Lampiran 8.

1
Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Program Studi S1 Keperawatan
Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa yang Mengkaji : NIM :

Unit / Ruangan : ___________________ Tanggal Pengkajian : ______________________

Kamar / No. TT : ___________________ Waktu Pengkajian : ______________________
Tgl. Masuk RS : ___________________ Auto Anamnesa :
Allo Anamnesa :
___________________
I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
Nama (Initial) : ____________________________________________________
Tempat /Tgl. Lahir (Umur) : ____________________________________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Status Perkawinan : ____________________________________________________
Jumlah Anak : ____________________________________________________
Agama / Suku : ____________________________________________________
Warga Negara : Indonesia Asing : __________________
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Daerah : _________________________________________
Asing : _________________________________________
Pendidikan : ____________________________________________________
Pekerjaan : ____________________________________________________
Alamat Rumah : ____________________________________________________

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : ____________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________
Hubungan dengan Klien : ____________________________________________________

C. DATA MEDIK
1. Dikirim Oleh : UGD Dokter Praktik Rujukan RS lain.
2. Diagnosa Medik :
Saat Masuk :
Saat Pengkajian :

D. KEADAAN UMUM
1. Keadaan Sakit : Klien tampak sakit : Ringan / Sedang / Berat / Tampak Tidak Sakit.
Alasan : Tidak bereaksi / berbaring lemah / duduk / aktif / gelisah / posisi tubuh :
________________________________ / pucat / sianosis / sesak nafas /
Penggunaan alat medik : _____________________________________

Page | 17
Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan
2
Program Studi S1 Keperawatan
Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai
Lain – lain : ________________________________________________
2. Kesadaran :
Kualitatif : Compos mentis Somnolens Coma
Apatis Sporocomatous

Kuantitatif :
Coma Glasgow Scale : Respon Motorik : _____
Respon Bicara : _____ Total :
Respon Membuka Mata : _____
Kesimpulan : ____________________________________________________

Flaping Tremor / Asterixis : ____________________________________________________

3. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : ______________ mmHg.
MAP : ______________ mmHg.
Kesimpulan : ____________________________________________________
____________________________________________________
b. Denyut Nadi :
c. Pernafasan : Frekuensi : __________ x / menit.
Irama : Teratur Kusmaull Cheyene-Stokes
Jenis : Dada Perut
d. Suhu : ________ C : Oral Axillar Rectal

E. PENGUKURAN
1. Lingkar Lengan Atas : ________ Cm
2. Lingkar Kulit Triceps : ________ Cm
3. Tinggi Badan : ________ Cm Berat Badan : ________ Kg.
2
IMT : ________ Kg/m
Catatan : ____________________________________________________

F. GENOGRAM

Page | 18
Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Program Studi S1 Keperawatan
3
Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai

G. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 Pola Gordon)

A. Pola Persepsi Kesehatan – Pemeliharaan Kesehatan
Riwayat penyakit yang pernah dialami :
(Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan / persalinan, abortus, transfusi,
reaksi alergi)
Kapan : Catatan :
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
a. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
b. Keadaan sejak sakit :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
Kebersihan rambut : ____________________________________________________
Kulit kepala : ____________________________________________________
Kebersihan kulit : ____________________________________________________
Hygiene rongga mulut : ____________________________________________________
Kebersihan genitalia : ____________________________________________________
Kebersihan anus : ____________________________________________________
Tanda / Scar vaksinasi : BCG Campak

Page | 19
 4
Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Program Studi S1 Keperawatan
Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai

B. Pola Nutrisi – Metabolik.

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2) Keadaan sejak sakit :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
b. Data Obyektif
1) Observasi :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2) Pemeriksaan Fisik :
a) Keadaan rambut : ______________________________________________
b) Hidrasi kulit : ______________________________________________
c) Palpebrae : ______________________________________________
d) Conjungtiva : ______________________________________________
e) Sclera : ______________________________________________
f) Hidung : ______________________________________________

M3 M 2 M1 P 2 P 1 C I 2 I 1 I1 I2 C P1 P2 M1 M2 M3
g) Gigi geligi :
M3 M 2 M1 P 2 P 1 C I 2 I 1 I1 I2 C P1 P2 M1 M2 M3

h) Gigi palsu : _______________________________________________

i) Kemampuan mengunyah keras : ____________________________________________
j) Lidah : ______________________________________________
k) Tonsil : ______________________________________________
l) Faring : ______________________________________________
m)Kelenjar getah bening leher : ______________________________________________
n) Kelenjar Parotis : ______________________________________________
o) Kelenjar Thyroid : _____________________________________________
p) Abdomen :
 Inspeksi :
 Bentuk : ______________________________________________
 Bayangan vena : ______________________________________________
 Benjolan vena : ______________________________________________________________

