraf
pusat atau adanya patah tulang.

B.  Diagnosa Keperawatan
1.    Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan
2.    Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan
lendir, reflek batuk
3.    Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang,
paparan lingkungan dingin/panas.
4.    Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
ingest/digest/absorb
5.    Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
6.    Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
7.    Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh
8.    Kecemasan orang tua berhubungan dengan kondisi penyakit bayinya

C.  Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi
1 Pola nafas tidak efektif NOC NIC :
b/d imaturitas organ-    Respiratory status : Airway Management
pernafasan Ventilation -    Buka jalan nafas, guanakan
-    Respiratory status : teknik chin lift atau jaw
Definisi : Pertukaran Airway patency thrust bila perlu
udara inspirasi dan/atau-    Vital sign Status -    Posisikan pasien untuk
ekspirasi tidak adekuat Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
Batasan karakteristik: -    Mendemonstrasikan -    Identifikasi pasien perlunya
-    Penurunan tekanan batuk efektif dan suara pemasangan alat jalan nafas
inspirasi/ekspirasi nafas yang bersih, tidak buatan
-    Penurunan pertukaran ada sianosis dan -    Pasang mayo bila perlu
udara per menit
-    Menggunakan otot dyspneu (mampu -    Lakukan fisioterapi dada
pernafasan tambahan mengeluarkan sputum, jika perlu
-    Nasal flaring mampu bernafas dengan -    Keluarkan sekret dengan
-    Dyspnea mudah, tidak ada pursed batuk atau suction
-    Orthopnea lips) -    Auskultasi suara nafas, catat
-    Perubahan -    Menunjukkan jalan adanya suara tambahan
penyimpangan dada nafas yang paten (klien -    Lakukan suction pada mayo
-    Nafas pendek tidak merasa tercekik, -    Berikan bronkodilator bila
-    Assumption of 3-point irama nafas, frekuensi perlu
position pernafasan dalam -    Berikan pelembab udara
-    Pernafasan pursed-lip rentang normal, tidak Kassa basah NaCl Lembab
-    Tahap ada suara nafas -    Atur intake untuk cairan
ekspirasiberlangsung abnormal) mengoptimalkan
sangat lama -    Tanda Tanda vital keseimbangan.
-    Peningkatan diameter dalam rentang normal -    Monitor respirasi dan status
anterior-posterior (tekanan darah, nadi, O2
-    Pernafasan rata- pernafasan) Oxygen Therapy
rata/minimal: -    Bersihkan mulut, hidung
Bayi : < 25 atau > 60 dan secret trakea
Usia 1-4 : < 20 atau > -    Pertahankan jalan nafas
30 yang paten
Usia 5-14 : < 14 atau > -    Atur peralatan oksigenasi
25 -    Monitor aliran oksigen
Usia > 14 : < 11 atau > -    Pertahankan posisi pasien
24 -    Onservasi adanya tanda
-    Kedalaman pernafasan tanda hipoventilasi
Dewasa volume -    Monitor adanya kecemasan
tidalnya 500 ml saat pasien terhadap oksigenasi
istirahat Vital sign Monitoring
Bayi volume tidalnya -    Monitor TD, nadi, suhu,
6-8 ml/Kg dan RR
-    Timing rasio -    Catat adanya fluktuasi
-    Penurunan kapasitas tekanan darah
vital -    Monitor VS saat pasien
Faktor yang berbaring, duduk, atau
berhubungan : berdiri
-    Hiperventilasi -    Auskultasi TD pada kedua
-    Deformitas tulang lengan dan bandingkan
-    Kelainan bentuk -    Monitor TD, nadi, RR,
dinding dada sebelum, selama, dan setelah
-    Penurunan aktivitas
energi/kelelahan -    Monitor kualitas dari nadi
-   Perusakan/pelemahan -    Monitor frekuensi dan
muskulo-skeletal irama pernapasan
-    Obesitas -    Monitor suara paru
-    Posisi tubuh -    Monitor pola pernapasan
 -    Kelelahan otot abnormal
pernafasan -    Monitor suhu, warna, dan
-    Hipoventilasi sindrom kelembaban kulit
-    Nyeri -    Monitor sianosis perifer
-    Kecemasan -    Monitor adanya cushing
-    Disfungsi triad (tekanan nadi yang
Neuromuskuler melebar, bradikardi,
-    Kerusakan peningkatan sistolik)
persepsi/kognitif -    Identifikasi penyebab dari
-    Perlukaan pada perubahan vital sign
jaringan syaraf tulang
belakang
-    Imaturitas Neurologis

