FORMAT BUKTI KEGIATAN PROFESI BIDAN

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA

SURAT KETERANGAN

No :

Yang Bertanda Tangan di Bawah Ini :

Nama : Sri Liyani
Jabatana : Bidan Pelaksana
IBI Ranting : RSUD Menggala
Alamat IBI Ranting : Jalan Negara Lintas Timur KM 112 Tiuh Tohou Kecamatan Menggala
Kabupaten Tulang Bawang Provinsi Lampung Kode Pos 34596

Dengan Ini Menerangkan Bahwa :

Nama : Sri Liyani
Alamat Rumah : Sri Rahayu RT/RW 005/001 Kel. Kagungan Rahayu Kec. Menggala
Kab. Tulang Bawang

Adalah benar melakukan praktik bidan di wilayah Tulang Bawang Ranting IBI RSUD Menggala
Sebagai bahan pertimbangan, jumlah kasus ibu hamil, ibu bersalin dan bayi baru lahir, ibu nifas,
imunisasi bayi dan pelayanan KB yang sudah dilayani oleh yang bersangkutan selama 2 (Dua)
tahun terakhir, sebagai berikut :

Tahun Pelayanan Ibu Pelayanan Ibu Asuhan Ibu Pelayanan Pelayanan

Hamil Bersalin dan Nifas Imunisasi Bayi KB
BBL
2015 25 dan 25 51 53
2016 12 dan 12 51 53

Surat keterangan ini di buat untuk pengusulan perpanjangan Surat Tanda Registerasi.

Menggala, 05 DESEMBER 2016

KETUA PENGURUS RANTING IBI

.................................................
 IDENTITAS DIRI

Nama : SRI LIYANI

Tempat Tanggal Lahir : SRI RAHAYU, 03- 02- 1991

Pekerjaan : BIDAN

Alamat Tempat Tinggal : SRI RAHAYU, RT/RW 005/001, KEL.

KAGUNGAN RAHAYU, KEC. MENGGALA,
KAB. TULANG BAWANG

No Telp Rumah/Hand Phone : 0821-8357-3250

Alamat Kantor/Tempat Bekerja : JALAN NEGARA LINTAS TIMUR KM 112

TIUH TOHOU KECAMATAN MENGGALA
KABUPATEN TULANG BAWANG
PROVINSI LAMPUNG KODE POS 34596

No Telp Kantor :-

No KTA : 08090515

No STR : 1202552112-0680942

Masa Berlaku STR : 03 FEBRUARI 2017

Tahun Lulus Pendidikan : 2012

D III Bidan/Profesi : POLITEKNIK KARYA HUSADA JAKARTA

Pendidikan Terakhir/Thn Lulus : DIII / 2012

Menggala, 05 Desember 2016

Bidan,
Foto berwarna

Ukuran 4X6

SRI LIYANI
 FORMAT BUKTI KEGIATAN PROFESI BIDAN
PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA
SURAT KETERANGAN

No :

Yang Bertanda Tangan di Bawah Ini :

Nama : Sri Liyani
Jabatana : Bidan Pelaksana
IBI Ranting : RSUD Menggala
Alamat IBI Ranting : Jalan Negara Lintas Timur KM 112 Tiuh Tohou Kecamatan Menggala
Kabupaten Tulang Bawang Provinsi Lampung Kode Pos 34596

Dengan Ini Menerangkan Bahwa :

Nama : Sri Liyani
Alamat Rumah : Sri Rahayu RT/RW 005/001 Kel. Kagungan Rahayu Kec. Menggala
Kab. Tulang Bawang

Adalah benar melakukan praktik bidan di wilayah Tulang Bawang Ranting IBI RSUD Menggala
Sebagai bahan pertimbangan, jumlah kasus ibu hamil, ibu bersalin dan bayi baru lahir, ibu nifas,
imunisasi bayi dan pelayanan KB yang sudah dilayani oleh yang bersangkutan selama 2 (Dua)
tahun terakhir, sebagai berikut :

Tahun Pelayanan Ibu Pelayanan Ibu Asuhan Ibu Pelayanan Pelayanan

Hamil Bersalin dan Nifas Imunisasi Bayi KB
BBL
2015 25 dan 25 51 53
2016 12 dan 12 51 53

Surat keterangan ini di buat untuk pengusulan perpanjangan Surat Tanda Registerasi.

Menggala, 05 DESEMBER 2016

KETUA PENGURUS RANTING IBI

.................................................
 IDENTITAS DIRI

Nama : SRI LIYANI

Tempat Tanggal Lahir : SRI RAHAYU, 03- 02- 1991

Pekerjaan : BIDAN

Alamat Tempat Tinggal : SRI RAHAYU, RT/RW 005/001, KEL.

KAGUNGAN RAHAYU, KEC. MENGGALA,
KAB. TULANG BAWANG

No Telp Rumah/Hand Phone : 0821-8357-3250

Alamat Kantor/Tempat Bekerja : JALAN NEGARA LINTAS TIMUR KM 112

TIUH TOHOU KECAMATAN MENGGALA
KABUPATEN TULANG BAWANG
PROVINSI LAMPUNG KODE POS 34596

No Telp Kantor :-

No KTA : 08090515

No STR : 1202552112-0680942

Masa Berlaku STR : 03 FEBRUARI 2017

Tahun Lulus Pendidikan : 2012

D III Bidan/Profesi : POLITEKNIK KARYA HUSADA JAKARTA

Pendidikan Terakhir/Thn Lulus : DIII / 2012

Menggala, 05 Desember 2016

Bidan,
Foto berwarna

Ukuran 4X6

SRI LIYANI