Page | 20
 5
Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Program Studi S1 Keperawatan
 Auskultasi
Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai : Peristaltik : ______________________________________________
 Palpasi :
 Tanda nyeri umum : ______________________________________________
 Massa : ______________________________________________
 Hidrasi Kulit : ______________________________________________
 Nyeri Tekan : R. Epigastrica Titik Mc Burney
R. Suprapubica R. Iliaca.
 Hepar : ______________________________________________
 Lien : ______________________________________________
 Perkusi : Ascites : Negatif.
Positif Lingkar Perut : _____ /_____ / ____
q) Kelenjar limfe inguinal : ______________________________________________
r) Kulit :
 Spider naevi : Negatif Positif
 Uremic frost : Negatif Positif
 Edema : Negatif Positif
 Icteric : Negatif Positif
 Tanda-tanda radang : Negatif Positif
 Lesi : ______________________________________________

3) Pemeriksaan Diagnostik :
a) Pemeriksaan Laboratorium :
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
1
2
3
4
5

b) Pemeriksaan Radiologi :
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
1
2
3
4
5

c) Lain-lain :
_______________________________________________________________________
6
Format Dokumentasi Asuhan_______________________________________________________________________
Keperawatan
Program Studi S1 Keperawatan
Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai
_______________________________________________________________________
4) Terapi :
NO TERAPI / OBAT DOSIS CARA INDIKASI
Page | 21
 PEMBERIAN
1
2
3
4
5

C. Pola Eliminasi
a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Keadaan sejak sakit :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

2) Pemeriksaan Fisik :
a) Peristaltik usus : _______ x/menit.
b) Palpasi suprapubik : Kandung kemih : Penuh Kosong
c) Nyeri ketuk ginjal : Kiri : Negatif Positif.
Kanan : Negatif Positif
d) Mulut Urethra : ______________________________________________
e) Anus :
 Peradangan : Negatif Positif
 Fisura : Negatif Positif
 Hemorhoid : Negatif Positif
 Prolapsus Recti : Negatif Positif

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan 7

Program Studi S1 Keperawatan
Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai

3) Pemeriksaan Diagnostik :
a) Pemeriksaan Laboratorium :
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Page | 22
 1
2
3
4
5
b) Pemeriksaan Laboratorium :
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
1
2
3
4
5
c) Lain-lain :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
4) Terapi :
NO TERAPI / OBAT DOSIS CARA INDIKASI
PEMBERIAN
1
2
3
4
5

D. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Keadaan sejak sakit :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Program Studi S1 Keperawatan 8
Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai

b. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Aktivitas Harian :
 Makan :
1 : Mandiri.
 Mandi :
 Berpakaian : 2 : Bantuan dengan alat.

 Kerapian : 3 : Bantuan orang.

4 : Bantuan orang dan alat. Page | 23

5 : Bantuan penuh
  Buang Air Besar :
 Buang Air Kecil :
 Mobilisasi ditempat tidur :
 Ambulasi :
b) Postur tubuh : ______________________________________________
c) Gaya berjalan : ______________________________________________
d) Anggota gerak yang cacat : ______________________________________________
e) Fiksasi : ______________________________________________
f) Trakheostomi : ______________________________________________

2) Pemeriksaan Fisik :
a) JVP : ________ CmH2O
Kesimpulan : ______________________________________________
b) Capillary refill :
c) Thoraks dan Pernapasan :
 Inspeksi : Bentuk Thoraks : _______________________________________________
Stridor : Negatif Positif
Dyspnea d’Effort : Negatif Positif
Sianosis : Negatif Positif
 Palpasi : Vocal Fremitus : ______________________________________________
 Perkusi : Sonor Redup Pekak
Batas Paru Hepar : ______________________________________________
Kesimpulan : ______________________________________________
 Auskultasi :
Suara Napas : ______________________________________________
Suara Ucapan : ______________________________________________
Suara Tambahan : ______________________________________________

d) Jantung :
 Inspeksi : Ictus Cordis : ______________________________________________
Penggunaan Alat Pacu Jantung : Negatif Positif
Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan 9
 Palpasi
Program Studi S1 Keperawatan : Ictus Cordis : ______________________________________________
Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai
Thrill : Negatif Positif
 Perkusi :
Batas Atas Jantung : ______________________________________________
Batas Kanan Jantung : ______________________________________________
Batas Kiri Jantung : ______________________________________________
 Auskultasi :
Bunyi Jantung II (A) : ______________________________________________
Bunyi Jantung II (P) : ______________________________________________
Page | 24
 Bunyi Jantung I (T) : ______________________________________________
Bunyi Jantung I (M) : ______________________________________________
Bunyi Jantung III : Irama Gallop : Negatif Positif
Murmur : Negatif Positif
Tempat : _______________________
Grade : _______________________
HR : __________ x/menit.
Bruit : Aorta : Negatif Positif
A. Renalis : Negatif Positif
A. Femoralis : Negatif Positif
e) Lengan dan Tungkai :
 Atrofi otot : Negatif Positif : Tempat : ________________
 Rentang Gerak : ______________________________________________
Mati Sendi : __________________________________
Kaku Sendi : __________________________________
 Uji Kekuatan otot :
Ektremitas Atas : Kiri :
Kanan :
Ekstremitas Bawah : Kiri :
Kanan :
 Refleks Fisiologis : ______________________________________________
 Refleks Patologis : Babinski : Kiri : Negatif Positif
Kanan : Negatif Positif
 Clubing Finger : Negatif Positif
 Varices Tungkai : Negatif Positif
f) Columna Vertebralis
 Inspeksi : Kelainan Bentuk: ______________________________________________
 Palpasi : Ntyeri Tekan : Negatif Positif

