PENATALAKSANAAN OTITIS EKSTERNA MALIGNA

(Laporan kasus)

Irawati, Sri Harmadji

Dep/SMF Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok

Bedah Kepala dan Leher
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RSUD Dr. Soetomo Surabaya

PENDAHULUAN penyakit imunokompromis.

Otitis eksterna maligna Kuman penyebab terbanyak
(OEM) atau otitis eksterna OEM adalah Pseudomonas
nekrotikans merupakan infeksi aeruginosa. 4 - 7
telinga yang berpotensi Pada laporan kasus ini
kematian. Infeksi biasanya dilaporkan OEM dengan
dimulai dari meatus akustikus komplikasi kranial neuropati
eksterna (MAE) sebagai otitis yang berhasil diterapi dengan
eksterna akut (OEA) yang tidak pemberian antibiotik
ada respon terhadap terapi. 1 Siprofloksasin.
Infeksi menyebar melalui
fissura Santorini ke jaringan LAPORAN KASUS
lunak dan pembuluh darah Tanggal 5 Desember
sekitarnya sampai ke tulang datang seorang wanita 50 tahun
dasar tengkorak. 1 - 3 Penyebaran ke poli THT-KL RSUD dr
infeksi melalui sistem Soetomo dengan rujukan dari
Haversian tulang padat dapat dokter spesialis THT-KL Kediri
menimbulkan osteomielitis, dengan otitis media supuratif
terbentuknya abses multipel, dan kronik kanan. Penderita
sequestra tulang nekrotik. 4 mengeluh telinga kanan otalgi
Infeksi dapat mengenai foramen sejak 3 bulan yang lalu, otore 3
stilomastoid sehingga terjadi bulan, pendengaran menurun,
paralisis nervus fasialis, jika tinitus. Nyeri telinga terasa
mengenai foramen jugularis menjalar ke leher dan nyeri
akan terjadi paralisis N. IX, X, kepala hebat terutama di malam
XI dan jika mengenai kanal hari. Riwayat otore sebelumnya
hipoglosus akan terjadi paralisis tidak ada. Muka menceng dan
N. XII. 3 - 7 bengkak di wajah sejak 3 bulan.
Orang tua dengan diabetes Keluhan hidung tidak ada,
melitus yang tidak terkontrol keluhan tenggorok tidak ada
merupakan faktor risiko terbesar kadang-kadang mual. Riwayat
terjadinyan OEM. Faktor risiko diabetes melitus (DM) sejak 16
lain yaitu adanya infeksi kronis, tahun yang lalu berobat tidak
kondisi umum lemah dan teratur.
 Gambar 1. Kranial neuropati pasien OEM dengan paresis
N. VII dan N. XII

Pada pemeriksaan fisik Gambar 2. Audiogram

penderita tampak lemah, kompos pasien OEM dengan tuli
mentis, tidak didapatkan anemi, campuran
ikterus, sianosis ataupun sesak. kanan dan kiri
Tanda-tanda vital dalam batas Pemeriksaan laboratorium
normal. Status lokalis telinga didapatkan glukosa darah acak
didapatkan masa penuh di MAE 398 mg/dl (normal 60-160
kanan, berdungkul-dungkul mg/dl), leukosit 7.800 , laju
permukaan licin, tidak mudah endap darah 27 cm/jam (normal
berdarah dan dilakukan biopsi 3-8 cm/jam). Pemeriksaan foto
untuk pemeriksaan patologi Schuller didapatkan gambaran
anatomi. Didapatkan adanya aerasi selule mastoid kanan dan
paresis N.VII perifer dan paresis kiri masih baik, trigonum ad
N.XII (deviasi lidah). Penderita antrum sklerotik dengan
didiagnosis sebagai tumor MAE bayangan lusen di dorsalnya,
kanan dan diagnosa banding tegmen timpani baik, kesan
dengan OEM. mastoiditis kronik dengan
suspek kolesteatom.
Pemeriksaan CT Scan
didapatkan masa di MAE yang
mengisi meatus akustikus
interna kanan mendestruksi os
maleus, inkus, stapes, kesan
mastoiditis bilateral tidak
didapatkan infiltrasi intra
kranial. Pemeriksaan audiogram
didapatkan gambaran tuli
campuran kanan dan kiri dengan
(Pure Tone Audiometry) PTA
kanan 78,75 dan PTA kiri 58,75.
Penderita direncanakan masuk
rumah sakit untuk evaluasi dan
perawatan.
 Gambar 2. Foto Schuller kanan tampak gambaran mastoiditis kronik

regulasi cepat intra venus (iv)

