Identitas Pasien.

Nama Pasien

Alamat

Pekerjaan Pasien

Umur

Agama/Suku

Keluhan Utama.

Nyeri

Gelisah

Gatal

Kerusakan intergitas kulit

Pemeriksaan Fisik.

Tekanan Darah

Nadi

Pernafasan

Suhu

Skala Nyeri

Riwayat Kesehatan.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Tanyakan sejak kapan pasien merasakan keluhan seperti yang ada pada keluhan utama dan tindakan
apa saja yang dilakukan pasien untuk menanggulanginya.

Klien merasa nyeri

Terdapat Vesikel/ bula pada Kulit Klien

Gatal dan Lesi

Riwayat Penyakit Dahulu :

Apakah pasien dulu pernah menderita penyakit seperti ini atau penyakit kulit lainnya.

Penyakit yang sama

Klien Pernah Mengalami Penyakit yang sama sebelumnya

Apakah klien pernah mengalami penyakit kulit sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga :

Apakah ada keluarga yang pernah menderita penyakit seperti ini atau penyakit kulit lainnya.

Apakah terdapat keluarga klien yang mengalami penyakit yang sama

Apakah ada keluarga klien mengalami penyakit Kulit

Riwayat Psikososial :

Apakah pasien merasakan kecemasan yang berlebihan. Apakah sedang mengalami stress yang
berkepanjangan.

Cara klien menyelesaikan stresor

Perasaan klien saat ini

Respon klien terhdap penyakitnya

Tingkat kecemasaan klien

Riwayat Pemakaian Obat :

Apakah pasien pernah menggunakan obat-obatan yang dipakai pada kulit, atau pernahkah pasien tidak
tahan (alergi) terhadap sesuatu obat.

Pemakaian obat sebelumnya

Klien pernah alergi terhadap obat.