Nervus Cranialis: III – IV – VI : ______________________________________________

Nervus Cranialis VIII : Romberg Test : Negatif Positif
Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Nervus Cranialis
Program Studi S1 Keperawatan XI : ______________________________________________ 10
Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai
Kaku Kuduk : Negatif Positif
3) Pemeriksaan Diagnostik :
a) Pemeriksaan Laboratorium :
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
1
2
3
4
5
b) Pemeriksaan Laboratorium :
Page | 25
 NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
1
2
3
4
5
c) Lain-lain :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
4) Terapi :
NO TERAPI / OBAT DOSIS CARA INDIKASI
PEMBERIAN
1
2
3
4
5

E. Pola Tidur dan Istirahat.

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Keadaan sejak sakit :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan 11

Program Studi S1 Keperawatan
Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai

b. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Ekspresi wajah : Mengantuk : Negatif Positif
b) Banyak menguap : Negatif Positif
c) Palpebrae Inferior : Berwarna gelap : Negatif Positif
2) Terapi :
NO TERAPI / OBAT DOSIS CARA INDIKASI
PEMBERIAN
1
2
3
4
5

Page | 26
 F. Pola Persepsi Kognitif
a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Keadaan sejak sakit :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Pengkajian Nyeri (PQRST):

1. Provocative / Palliative.
Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan 12
a. Apa penyebabnya
Program Studi S1 Keperawatan :
Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
____________________________________________________________________
2. Quality.
a. Bagaimana dirasakan :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
b. Bagaimana dilihat :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3. Region.
a. Dimana lokasinya :
____________________________________________________________________
b. Bagaimana penyebarannya :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
4. Severity (menganggu aktivitas) :
_______________________________________________________________________
Page | 27
_____________________________________________________________________
5. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya) :
______________________________________________________________________
 b. Data Obyektif
1) Observasi :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2) Pemeriksaan Fisik :
a) Penglihatan :
 Cornea : ________________________________________
 Visus : ________________________________________
 Pupil : ________________________________________
 Lensa Mata : ________________________________________
 Tekanan Intra Ocular (TIO) : ________________________________________
b) Pendengaran :
 Pina : ________________________________________
 Canalis : ________________________________________
 Membran Tympani
Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan
: ________________________________________
13
Program Studi S1 Keperawatan
 Tambusai
Universitas Pahlawan Tuanku Test Pendengaran : ________________________________________
c) Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai :
_______________________________________________________________________
d) Nervus Cranialis I : : ________________________________________
e) Nervus Cranialis II : ________________________________________
f) Nervus Cranialis V (Sensorik) : ________________________________________
g) Nervus Cranialis VII (Sensorik) : ________________________________________
h) Nervus Cranialis VIII (Pendengaran) : ________________________________________
i) Test Romberg : ________________________________________

3) Pemeriksaan Diagnostik :
a) Pemeriksaan Laboratorium :
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
1
2
Page | 28
 3
4
5

b) Pemeriksaan Laboratorium :
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
1
2
3
4
5

c) Lain-lain :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
5) Terapi :
NO TERAPI / OBAT DOSIS CARA INDIKASI
PEMBERIAN
1
2
3
4
5

14
Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Program Studi S1 Keperawatan
Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai

G. Pola Persepsi dan Konsep Diri

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Keadaan sejak sakit :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
b. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Kontak Mata : ______________________________________________
b) Rentang Perhatian : ______________________________________________
c) Suara dan Cara Bicara : ______________________________________________
d) Postur Tubuh : ______________________________________________
2) Pemeriksaan Fisik :
Page | 29
 a) Kelainan bawaan yang nyata : ______________________________________________
b) Abdomen : Bentuk : ______________________________________________
Bayangan Vena : ______________________________________________
Benjolan / Massa : ______________________________________________
c) Kulit : Lesi pada kulit : ______________________________________________
d) Penggunaan Protesa : Hidung Payudara Lengan Tungkai

H. Pola Peran dan Hubungan Dengan Sesama

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Keadaan sejak sakit :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
b. Data Obyektif
1) Observasi :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan 15
Program Studi S1 Keperawatan
_________________________________________________________________________
Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai
_________________________________________________________________________
I. Pola Reproduksi – Seksualitas
a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Keadaan sejak sakit :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
b. Data Obyektif
1) Observasi :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2) Pemeriksaan Fisik :

Page | 30
 _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3) Pemeriksaan Diagnostik :
a) Pemeriksaan Laboratorium :
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
1
2
3
4
5
b) Lain-lain :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
6) Terapi :
NO TERAPI / OBAT DOSIS CARA INDIKASI
PEMBERIAN
1
2
3
4
Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan 16
5
Program Studi S1 Keperawatan
Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai

J. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress.

