2020

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN BENCANA (KELUARGA/INDIVIDU)
( Disater Nursing)

Nama Mahasiswa :........................................................................................................................

Semester/Tingkat :........................................................................................................................
Tempat Praktek :........................................................................................................................
Tanggal Pengkajian :........................................................................................................................

A. DATA UMUM
Nama kepala Keluarga RT/RW
Jumlah anggota kelg Laki laki ......... org Dusun
Perempuan ........... org
Genogram

Komposisi keluarga
No Nama Hubungan JK Umur Pendidikan Agama
1
2
3
4

B. KARAKTERISTIK RUMAH TANGGA

1) Sarana dan prasarana
No Uraian Hasil
1 Status penguasaan bangunan tempat 1. Milik sendiri 2. Menyewa
tinggal

Fikes UMMagelang ( Disaster Nursing) Page 1

 2020

2 Luas lantai bangunan tempat tinggal

3 Berapa jumlah ruangan dalam rumah
4 Jenis lantai bangunan 1. Keramik
2. Ubin
3. Tanah
4. ..........................................

5 Jenis dinding bangunan

1. Tembok
2. Kayu
3. ....................................

6 Sumber utama air minum

7 Apakah air minum diperoleh dengan

pembelian
apakah mempunyai MCK memadahi

8 Apakah jenis jamban yang digunakan

9 Dimanakah tempat pembuangan air
limbah

10 Apakah ada air menggenang di

sekitaran rumah
11 Berapa jarak jamban dg sumber air

12 Apa sumber penerangan utama

13 Apa bahan bakar untuk memasak

2) Kegiatan usaha

No Uraian Ket
1 Jelaskan jenis usaha yang dilakukan

Fikes UMMagelang ( Disaster Nursing) Page 2

 2020

2 Jelaskan penghasilan dari kegiatan

usaha

3 Jelaskan penyaluran dari hasil usaha

3) Karakteristik berdasarkan manajemen bencana

No Uraian
1 Karakteristik rumah (dilihat dari DENAH
sumber resiko bencana)

2 Karakteristik tetangga/ interaksi masyarakat ( berkaitan dengan kegiatan kebencanaan)

3 Sistem dukungan dalam keluarga dalam kebencanaan

C. PENGKAJIAN RESIKO BENCANA DALAM KELUARGA

Lingkari yang sesuai dengan keadaan diwilayah
No Uraian Kondisi
1 Bagaimana tingkat bahaya Keluarga terhadap bencana
a. Gunung berapi 1. Tinggi 2. Sedang 3 rendah
b. Lahar dingin 1. Tinggi 2. Sedang 3 rendah
c. Longsor 1. Tinggi 2. Sedang 3 rendah

Fikes UMMagelang ( Disaster Nursing) Page 3

 2020

d. Kebakaran 1. Tinggi 2. Sedang 3 rendah

e. Gempa bumi 1. Tinggi 2. Sedang 3 rendah
f. Badai 1. Tinggi 2. Sedang 3 rendah
2 Apakah rumah ini termasuk rawan bencana 1. Ya 2. Tidak
3 Berapa jarak sumber bencana dari rumah 1. Meter 2. KM
4 Jenis resiko bencana paling dekat dalam keluarga

5 Daerah ini termasuk dalam kawasan rawan 1. KRB 1 2. KRB 2 3. KRB 3

bencana ( KRB)
6 Berapa jarak titik terdekat dari dampak bencana 1. Meter 2 KM
7 Dari mana keluarga ini mendapatkan informasi 1. Tim siaga 2. Pemerintah desa
mengenai tingkat bahaya 3. Media masa 4. MDMC 5. BPBD
6. Lainnya :.....................................................

8 Bencana yang pernah dialami keluarga 1. ............................................

2. ..........................................
3. ...........................................
9 Waktu terjadi bencana Tanggal bulan.................. tahun

10 Dampak yang dirasakan oleh keluarga dari bencana yang terjadi

1. Biologis :

2. Psikologis :

3. Sosial :

4. Kultural :

5. Spiritual :

11 Upaya yang dilakukan keluarga pada bencana yang telah terjadi

12 Hasil yang dilakukan keluarga bencana yang pernah terjadi

Fikes UMMagelang ( Disaster Nursing) Page 4

 2020

D. PENGURANGAN RESIKO BENCANA ( aktifitas manajemen bencana dalam keluarga)

NO URAIAN
1 Apakah ada anggota keluarga yang pernah mengikuti 1. Ya 2. tidak
pertemuan yang membahas tentang bencana alam
2 Apakah hasil diskusi tersebut di sebarluaskan kepada semua 1. Ya 2. tidak
keluarga ( anggota keluarga)
3 Apakah pernah keluarga mengikuti sosialisasi mencegah 1. Pernah 2. Belum pernah
resiko bencana
4 Siapa yang melakukan sosialisasi 1. Tim siaga 2. Pemerintah
desa
3. Media masa 4. MDMC
5. BPBD
6.
Lainnya :...........................................
..........