2 Bersihan jalan nafas NOC: NIC :

tidak efektif b/d -   Respiratory status : Airway Suction
obstruksi jalan nafas Ventilation -   Auskultasi suara nafas
oleh penumpukan -   Respiratory status : sebelum dan sesudah
lendir, reflek batuk. Airway patency suctioning.
-   Aspiration Control -   Informasikan pada klien dan
Definisi : Kriteria Hasil : keluarga tentang suctioning
Ketidakmampuan untuk -   Mendemonstrasikan -   Minta klien nafas dalam
membersihkan sekresi batuk efektif dan suara sebelum suction dilakukan.
atau obstruksi dari nafas yang bersih, tidak -   Berikan O2 dengan
saluran pernafasan ada sianosis dan menggunakan nasal untuk
untuk mempertahankan dyspneu (mampu memfasilitasi suksion
kebersihan jalan nafas. mengeluarkan sputum, nasotrakeal
Batasan Karakteristik: mampu bernafas dengan -   Gunakan alat yang steril
-    Dispneu, Penurunan mudah, tidak ada pursed sitiap melakukan tindakan
suara nafas lips) -   Anjurkan pasien untuk
-    Orthopneu -   Menunjukkan jalan istirahat dan napas dalam
-    Cyanosis nafas yang paten (klien setelah kateter dikeluarkan
-    Kelainan suara nafas tidak merasa tercekik, dari nasotrakeal
(rales, wheezing) irama nafas, frekuensi -   Monitor status oksigen
-    Kesulitan berbicara pernafasan dalam pasien
-    Batuk, tidak efekotif rentang normal, tidak -   Ajarkan keluarga
atau tidak ada ada suara nafas bagaimana cara melakukan
-    Mata melebar abnormal) suksion
-    Produksi sputum -   Mampu -   Hentikan suksion dan
-    Gelisah mengidentifikasikan berikan oksigen apabila
-    Perubahan frekuensi dan mencegah factor pasien menunjukkan
dan irama nafas yang dapat menghambat bradikardi, peningkatan
Faktor-faktor yang jalan nafas saturasi O2, dll.
berhubungan: Airway Management
-    Lingkungan : merokok, -   Buka jalan nafas, guanakan
menghirup asap rokok, teknik chin lift atau jaw
 perokok pasif-POK, thrust bila perlu
infeksi -   Posisikan pasien untuk
-    Fisiologis : disfungsi memaksimalkan ventilasi
neuromuskular, -   Identifikasi pasien perlunya
hiperplasia dinding pemasangan alat jalan nafas
bronkus, alergi jalan buatan
nafas, asma. -   Pasang mayo bila perlu
-    Obstruksi jalan nafas : -   Lakukan fisioterapi dada
spasme jalan nafas, jika perlu
sekresi tertahan, -   Keluarkan sekret dengan
banyaknya mukus, batuk atau suction
adanya jalan nafas -   Auskultasi suara nafas, catat
buatan, sekresi adanya suara tambahan
bronkus, adanya -   Lakukan suction pada mayo
eksudat di alveolus, -   Kolaborasikan pemberian
adanya benda asing bronkodilator bila perlu
dijalan nafas. -   Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
-   Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
-   Monitor respirasi dan status
O2