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Keadaan sejak sakit :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

2) Pemeriksaan Fisik :
a) Tekanan Darah : Berbaring : ____ / ____ mmHg.

Page | 31
 Duduk : ____ / ____ mmHg.
Berdiri : ____ / ____ mmHg.
d) Kesimpulan : Hipotensi Ortostatik : Negatif Positif
b) Heart Rate : ______ x/menit
c) Kulit : Keringat Dingin : ______________________________________________
Basah : ______________________________________________

3) Terapi :
NO TERAPI / OBAT DOSIS CARA INDIKASI
PEMBERIAN
1
2
3
4
5

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Program Studi S1 Keperawatan 17
Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai

K. Pola Sistem Nilai Kepercayaan

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Keadaan sejak sakit :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Page | 32
 Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

( _______________________________ )

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Program Studi S1 Keperawatan
Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai

ANALISA DATA

Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed : __________________ / ________

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : ____________________________

N SYMPTOM ETIOLOGY PROBLEM

O (DATA SUBYEKTIF & OBYEKTIF) (PENYEBAB) (MASALAH)

Page | 33
Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Program Studi S1 Keperawatan
Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed : __________________ / ________

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : ____________________________

N DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS

O

Page | 34
Page | 35
Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Program Studi S1 Keperawatan
Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed : ______________________ / _______

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : ________________________________
TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI TINDAKAN RASIONALTINDAKAN TANDATANGAN
(DATA SUBYEKTIF & (HASIL YANG KEPERAWATAN & NAMA JELAS
OBYEKTIF) DIHARAPKAN & Meliputi : Tindakan Observatif,
KRITERIA EVALUASI) Tindakan Keperawatan Mandiri,
Pendidikan Kesehatan, Kolaborasi, atau
Pelaksanaan Program Dokter

Page | 36
Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Program Studi S1 Keperawatan
Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed : __________________ / ________

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : ____________________________

TG WAKTU DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN NAMA JELAS

L KEPERAWATAN

Page | 37
Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Program Studi S1 Keperawatan
Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed : __________________ / ________

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : ____________________________

TANGGAL EVALUASI KEPERAWATAN ( S O A P ) NAMA JELAS

Page | 38
 Petunjuk Pengisian Format Dokumentasi
Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Program Studi S1 Keperawatan 1
Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai

PETUNJUK PENGISISAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. IDENTIFIKASI
A. Klien
1. Alamat rumah ditulis nama Jalan dan Kelurahan.
2. Lain-lain cukup jelas.

B. Penanggungjawab
Nama orang atau instansi yang bertanggungjawab terhadap biaya, hubungan dengan Klien, dan

C. Data Medik
1. Yang mengirim klien untuk dirawat di RS.
2. Diagnosa medik saat klien masuk dan saat pengkajian.

II. Keadaan Umum

A. Keadaan Sakit
Inspeksi saat kontak pertama dengan klien : Tampak tidak sakit, keadaan sakit ringan, sakit
sedang, atau sakit berat.
B. Kesadaran : dikaji secara Kualitatif dan Kuantitatif.
C. Tanda-tanda Vital : Cukup jelas.
D. Pengukuran :
Pilih salah satu cara pengukuran berikut :
1. Lingkar Lengan Atas.
2. Lingkar Kulit Triceps.
3. Perhitungan IMT (Index Massa Tubuh) berlaku bagi klien lebih dari 12 tahun.
Rumus IMT :
BB (dalam Kg)
IMT =
TB2(dalam meter kuadrat)
Contoh :
Klien A : BB = 60 Kg, TB = 160 Cm.

60 (Kg) 60
IMT = = = 23,4375
1,60 (m2) 2,56

Dibulatkan menjadi = 23,44 Kg/m2

Makna hasil perhitungan :
IMT KRITERIA
Kurang 18,5 Tubuh kurang pangan
18,5 – kurang dari 20,5 Berat Badan Kurang
20,5 – 22 Berat Badan Ideal
Lebih dari 22 – 25 Berat Badan Normal
Lebih dari 25 - 30 Berat Badan Berlebih (BBB)
Lebih dari 30 Obesitas
Kesimpulan ditarik dari data yang diperoleh.
Catatan : Jelaskan bila klien : sedang hamil, adanya massa tumor, asites dan edema yang masif.
Page | 39
 E. Genogram
1. Sesuai dengan kasus, misalnya penyakit keturunan, penyakit keluarga, penyakit menular.
2. Dibuat dalam 3 generasi. Klien berada pada generasi menengah, namun pada klien yang
belum berkeluarga dapat berada pada generasi yang paling terakhir.
3. Simbol-simbol baku dalam Genogram :
= Pria normal.