Hasil konsul dengan actrapid 3x4 iu tiap 1 jam
neurologi didapatkan paresis sampai GDA< 250 mg/dl
N.VII dan N.XII tanpa tanda dilanjutkan dengan maintenance
rangsangan meningeal yang actrapid 3x8 iu subcutan (sc)
disebabkan penekanan masa atau 15menit antecoenam (ac).
infiltrasi masa tanpa tanda-tanda Rencana diagnostik pemeriksaan
peningkatan tekanan intra gula darah puasa 2 jam post
kranial. Hasil konsul dengan prandial, Hb A1c, profil lipid
interna penderita mendapatkan dan urine lengkap
terapi diit B1 2100 kalori,
.

Gambar 3. CT Scan kepala tampak masa di MAE

 Pada tanggal 15 Desember Keluhan penderita jauh
hasil PA didapatkan jaringan berkurang otalgi tidak ada,
granulasi, sehingga penderita keadaan umum baik, paresis
didiagnosis sebagai OEM. N.VII berkurang dan penderita
Keluhan penderita otalgi mulai dapat keluar rumah sakit,
berkurang GDA masih naik dengan advis kontrol poli THT-
turun. Pentalaksanaan diberikan KL dan poli Diabetes Penyakit
antibiotik Gentamicyn 2x80 mg, Dalam.
Metronidazol 3x500 mg, tetes
telinga Ciprofloxacin 4x gtt II, PEMBAHASAN
neurotropik injeksi 1x sehari, OEM adalah penyakit
diit B1 2100 kalori, Hummulin infeksi telinga luar yang agresif
R 3x 10 iu sc 15 menit ac, dan berpotensi kematian yang
Hummulin N 3 iu sc jam 21.00 disebabkan oleh kuman
dan Methylcobal 1x 5oo mg. Pseudomonas Aeruginosa . 2 , 3 , 7 - 1 5
Perawatan juga dilakukan Tahun 1959 Meltzer pertama
debridemant setiap hari dan kali melaporkan adanya kasus
ekstraksi granulasi berkala. Pseudomanal osteomyelitis
Pemeriksaan GDA diulang tulang temporal dan Chandler
berkala untuk menyesuaikan tahun 1968 pertama kali
dengan terapi. menggunakan istilah OEM. 1 0 - 1 8
Pada tanggal 18 Desember Saat ini patogenesis
didapatkan hasil kultur adanya terjadinya OEM masih belum
kuman Pseudomonas spp dan jelas, beberapa faktor
Staphylococcus. Hasil predisposisinya adalah
sensitifitas antibiotik kuman mikroangiopati diabetik, faktor
pertama sensitif salah satunya imun yang rendah, dan penyakit
terhadap Siprofloksasin dan kronis. Lebih dari 90% kasus
kuman kedua dengan Tetrasiklin OEM terjadi pada penderita DM
sehingga terapi antibiotik tipe 2. 1 2 Mikroangiopati diabetik
diganti dengan Siprofloksasin 2x dengan kronik hipoperfusi dan
400 mg drip, Metronidazol resistensi lokal yang menurun
3x500 mg dan Tetrasiklin 4x akan meningkatkan risiko
500 mg per oral. infeksi. Penderita biasanya
Pada tanggal 9 Januari datang dengan otalgi hebat,
2009 antibiotik Siprofloksasin nyeri menjalar ke leher, otore
diganti peroral 2x 500 mg, dan pendengaran menurun. 1 1 - 1 9
Actrapid 3x 4 iu sc 15 menit ac.
Ada tiga stadium OEM yaitu 1 0 : dan tes sensitifitas dilakukan
1. Stadium 1 (stadium untuk mengetahui kuman
kardinal) didapatkan otore penyebab dan menentukan jenis
purulen, otalgi, granulasi antibiotik yang tepat. 1 0 - 1 6
MAE, tanpa paresis N.VII Pemeriksaan tambahan CT
2. Stadium 2 proses infeksi Scan dan MRI dapat melihat
menyebar ke jaringan adanya osteomielitis pada OEM.
lunak dasar tengkorak, Gambaran radiologis yang
osteomielitis dan menekan didapatkan dari X-foto mastoid
nervus kranial posterior yaitu adanya perselubungan air
(N.XI, N.XII) cell mastoid dan destruksis
3. Stadium 3 sudah terjadi tulang. Dengan CT Scan akan
ekstensi intrakranial lebih lebih teliti lagi untuk
lanjut yaitu meningitis, mendapatkan gambaran
epidural empiema, penyebaran OEM pada tulang.
subdural empiema atau Sedangkan MRI lebih baik untuk
abses otak melihat keterlibatan jaringan
Pada kasus ini pasien lunak sehingga komplikasi
sudah berada pada stadium 2 intrakranial dapat terdeteksi. 5 - 1 0
dengan neuropati kranial berupa Tapi pada kondisi dini CT Scan
paresis N.VII dan N. XII. tidak dapat mendeteksi adanya
Keberhasilan terapi tidak identik abnormalitas. Gallium-67 scans
dengan resolusi paresis kranial dapat mendeteksi OEM dini dan
neuropati. Pada umumnya dapat digunakan untuk
paresis N. VII tetap ada walau mengevaluasi resolusi OEM.
gradasinya lebih baik dari pada Pemeriksaan technitium bone
sebelum terapi sedangkan scans juga sensitif untuk
kranial neuropati yang lain dari mendeteksi adanya osteomielitis
beberapa literatur resolusinya tapi tidak dapat digunakan untuk
bisa mencapai 100% pasca mengevaluasi resolusi OEM. 1 0 -
terapi. 1 8 17,20,21
Pada kasus ini dari CT
Pemeriksaan biopsi Scan didapatkan adanya
granulasi MAE perlu dilakukan gambaran mastoiditis tanpa
untuk membedakan dengan OEM adanya osteomielitis.
dengan keganasan MAE atau Pemeriksaan MRI tidak
osteomielitis karena didapatkan adanya komplikasi
Aspergillus. 5 Pemeriksaan kultur intrakranial.