3 Risiko NOC: NIC :

ketidakseimbangan   Hydration Temperature Regulation
temperatur tubuh b/d  Adherence Behavior (pengaturan suhu)
BBLR, usia kehamilan  Immune Status   Monitor suhu minimal tiap 2
kurang, paparan
  Infection status jam
lingkungan   Risk control   Rencanakan monitoring
dingin/panas   Risk detection suhu secara kontinyu
  Monitor TD, nadi, dan RR
Definisi : Risiko   Monitor warna dan suhu
kegagalan kulit
mempertahankan suhu
  Monitor tanda-tanda
tubuh dalam batas
hipertermi dan hipotermi
normal.
  Tingkatkan intake cairan
Faktor factor resiko:
dan nutrisi
-   Perubahan
metabolisme dasar   Selimuti pasien untuk
-   Penyakit atau trauma
mencegah hilangnya
yang mempengaruhi kehangatan tubuh
pengaturan suhu   Ajarkan pada pasien cara
-   Pengobatan mencegah keletihan akibat
pengobatan yang panas
menyebabkan   Diskusikan tentang
 vasokonstriksi dan pentingnya pengaturan suhu
vasodilatasi dan kemungkinan efek
-   Pakaian yang tidak negatif dari kedinginan
sesuai dengan suhu   Beritahukan tentang indikasi
lingkungan terjadinya keletihan dan
-   Ketidakaktifan atau penanganan emergency
aktivitas berat yang diperlukan
-   Dehidrasi   Ajarkan indikasi dari
-   Pemberian obat hipotermi dan penanganan
penenang yang diperlukan
-   Paparan dingin atau   Berikan anti piretik jika
hangat/lingkungan yang perlu
panas
4 Ketidakseimbangan NOC: NIC :
nutrisi kurang dari -   Nutritional Status : Nutrition Management
kebutuhan tubuh b/d -   Nutritional Status : -    Kaji adanya alergi makanan
ketidakmampuan food and Fluid Intake -    Kolaborasi dengan ahli gizi
ingest/digest/absorb -   Nutritional Status : untuk menentukan jumlah
nutrient Intake kalori dan nutrisi yang
Definisi : Intake nutrisi -   Weight control dibutuhkan pasien
tidak cukup untuk Kriteria Hasil : -    Anjurkan pasien untuk
keperluan metabolisme -   Adanya peningkatan meningkatkan intake Fe
tubuh. berat badan sesuai -    Anjurkan pasien untuk
Batasan karakteristik : dengan tujuan meningkatkan protein dan
-    Berat badan 20 % atau -   Berat badan ideal vitamin C
lebih di bawah ideal sesuai dengan tinggi -    Berikan substansi gula
-    Dilaporkan adanya badan -    Yakinkan diet yang
intake makanan yang -   Mampu dimakan mengandung tinggi
kurang dari RDA mengidentifikasi serat untuk mencegah
(Recomended Daily kebutuhan nutrisi konstipasi
Allowance) -   Tidak ada tanda tanda -    Berikan makanan yang
-    Membran mukosa dan malnutrisi terpilih ( sudah
konjungtiva pucat -   Menunjukkan dikonsultasikan dengan ahli
-    Kelemahan otot yang peningkatan fungsi gizi)
digunakan untuk pengecapan dari -    Ajarkan pasien bagaimana
menelan/mengunyah menelan membuat catatan makanan
-    Luka, inflamasi pada -   Tidak terjadi penurunan harian.
rongga mulut berat badan yang berarti -    Monitor jumlah nutrisi dan
-    Mudah merasa kandungan kalori
kenyang, sesaat setelah -    Berikan informasi tentang
mengunyah makanan kebutuhan nutrisi
-    Dilaporkan atau fakta -    Kaji kemampuan pasien
adanya kekurangan untuk mendapatkan nutrisi
makanan yang dibutuhkan
-    Dilaporkan adanya Nutrition Monitoring
perubahan sensasi rasa -    BB pasien dalam batas
 -    Perasaan normal
ketidakmampuan untuk -    Monitor adanya penurunan
mengunyah makanan berat badan
-    Miskonsepsi -    Monitor tipe dan jumlah
-    Kehilangan BB dengan aktivitas yang biasa
makanan cukup dilakukan
-    Keengganan untuk -    Monitor interaksi anak atau
makan orangtua selama makan
-    Kram pada abdomen -    Monitor lingkungan selama
-    Tonus otot jelek makan
-    Nyeri abdominal -    Jadwalkan pengobatan  dan
dengan atau tanpa tindakan tidak selama jam
patologi makan
-    Kurang berminat -    Monitor kulit kering dan
terhadap makanan perubahan pigmentasi
-    Pembuluh darah -    Monitor turgor kulit
kapiler mulai rapuh -    Monitor kekeringan, rambut
-    Diare dan atau kusam, dan mudah patah
steatorrhea -    Monitor mual dan muntah
-    Kehilangan rambut -    Monitor kadar albumin,
yang cukup banyak total protein, Hb, dan kadar
(rontok) Ht
-    Suara usus hiperaktif -    Monitor makanan kesukaan
-    Kurangnya informasi, -    Monitor pertumbuhan dan
misinformasi perkembangan
Faktor-faktor yg -    Monitor pucat, kemerahan,
berhubungan: dan kekeringan jaringan
Ketidakmampuan konjungtiva
pemasukan atau -    Monitor kalori dan intake
mencerna makanan nuntrisi
atau mengabsorpsi zat- -    Catat adanya edema,
zat gizi berhubungan hiperemik, hipertonik papila
dengan faktor biologis, lidah dan cavitas oral.
psikologis atau -    Catat jika lidah berwarna
ekonomi. magenta, scarlet