= Wanita normal.

= Kembar (wanita).

= Klien.

40 = Umur klien.

= Tinggal serumah.

= Orang terdekat klien.

= Cerai / putus hubungan.

= Meninggal.

= Mengidap penyakit yang sama dengan klien.

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 Pola Gordon)

Isilah kolom data subyektif yang kosong dalam bentuk narasi yang padat, singkat, dan relevan secara
kreatif.
Data Subyektif :
 Keadaan Sebelum Sakit :
Merupakan kebiasaan hidup sehari-hari sebelum muncul tanda dan gejala yang dialami saat ini.
 Keadaan Sejak Sakit :
Merupakan keadaan sejak timbul gangguan atau munculnya tanda dan gejala yang dialami
berhubungan dengan penyakit saat ini sampai saat klien dikaji.

A. Pola Persepsi Kesehatan – Pemeliharaan Kesehatan

1. Riwayat penyakit yang pernah dialami :
 Kolom yang disediakan hanya 3, apabila dalam pengkajian ditemukan lebih dari 3 riwayat
penyakit, mahasiswa dapat menulis pada lembaran (kertas) tambahan atau dibalik lembaran
yang bersangkutan.
 Catatan : Mencatat hal-hal yang berkaitan dengan penyakit yang pernah dialami.

Page | 40
  Contoh :
Kapan : Catatan :
Kencing manis 5 tahun yang lalu Klien mengatakan gula darah tertinggi 500, sampai
saat ini klien tidak patuh pada diet yang ditentukan,
tidak pernah berolahraga, jarang kontrol ke Dokter,
belum pernah mendapat suntikan Insulin, terbangun
untuk kencing di malam hari 4 – 5 kali, tidak
menggunakan pemanis pengganti gula, sering merasa
haus, dan banyak minum.

2. Data Subyektif
a. Sebelum sakit :
 Bagaimana persepsi status kesehatan klien?
 Sering sakit / flu?, sering absen kerja/sekolah karena sakit?
 Upaya-upaya yang dilakukan klien untuk mempertahankan kesehatan dan perlindungan
diri (obat-obatan yang digunakan, misalnya : Vitamin, suplemen, jamu, dll).
 Hal-hal yang membuat status klien berubah : merokok, konsumsi alcohol, obat-opbatan,
polusi, lingkungan, ventilasi, baju bergantungan?
 Pemeriksaan rutin yang dilakukan; medical check up, SADARI, dll?
 Apakah pernah mengalami kecelakaan.
 Pada masa lalu, mudah untuk mendapatkan pertolongan Dokter atau tenaga kesehatan
lain?

b. Sejak sakit :
 Apa penyebab sakit kali ini? Upaya apa yang dilakukan saat gejala dirasakan? (termasuk
alas an klien dirawat di RS). Hasil upaya tersebut? Apa yang penting bagi klien saat
dirawat? (harapan klien masuk RS).

3. Data Obyektif
a. Observasi :
 Diisi dengan kata “”bersih” atau “”kotor”, alasan / uraian / keterangan.

B. Pola Nutrisi – Metabolik.

1. Data Subyektif
a. Sebelum sakit :
 Jenis, frekuensi, dan jumlah makanan yang masuk dalah sehari?
 Makanan tambahan/suplemen (vitamin, makanan kecil)?
 Jenis makanan yang disukai?
 Nafsu makan berlebih atau berkurang?
 Jenis dan jumlah minuman / cairan yang masuk?
 Ketaatan terhadap diet tertentu?
 Proses penyembuhan jaringan? Cepat atau lambat?

Page | 41
 Petunjuk Pengisian Format Dokumentasi
Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Program Studi S1 Keperawatan
Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai

b. Sejak sakit :
 Jenis, frekuensi, dan jumlah makanan yang masuk dalah sehari?
 Makanan tambahan/suplemen (vitamin, makanan kecil)?
 Jenis dan jumlah minuman / cairan yang masuk?
 Nafsu makan?
 Kesulitan makan : nyeri? Mual? Muntah? Kembung?
 Sulit menelan / batasan diet? Ketaatan diet?
 Adakah demam? dan uraikan kejadian demam secara lengkap!
 Apakah sering berkeringat banyak?
 Masalah kulit : lesi, kering? bersisik?
 Rambut mudah rontok atau patah? Berwana pirang? Kusam/tidak mengkilat?

2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Berapa jumlah Intake & Output? (tulis dalam berapa jam).
b. Pemeriksaan Fisik : Jelas.
c. Pemeriksaan Diagnostik : Pemeriksaan yang berhubungan dengan nutrisi – metabolik.
d. Terapi : Terapi yang berhubungan dengan nutrisi metabolik, termasuk terapi diit.