Penatalaksanaan standar OEM penderita dan regulasi diabetes.

adalah dengan merawat inap Kombinasi terapi diabetes,
pemberian antibiotika yang dari perkembangan klinis dan
sesuai dengan hasil kultur dan keluhan yang lebih baik.
debridement MAE setiap hari Penatalaksaan
memberikan angka kesembuhan pembedahan kadang-kadang juga
yang tinggi. Standar terapi diperlukan dalam kondisi
antibiotik kombinasi penderita yang buruk yaitu
aminoglikosid dengan penisilin mastoidektomi dengan
antipseudomonas atau dekompresi N. VII atau
sefalosporin untuk intervensi petrosektomi subtotal atau
primer. Penggunaan bahkan dilakukan reseksi parsial
aminoglikosid harus disertai tulang temporal. Terapi oksigen
dengan evaluasi fungsi renal hiperbarik juga digunakan untuk
mengingat efek samping terapi penunjang. 5 Pada kasus
nefrotoksik dan ototoksik ini kondisi pasien baik dan
aminoglikosid. Karena itulah masih stadium awal sehingga
quinolones baik peroral atau tidak diperlukan tindakan
perenteral saat ini digunakan pembedahan.
sebagai alternatif antibiotik dan
dari beberapa penelitian KESIMPULAN
menunjukkan angka keberhasilan
yang tinggi. Lama pemberian Otitis eksterna maligna
antibiotik dapat dievaluasi merupakan penyakit infeksi
dengan pemeriksaan serial MAE yang dapat meluas ke
gallium scans periodik interval struktur sekitarnya sehingga
4 minggu atau dengan melihat dapat menimbulkan komplikasi
kondisi klinis penderita. 5 , 1 6 - 2 1 dengan resiko kematian.
Beberapa literatur menganjurkan Diagnosis dini membantu
pemberian antibiotik selama 6-8 keberhasilan penatalaksanaan.
minggu untuk mencegah Kombinasi pemberian antibiotik
kekambuhan. 1 3 Siprofloksasin, regulasi diabetes
Pada kasus ini diberikan dan pembersihan lokal dengan
Siprofloksasin, Metronidazol antibiotik lokal akan
dan Tetrasiklin sesuai dengan memberikan angka kesembuhan
hasil kultur dan tes sensitifitas. yang lebih baik.
Evaluasi kesembuhan dilihat