5 Ketidakefektifan pola NOC : NIC :

minum bayi b/d -   Breastfeeding Breastfeeding assistance
prematuritas Estabilshment : infant -    Fasilitasi kontak ibu dengan
-   Knowledge : bayi sawal mungkin
breastfeeding (maksimal 2 jam setelah
-   Breastfeeding lahir)
Maintenance -    Monitor kemampuan bayi
Kriteria Hasil : untuk menghisap
-   Klien dapat menyusui -    Dorong orang tua untuk
dengan efektif meminta perawat untuk
 -   Memverbalisasikan menemani saat menyusui
tehnik untk mengatasi sebanyak 8-10 kali/hari
masalah menyusui -    Sediakan  kenyamanan dan
-   Bayi menandakan privasi selama menyusui
kepuasan menyusu -    Monitor kemampuan bayi
-   Ibu menunjukkan harga untukmenggapai putting
diri yang positif dengan -    Dorong ibu untuk tidak
menyusui membatasi bayi menyusu
-    Monitor integritas kulit
sekitar putting
-    Instruksikan perawatan
putting untukmencegah lecet
-    Diskusikan penggunaan
pompa ASI kalau bayi
tidakmampu menyusu
-    Monitor peningkatan
pengisian ASI
-    Jelaskan penggunaan susu
formula hanya jika
diperlukan
-    Instruksikan ibu untuk
makan makanan bergizi
selama menyusui
-    Dorong ibu untuk minum
jika sudah merasa haus
-    Dorong ibu untuk
menghindari penggunaan
rokok danPil KB selama
menyusui
-    Anjurkan ibu untuk
memakai Bra yang nyaman,
terbuat dari cootn dan
menyokong payudara
-    Dorong ibu
untukmelanjutkan laktasi
setelah pulang
bekerja/sekolah

6 Hipotermi b/d paparan NOC : NIC :

lingkungan dingin -   Thermoregulation Temperature regulation
-   Thermoregulation : -   Monitor suhu minimal tiap
neonate 2 jam
Kriteria Hasil: -   Rencanakan monitoring
-   Suhu tubuh dalam suhu secara kontinyu
rentang normal -   Monitor TD, nadi, dan RR
-   Nadi dan RR dalam -   Monitor warna dan suhu
rentang normal kulit
-   Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
-   Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
-   Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
-   Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
-   Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan
-   Beritahukan tentang
indikasi terjadinya keletihan
dan penanganan emergency
yang diperlukan
-   Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
-   Berikan anti piretik jika
perlu
Vital sign Monitoring
-   Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
-   Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
-   Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
-   Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
-   Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
-   Monitor kualitas dari nadi
-   Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
-   Monitor suara paru
-   Monitor pola pernapasan
abnormal
-   Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
-   Monitor sianosis perifer
 -   Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
-   Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