C. Pola Eliminasi
1. Data Subyektif
a. Sebelum sakit :
 Pola BAB : Frekuensi, karakteristik?, ketidaknyamanan?, masalah pengontrolan?
Penggunaan laxantive?
 Pola eliminasi urine : Frekuensi? Masalah pengontrolan?, poliuria?, oligouria, anuria?,
disuria?.

b. Sejak sakit :
 Peningkatan respirasi / keringat?, masalah bau ureum?
 Diare? Bercampur darah?, inkontinensia?, dan sebutkan warna feses!, adakah bentuk
feses kecil seperti ekor tikus karena lubang anus menyempit? (karena keganasan).
 Kebiasaan BAK. Apakah sering menahan BAK? Tidak bias menahan berkemih?
(inkontinensia), mengompol?, berkemih tidak terasa?, banyak berkemih dimalam hari?.
2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Bentuk feses, konsistensi, warna, jumlah (volume)?
 Urine : warna, jumlah, bau, ada endapan?, berbusa?.
 Apakah ada cacing?.
 Colostomy atau Ileostomy?
 Penggunaan kateter?

Page | 42
 Petunjuk Pengisian Format Dokumentasi
Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Program Studi S1 Keperawatan
b. Pahlawan
Universitas Pemeriksaan Fisik
Tuanku Tambusai : Jelas.
c. Pemeriksaan Diagnostik : Pemeriksaan yang berhubungan dengan pola eliminasi.
d. Terapi : Terapi atau obat yang berhubungan dengan pola eliminasi.

D. Pola Aktivitas dan Latihan

1. Data Subyektif
a. Sebelum sakit :
 Tanyakan kebiasaan aktivitas sehari-hari dirumah dan ditempat kerja.
 Adakah kegiatan olahraga rutin?.
 Aktivitas diwaktu senggang?
 Keluhan / ada keterbatasan atau tidak?
b. Sejak sakit :
 Adakah keluhan pada pernapasan?.
 Keluhan pada jantung, seperti; berdebar?, nyeri dada?, rasa lemah badan?
 Kaji batas aktivitas klien yang masih dapat dilakukan dan aktivitas yang tidak mampu
dilakukan.
 Adanya hambatan dalam beraktivitas?

2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Postur tubuh : dilihat tegak, simetris?.
 Fiksasi : Seperti adanya penggunaan Gips, mitella, bidai, traksi, collar, korset lumbal.
Menggunakan kursi roda?, dll.
b. Pemeriksaan Fisik : Jelas.
 Alat pacu jantung dapat dilihat didaerah subclavicula, bulat pipih seperti mata uang
dengan diameter ± 3 – 4 Cm.
 Romberg Test positif mengharuskan klien dalam pengawasan Perawat karena gangguan
keseimbangannya yang dapat membahayakan (bias terhuyung-huyung lalu jatuh).
c. Pemeriksaan Diagnostik :
Pemeriksaan yang berhubungan dengan pola aktivitas dan latihan.
d. Terapi :
Terapi atau obat yang berhubungan dengan pola aktivitas dan latihan, sesuai kondisi saat
pengkajian, termasuk terapi oksigen dan fisiotherapi.
E. Pola Tidur dan Istirahat.
1. Data Subyektif
a. Sebelum sakit :
 Kebiasaan waktu tidur sehari-hari : jumlah jam tidur perhari.
 Merasa segar atau tidak saat bangun tidur? Dapat melakukan aktivitas sehari-hari setelah
bangun tidur?, tidur siang?.

Page | 43
  Perlu pengantar tidur atau tidak (minum susu, makanan kecil, membaca, mendengar
Petunjuk Pengisian Format Dokumentasi
Format Dokumentasimusik,
Asuhan nonton TV).
Keperawatan
Program Studi S1 Keperawatan
 Susana gelap / terang?
Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai

 Menggunakan kipas angin / AC?.

 Menggunakan obat-obat tidur?

b. Sejak sakit :
 Sering bermimpi yang menakutkan?. Mudah / sering terbangun; untuk berkemih, mimpi
buruk, gatal-gatal, nyeri, atau sesak napas?.
 Berapa jam defisit tidur klien saat ini?