DAFTAR PUSTAKA
1. Linstrom CJ, Lucente FE. 7. Nussenbaum B, roland PS.
Infectios of the external ear. External ear, malignant
In : Bailey BJ, Johnson JT external otitis. eMedicine
eds. Head & Neck Surgery- specialties Otolaryngology
Otolaryngology 4th ed. and Facial Plastic surgery.
Philadelphia : Lippincot Update: 04/14/06. Available
Williams & Wilkins, 2006 : at :
1994-7 http://emedicine.medscape.co
2. Duvvi SK, Lo S, Kumar R, m/article/845525-overview.
Blanshard J. Malignant Accesed 01/15/2009
external otitis with multiple 8. McPhee SJ, Tierney LM,
cranial nerve palsies the use Papadakis MA. Malignanat
of hyperbaric oxygen. The external otitis. In: Current
Internet Journal of Medical Diagnosis &
Otorhinolaryngology. 2005; Treatment.New York :
Volume 4 Number 1. McGraw- Hill Professional;
Available at : 2007 : 184-5.
http://wwwispub.com/ostia/in Available at: http:// books.
dex.php? google.co.id. Accesed at
xmlFilePath=jounals . 03/15/2009
Accesed 3/5/2009 9. Durand ML. Malignant
3. Lee KJ. Essential external otitis. In : Nador JB,
Otolaryngology Head & Neck Mc Kenna MJ, Galla R eds.
Surgery 8 t h ed. New York : Surgery of the Ear and
McGraw-Hill, 2003 : 468-70 Temporal Bone 2 n d ed. New
4. Kroon DF, Strasnick B. York : Lippincot Williams &
Diseases of the auricle, Wilkins; 2005: 247-8.
external auditory canal, and Available at :
tympanic membran. In : http://books.google.co.id .
Glasscock ME, Gulya AJ. Accesed at 03/15/2009
Glasscock- Shambaugh 10. Wigand ME, Laszig R,
Surgery of the Ear 5 t h ed. Rettinger G, Robertson M.
Philadelphia : WB Saunders Petrositis and osteomyelitis
Company, 1990 : 357 of the temporal bone. In :
5. Jung TTK, Jinn TH. Restitutional Surgery of the
Diseases of the external ear. Ear & Temporal Bone. New
In: Snow JB, Ballenger JJ York; Thieme : 185-186
eds. Ballenger’s 11. Moghaddam M. Malignant
Otorhinolaryngology Surgery external otitis. Acta Medica
16 t h ed. Philadelphia : Iranica 1993; 31: 72-4.
William & Wilkins; 1996 : Available at: http://
238-241 journals.tums.ac.ir/uploadfile
6. Meyerhoff WL, Caruso s/pdf/4998.pdf. Accesed at
VG. Trauma & infections of 03/15/2009
the external ear. In : 12. Bernardini GL. Focal
Paparella MM, Shumrick DA, Infections. In : Rowland LP,
Gluckman JL, Meyerhoff WL Merrit HH eds. Merritt’s
eds. Otolaryngology 3 r d ed. Neurology. Available at:
New York : WB Saunders ; http//books.google.co.id.
1991: 1230-1 Accesed at 03/15/2009
13. Tirmizey MA, Hasan S, Otorrinolaringologia 2007;
Rehman A. Malignant otitis 73: 1-3
externa. Profesional 1996; 20. Ismail H, Hellier WP,
03: 248-252 Batty V. Use of magnetic
14. Ress BD, Luntz M, resonance imaging as the
Telischi FF, Balkany TJ, primary imaging modality in
Whiteman MLH. Necrotizing the diagnosis and follow-up
external otitis in patients of malignant external otitis.
with AIDS. Laryngoscope Journal of Laryngology and
1997; 107: 456-460 Otology 2004; 118: 576-9.
15. Dobbyn L, O’Shea C, Available at:
McLoughlin P. Malignant http;//proquest.umi.com.
(invasive) otitis externa Accesed at 06/10/2009
involving the 21. Levenson MJ, Parieser
temporomandibular joint. SC, Dolitsky J, Bindra G.
Journal of Laryngology and Ciprofloxacin: drug of choice
Otology 2005; 119: 61-3. in the treatment of malignant
Available at: external otitis (MEO).
http://proquest.umi.com . Laryngoscope 1991; 101:
Accesed at 06/10/2009 821-4
16. Paauw DS. Infectious
emergencies in patients with
diabetes. Clinical Diabetes
2000; 18: 2. Available at:
http://journal.diabetes.org/cli
nicaldiabetes/v18N-
32000/pg102.htm. Accesed at
06/10/2009
17. Grandis JR, Branstetter
BF, Yu VL. The changing
face of malignant
(necrotizing) external otitis:
clinical, radiological and
anatomic correlations. Lancet
Infectious Diseases 2004; 4:
34-9. Available at:
http://proquest.umi.com .
Accesed at 06/10/2009
18. Mani N, Sudhof H,
Rajagopal S, Moffat D, Axon
PR. Cranial nerve
involvement in malignant
external otitis: Implications
for clinical outcome.
Laryngoscope 2007; 117:
907-10
19. Gattaz G, Sperotto LS,
Reboucas LM. Malignant
otitis externa. Revista
Brasileira de