PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP KEMILING
Jl Imam Bonjol No.592 Kemiling, Telp. (0721) 271459
Email : puskesmasrawatainapkemiling@yahoo.com
BANDAR LAMPUNG 35153

CEKLIST KEPATUHAN HAND HYGINE PETUGAS

Ruang :
Bulan :

Tanggal
Nama
No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Note : 5 saat cuci tangan ( 5 moment for hand hygiene) :

 sebelum bersentuhan dengan pasien,
 sebelum melakukan prosedur bersih/steril, KOORDINATOR RUANG
 setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien risiko tinggi,
 setelah bersentuhan dengan pasien, (NAMA&PARAF)
 setelah bersentuhan dengan lingkungan sekitar pasien
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP KEMILING
Jl Imam Bonjol No.592 Kemiling, Telp. (0721) 271459
Email : puskesmasrawatainapkemiling@yahoo.com
BANDAR LAMPUNG 35153

CEKLIST KEPATUHAN PENGGUNAAN APD PETUGAS

Nama :
Ruang :
Bulan :

Tanggal
APD
No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1. Face Shield

2. Masker

3. Handscoen

4. Hazmat/Gown

5. Sepatu tertutup

KOORDINATOR RUANG

(NAMA&PARAF)