2. Data Obyektif : Jelas.

F. Pola Persepsi Kognitif

Pada pola ini, selain mengkaji Pola kognitif, juga mengakaji Pola sensori.
1. Data Subyektif
Kajian pola ini baik sebelum sakit maupun sejak sakit mencakup :
 Penggunaan alat batu pendengaran? Penglihatan? Cek terakhir?.
 Mudahkah untuk mempelajari sesuatu? Adakah kesulitan (lamban, terbelakang)?.
 Bila ada rasa tidak nyaman; nyeri, bagaimana cara mengatasinya?.
 Adakah gangguan persepsi sensori seperti Penglihatan kabur? Pendengaran terganggu?
Ganmgguan pengecapan? Gangguan perabaan? : terasa kebal/kebas/baal? Kesemutan?
Nyeri?.
 Adakah gangguan pada reflex-refleks yang membahayakan kehidupan klien seperti
hilangnya reflex batuk, sehingga berisiko terjadi aspirasi? Hilangnya reflex menegakkan
badan, sehingga risiko terjatuh karena terganggunya persepsi keseimbangan tubuh?
 Adakah gangguan proses berpikir? Gangguan terhadap daya pengenalan lingkungan
(ruang), orang dan waktu (orientasi)?
 Gangguan pengenalan terhadap rasa posisi / sikap tubuh / rasa gerak / keseimbangan?
 Perubahan dalam konsentrasi / daya ingat?

2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Penggunaan alat bantu?
 Kemampuan bicara?
 Orientasi / disorientasi? Terhadap waktu? Tempat? Orang?
 Respon non verbal?
b. Pemeriksaan nyeri : Jelas.
c. Pemeriksaan Fisik : Jelas.
d. Pemeriksaan Diagnostik :

Page | 44
 Pemeriksaan yang berhubungan dengan pola persepsi kognitif.
e. Terapi :
Petunjuk Pengisian Format Dokumentasi
Therapi
Format Dokumentasi yang
Asuhan berhubungan
Keperawatan dengan pola persepsi kognitif.
Program Studi S1 Keperawatan
Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai

G. Pola Persepsi dan Konsep Diri

1. Data Subyektif
a. Sebelum sakit :
 Ingatkan kembali 5 elemen konsep diri : Identitas diri, ideal diri, harga diri, citra diri
(gambaran diri) dan peran diri.
 Bagaimana menurut klien tentang dirinya?
 Pernah merasa putus harapan / frustasi?

b. Sejak sakit :
 Sering merasa tidak enak dalam dirinya?
 Ada perubahan cara klien merasakan tentang dsirinya atau tubuhnya?
 Adakah ungkapan klien yang menunjukkan adanya kecemasan? Adanya ancaman
terhadap dirinya? Merasa tidak berdaya? Ungkapan yang menyatakan tidak ada harapan
tentang suatu hal?
 Adakah ungkapan klien yang yang menunjukkan terganggunya konsep diri dalam
kehidupan keluarga, teman-teman, masyarakat, maupun terhadap dirinya sendiri seperti
kurang percaya diri? Selalu ragu-ragu? Tidak mampu mengambil keputusan? Ada rasa
bersalah? Merasa bodoh? Rasa berdosa? (gangguan harga diri).
 Adakah ungkapan klien tentang tubuhnya yang menyebabkan perasaan malu / rendah
diri / menjadikan dirinya canggung, seperti : kegemukan, rasa pendek, terlalu jangkung,
asimetris, bagian anggota gerak yang diamputasi, mempunyai tanda lahir yang mencolok /
memalukan, payudara terlalu besar atau terlalu kecil?

2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Postur tubuh.
 Jelas.

H. Pola Peran dan Hubungan Dengan Sesama.

1. Data Subyektif
a. Sebelum sakit :
 Apakah klien hidup sendiri? Hidup berkeluarga? Ikut saudara? Bagaimana struktur
keluarga dan peran klien dalam keluarga tersebut? Apakah klien merasa puas?
 Apa peran klien dalam masyarakat dan lingkungan kerja? Apakah klien merasa puas
dengan peran tersebut?
 Merasa tersisihkan / terisolir dari tetangga dimana klien tinggal?

Page | 45
  Keluarga atau orang lain yang menjadi tanggungan?
b. Sejak sakit :
 Jika perlu, bagaimana perasaan keluarga terhadap penyakit klien saat ini?
Petunjuk Pengisian Format Dokumentasi
 Adakah
Format Dokumentasi gangguan
Asuhan Keperawatan dalam hubungan dengan keluarga (konflik / keterpisahan /
Program Studi S1 Keperawatan
keterasingan?
Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai

 Adakah gangguan dalam peran klien sebagai orangtua, anggota masyarakat / lingkungan?
 Adakah ungkapan yang menunjukkan bahwa klien merasa terisolasi : Pembatasan diri
karena hokum pidana, sanksi agama, larangan diri untuk berpidato, ceramah, dan lain-lain.

2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Adakah gangguan komunikasi verbal, seperti : pelo, gagu, gagap, latah, suara sengau,
tidak bisa mengucapkan ”R”, dan sebagainya.
 Apakah ada gangguan dalam berinteraksi dengan anggota keluarga atau orang lain?
 Bagaimana interaksi klien dengan petugas kesehatan (Dokter atau Perawat) atau dengan
klien lain.
 Adakah keluarga, rekan kerja atau sekolah yang mejenguk klien.