5 Materi apa yang disosialisasikan

6 Alat yang dimiliki keluarga dalam menanggulangi bencana

7 Apakah pernah mengikuti simulasi/latihan evakuasi/p23 K 1. Pernah 2 tidak

8 Dimana dilakukan kegiatan

9 Apakah keluarga anda ada yang menjadi tim siaga

E. KESIAPSIAGAAN DAN TANGGAP BENCANA

No Uraian Keterangan
1 Bagaimana upaya keluarga
dalam melakukan siap siaga

Fikes UMMagelang ( Disaster Nursing) Page 5

 2020

bencana
2 Apakah sudah ada
pemberitauan/informasi titik
kumpul ke keluarga
3 Apakah sudah ada tempat
perlindungan dari bencana dalam
keluarga
4 Apakah ada peringatan dini yang
efektif dapat mengenai keluarga
anda
5 Apakah jalur evakuasi mudah
terlihat dari rumah anda
6 Apakah keluarga ini mempunyai 1. Kepala desa (.......................)
kontak bantuan darurat 2. Kepala dusun (.........................)
3. RS ................... ( ...........................)
4. MDMC (.........................)
5. Ketua desa siaga ( ........................)
6. Lain lain ...........................................

F. PROGRAM BANTUAN SOSIAL dalam keluarga

No Uraian Atas nama
1 ASKES PNS
2 JAMKESMAS
3 JAMPERSAL
4 RASKIN
5 Lain lain

G. KELOMPOK KEGIATAN yang diikuti keluarga

No Nama kelompok Jumlah peserta Jenis Kegiatan Ket
1

Fikes UMMagelang ( Disaster Nursing) Page 6

 2020

H. Pengkajian Post Traumatic Stress Disorder ( PTSD)

Impact of Event Scale ( IES)

Nama : umur :
( digunakan pada anggota keluarga beresiko)
Berikut ini merupakan kondisi yang dihadapi oleh anda setelah mengalami peristiwa dalam hidup yang penuh dengan stress. Skala yang ada
mengindikasikan seberapasering kondisi yang ada dalam kolom benar benar terjadi.
( sumber : assesing psychological trauma and PTSD, New York : Guilford press ( 2008)
No Tidak sama Jarang Kadang sering
Kondisi anda sekali sekali kadang
0 1 2 3
1 Saya memikirkan peristiwa tersebut ketika saya tidak
ingin memikirkan peristiwa tersebut
2 Saya berusaha menghindarkan diri saya sendiri dari
merasa sedih saat saya mengingat kembali peristiwa
tersebut
3 Saya berusaha menghilangkan peristiwa tersebut dari
ingatan saya
4 Saya mengalami susah tidur saat pikiran saya kembali
mengingat peristiwa tersebut
5 Saya memiliki perasaan yang kuat terhadap peristiwa
tersebut
6 Saya bermimpi tentang peristiwatersebut

7 Saya berusaha tidak mengingat peristiwa tersebut

8 Saya merasa peristiwa tersebut tidak terjadi / tidak

nyata
9 Saya berusaha untuk tidak membicarakan peristiwa
tersebut
10 Gambaran tentang peristiwa itu ada dalam pikiran
saya
11 Hal hal lain yang ada membuat saya ingat kembali
peristiwa tersebut
12 Saya merasa terkadang memikirkan peristiwa tersebut
walau saya tidak menginginkan
13 Saya berusaha untuk tidak memikirkan peristiwa
tersebut
14 Hal hal lain mengingatkan saya kembali pada
peristiwa tersebut
15 Perasaan saya tidak perduli terhadap peristiwa
tersebut
Total score

Keterangan :

Fikes UMMagelang ( Disaster Nursing) Page 7

 2020

Fikes UMMagelang ( Disaster Nursing) Page 8