7 Resiko infeksi b/d NOC : NIC :

ketidakadekuatan -   Immune Status Infection Control (Kontrol
system kekebalan -   Knowledge : Infection infeksi)
tubuh. control -    Bersihkan lingkungan
-   Risk control setelah dipakai pasien lain
Definisi : Peningkatan Kriteria Hasil : -    Pertahankan teknik isolasi
resiko masuknya -   Klien bebas dari tanda -    Batasi pengunjung bila
organisme patogen dan gejala infeksi perlu
Faktor-faktor resiko : -   Menunjukkan -    Instruksikan pada
-   Prosedur Infasif kemampuan untuk pengunjung untuk mencuci
-   Ketidakcukupan mencegah timbulnya tangan saat berkunjung dan
pengetahuan untuk infeksi setelah berkunjung
menghindari paparan -   Jumlah leukosit dalam meninggalkan pasien
patogen batas normal -    Gunakan sabun
-   Trauma -   Menunjukkan perilaku antimikrobia untuk cuci
-   Kerusakan jaringan hidup sehat tangan
dan peningkatan -    Cuci tangan setiap sebelum
paparan lingkungan dan sesudah tindakan
-   Ruptur membran keperawtan
amnion -    Gunakan baju, sarung
-   Agen farmasi tangan sebagai alat
(imunosupresan) pelindung
-   Malnutrisi -    Pertahankan lingkungan
-   Peningkatan paparan aseptik selama pemasangan
lingkungan patogen alat
-   Imonusupresi -    Ganti letak IV perifer dan
-   Ketidakadekuatan line central dan dressing
imum buatan sesuai dengan petunjuk
-   Tidak adekuat umum
pertahanan sekunder -    Gunakan kateter intermiten
(penurunan Hb, untuk menurunkan infeksi
Leukopenia, penekanan kandung kencing
respon inflamasi) -    Tingktkan intake nutrisi
-   Tidak adekuat -    Berikan terapi antibiotik
pertahanan tubuh bila perlu
primer (kulit tidak utuh, Infection Protection
trauma jaringan, (proteksi terhadap infeksi)
penurunan kerja silia, -    Monitor tanda dan gejala
cairan tubuh statis, infeksi sistemik dan lokal
 perubahan sekresi pH, -    Monitor hitung granulosit,
perubahan peristaltik) WBC
-   Penyakit kronik -    Monitor kerentanan
terhadap infeksi
-    Batasi pengunjung
-    Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
-    Partahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
-    Pertahankan teknik isolasi
k/p
-    Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
-    Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
-    Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
-    Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
-    Dorong masukan cairan
-    Dorong istirahat
-    Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai
resep
-    Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
-    Ajarkan cara menghindari
infeksi
-    Laporkan kecurigaan
infeksi
-    Laporkan kultur positif

8 Kecemasan orang NOC : NIC :

tua berhubungan -   Kontrol kecemasan Anxiety Reduction
dengan kondisi -   Koping (penurunan kecemasan)
penyakit bayinya kriteria hasil: -   Gunakan pendekatan yang
Orang tua atau keluarga menenangkan
mengekspresikan -   Nyatakan dengan jelas
perasaan dan harapan terhadap pelaku
keprihatinan mengenai pasien
bayi dan prognosis serta -   Jelaskan semua prosedur
memperlihatkan dan apa yang dirasakan
pemahaman dan selama prosedur
keterlibatan dalam -   Temani pasien untuk
 asuhan. memberikan keamanan dan
mengurangi takut
-   Berikan informasi faktual
mengenai diagnosis,
tindakan prognosis
-   Libatkan keluarga untuk
mendampingi klien
-   Instruksikan pada pasien
untuk menggunakan tehnik
relaksasi
-   Dengarkan dengan penuh
perhatian
-   Identifikasi tingkat
kecemasan
-   Bantu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan
kecemasan
-   Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
-   Kelola pemberian obat anti
cemas

DAFTAR PUSTAKA

Fishman, Marvin A. 2007. Buku Ajar Pediatri, Volume 3 Edisi 20. Jakarta:EGC.

Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis Keperawatan: Difinisi Dan Klasifikasi
2012-2014/Editor,T. Heather Herdman; Alih Bahasa, Made
Suwarwati Dan Nike Budhi Subekti. Jakarta: EGC.
Huda, Nuratif dan Hardhi Kusuma. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa NANDA NIC-NOC. Jakarta: Media Action.
Ribek, Nyoman dkk. 2011. Aplikasi Perawatan Bayi Resiko Tinggi
Berdasarkan Kurikulum Berbasis Kompetensi Program
Keperawatan: Digunakan Sebagai Bahan Pembelajaran Praktek
Klinik dan Alat Uji Kompetensi. Denpasar: Poltekkes Denpasar Jurusan
Keperawatan.
Wong, D.L,dkk. 2008. Pedoman Klinik Keperawatan Pediatrik. Jakarta.
Buku Kedokteran.