I. Pola Reproduksi – Seksualitas.

Kajian pola ini disesuaikan dengan kondisi klien.
1. Data Subyektif
a. Sebelum sakit :
 Kaji sesuai usia, jenis kelamin dan situasi.
 Kapan mulai menstruasi? Periode menstruasi terakhir? Masalah saat menstruasi?
 Penggunan kontrasepsi dan permasalahan yang timbul?

b. Sejak sakit :
 Kaji pengetahuan klien tentang hubungan penyakit dengan masalah seksualitas.
 Adakah gangguan fungsional seksual, seperti impotensi? Frigiditas? Dispareunia?
 Klien mengalami perubahan atau masalah seksualitas yang berhubungan dengan penyakit
kronik yang diderita klien seperti diabetes mellitus? Riwayat operasi ginekologik?
 Adakah penyimpangan pada seksual, seperti : sodo masochist? Homoseksual?
Lesbianisme?
 Adakah gangguan menstruasi, seperti dismenorhoe? Metroragia?
 Adakah keluhan leucorrhoea?
 Adakah keluhan belum berhasil punya anak atau ingin tambah anak lagi?
2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Apakah ada perilaku yang menyimpang, yang tidak sesuai dengan jenis kelamin klien?
b. Pemeriksaan Fisik :

Page | 46
  Dilakukan bila ada masalah yang ditemukan seperti : Bartholinitis, anus bentuk corong?,
dll.
c. Pemeriksaan Diagnostik :
Pemeriksaan yang berhubungan dengan pola reproduksi – seksualitas, termasuk bila ada
Petunjuk Pengisian Format Dokumentasi
FAM.Asuhan Keperawatan
Format Dokumentasi
Program Studi S1 Keperawatan
d. Pahlawan
Universitas TerapiTuanku
: Therapi yang
Tambusai berhubungan dengan pola reproduksi – seksualitas.
J. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress.
1. Data Subyektif
a. Sebelum sakit :
 Hal yang sering membuat klien marah? Takut? Cemas? Tegang? Depresi? Tidak dapat
mengontrol diri? Apa yang dapat membantu untuk mengatasi?
 Siapa yang sangat membantu untuk dapat diajak bicara untuk mengatasi masalah?
 Bagaimana mekanisme koping yang biasa digunakan?

b. Sejak sakit :
 Adakah gangguan penyesuaian diri klien terhadap lingkungan dan situasi baru?
 Apakah klien mampu bertahan terhadap tekanan yang datang, baik nyata atau tidak
nyata?
 Adakah ungkapan klien tentang penyangkalan atau penolakan terhadap dirinya sendiri /
keluarga?
 Adakah ketidakmampuan koping terhadap berbagai hal?
 Adakah riwayat tindakan / pikiran nekat terhadap dirinya sendiri / keluarga?
 Penggunaan obat, obat terlarang, alcohol untuk membuat relaks?

2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Ekspresi wajah?
 Bekas sayatan sejajar atau cicatrix di lengan bawah?
 Aktivitas motorik yang tidak mempunyai tujuan, seperti berjalan mondar-mandir, meremas-
remas jari, sering menggigit bibir, sering menarik napas dalam.
 Mata merah, dan lain-lain.
b. Pemeriksaan Fisik : Jelas.
c. Terapi :
 Therapi yang berhubungan dengan pola mekanisme koping dan toleransi terhadap Stress.
K. Pola Sistem Nilai Kepercayaan
1. Data Subyektif
 Apa yang menjadi tujuan hidup? Rencana penting dimasa mendatang?
 Adakah tata nilai kehidupan yang menjadi pedoman yang dianut dalam hidupnya? Misalnya
tata nilai budaya masyarakat Jawa, Melayu, Batak, dll.
 Adakah ungkapan klien tetang kebutuhan spiritual yang diinginkan?

Page | 47
  Adakah ungkapan klien tentang adanya tekanan spiritual, misalnya larangan untuk transfusi
darah menurut agama yang dianutnya, serta makanan pantangan?
 Apakah selama dirawat di RS mengganggu / mempengaruhi kegiatan beribadah?
2. Data Obyektif
a. Observasi :
Petunjuk Pengisian Format Dokumentasi
 Adakah
Format Dokumentasi alat untuk
Asuhan Keperawatan berdoa / sholat? aksesoris spiritual? Tampak melakukan kegiatan
Program Studi S1 Keperawatan 10
ibadah?
Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai

ANALISA DATA
 Memilah dan memilih data yang diperoleh dari hasil pengkajian, lalu dikelompokkan untuk
menentukan masalah dan etiologi.
 Hal-hal yang perlu diperhatikan :
 Satu data tidak hanya untuk satu masalah.
 Pada pengelompokan data harus mencakup Data Subyektif dan Data Obyektif (hasil observasi,
laboratorium, test diagnostik, pemeriksaan fisik).
 Data yang dipilih atau dikelompokkan adalah data dari hasil kajian (data tersebut harus ada
dalam lembaran pengkajian).

Page | 48