KEMATIAN MATERNAL KABUPATEN KULON PROGO

Tahun : 2013

NO PUSK STATUS KEBIDANAN

UMUR PENDDKN SOSEK RIWAYAT ANC
RWYT PENYAKIT
PENYEBAB KEMATIAN

TB pd Syok
saat septik dg
1 Pusk Klbwng GI/P0A0 25 th SMP Gakin BPS,Pusk,RS
berusia pneumoni
11 thy a

Hamil 12 mgg
Cardiomy
opati
( AKI
Peny.
2 Pusk. Pnjtn I GII/P0/A1 28 th SMA Mampu BPS 17x penyebab
Jantung
tdk
langsung
)

Nifas
GIII/PI/AI 26 SMP Gakin Pusk 4x Peny. Sepsis
Asma Multi
organ
disfungsi
failure
Bronchop
numonia (
AKI
sebab tak
langsung
)
3 Pusk. Stl I
 Nifas
GVI/PIV/A 44 th SMA Gakin BPM,Pusk Preeklam
I psia
dengan
komplikas
i
perdaraha
n
4 Pusk Wates
Persalinan

CARDIO
MYOPAT
HI

5 Pusk Lendah II GI/P0/A0 20 th SMA Gakin BPS rutin

Nifas

G I/Po/A0 23 th SMA Gakin Puskesmas, PEB

BPM
6 Pusk Nanggulan
Nifas

PEB
7 Pusk Girimulyo II GI/P0/A0 21 th Puskesmas
Nifas

AMP Neonatal
TEMPAT PERSALINAN
TEMPAT MENINGGAL
KETERLAMBATAN MASALAH TL/REKOMENDASI Avoidable

Infeksi kronis / infeksi

RSUD RSUD yang sering kambuh
pada bumil, perlu An avoidable
wates Wts
dirujuk untuk
pemeriksaan
- penunjang lainnya.

Kasus Ibu yg diduga

RSUD Kardiomyopathy mnjd
RS Q.L Under Diagnosis Avoidable
Wts indikasi untuk dirawat
inapkan

Peninjauan praktek
one,two,three day
care
Dokter SpOG hrs
mempunyai surat ijin
di tempat Bidan
dimana Dokter tsb
melakukan kerjasama
dg BPM

Penerapan manual
rujukan dan Pergup
ttg sistem rujukan yg
sdh ada (terutama
untuk reward rujukan)
RSUD RSUD
Wates Wates

Penegakan diagnosa
yang tepat dan
pemberian antibiotik
yang adekuat. Avoidable

Peningkatan
kemampuan SDM
dlm mengenali
penyakit penyerta
pd bumil
 Rmh Rmh
sendiri sendiri

Setiap bumil harus

dilakukan assesment
sosial,ekonomi, nutrisi
Sosial Nuglited dan medis klinis Avoidable
-Optimalisasi GSI
- Optimalisasi Pemantauan bumil risti oleh bidan wilayah

Ada
keterlambatan Kemampuan petugas
mengenali tanda mengenali komplikasi
Keterlamb penyakit dan medis terutama di
RSUD atan di penanganan fasilitas rujukan
BPS Wates RS awal. PONEK ( UGD ) Avoidable
SOP penanganan
kasus maternal scr
terpadu melibatkan
SMF terkait
Meningkatkan
kepedulian SMF Non
Obstetry/Anak thdp
kasus maternal /
perinatal

RSUD RSUD Keterlamb

Wts Wts atan di
RS Tdk dilakukan ter Terminasi segera Avoidable

RSUD
RSUD Wates Wates
eh bidan wilayah
KEMATIAN MATERNAL KABUPATEN KULON PROGO
Tahun : 2016

TEMPAT
STATUS PEND RIWAYAT RWYT PENYEBAB PERSALIN TEMPAT KETERLAM TL/REKOMENDA
NO PUSK KEBIDANAN UMUR DKN SOSEK ANC PENYAKIT KEMATIAN AN MENINGGAL BATAN MASALAH SI Avoidable

Syock Septic
Pusk, oedema paru Post
Lendah I ( Ny. G2/P0/A1, SD, RSUP dr RSUP dr Pemberian
1 37 th KIS BPM,RSU Tak ada SC hari ke 2 pada
Sri haryati ) 36 mgg IRT Sardjito Sardjito antibiotik yang
D Autoimun
Hemolitik Anemia adekuat sejak
awal .
Spacing 7
bln dari 28-1-2016
Abortus

8 kali

* lebih jeli
RSUD
SMP, Tak ada RSUD Wates mengenali tanda
Dokter Wates
ruptura teri
Umum
Post operasi TAH,
a.i. Ruptura Uteri, * Menghindari
Kalibawang
2 G3/P2/A0 33 th IRT Syock 4/2/2016 induksi Avoidable
( Siti Fatimah )
hypovolemik, persalinan dan
Bidan RODS stimulasi
* Mengenali
kasus dgn
potensial ruptura
uteri
* Tersedianya
manual DJJ di
Faskes

* Tersedia CTG
dan Regulasi RS
utk menyeiakan
CTG

TEMPAT
STATUS PEND RIWAYAT RWYT PENYEBAB PERSALIN TEMPAT KETERLAM TL/REKOMENDA
NO PUSK KEBIDANAN UMUR DKN SOSEK ANC PENYAKIT KEMATIAN AN MENINGGAL BATAN MASALAH SI Avoidable
 G5/P2/A2 MODS ( Multi
organ disfucntion
syndrom ) dan
RSS ,Post SC
Pengambil
an
keputusan * Terminasi
Ibu belum kehamilan
mandiri seawal mungkin.
Tdk KB,AH I Jamkesda Tak ada RSUD RSUD Wates
suami Wates
pertama,
Ingin anak 35 th SD
dari suami ke
Dokter * Kepatuhan
2
3 Temon I Umum Manual Rujukan Avoidable
( Ny. Susah) Bidan 11/1/2016 *
`

Bidan, Tak ada Syock RSUD RSUD Wates

septik,oedema Wates 20-2-2016 * Mengenali
paru, Post SC hari gejala
ke 7 Cardiomiopaty
G1/P0/A0 29 th SLTP Jamkesda lebih awal agar
Sentolo I mendapat
( Ny. pelayanan yang
4 Tusiyem ) tepat Unavoidable

Pengasih I 17 kali PEB, DM, post Dlm

5 ( Annafi ) G2/P1/A0 31 th SMA Jamkesda Tak ada partum hari ke 11 Perjalanan
DM Oedem paru acut 10/7/2016
BPM,Pusk oleh karena
esmas, postpartum
RSUD cardiomiopaty

G2/P1/A0 34 th SMA Jamkesm DM PEB, DM RSUD RSUD Wates

6 Panjatan I as 15 kali, Wates
(Ny. Dwi BPM,Pusk, Post partum hari
Lestari ) RSUD Tidak ada ke 11 25-7-2016
1. Peripartum
Cardiomiopaty 2.
Accut Coronary
Syndrom
 Di Atonia uteri,
Puskesma meninggal post
s Lendah I, partum 1 mgg Puskesm RSUD Wates,
1 x di Galur as Galur 27 Agustus
7 Ny. Sugiyarti P3A0 37 th SMA Jamkesda II...X Tidak ada II 2016
Syock
Lendah I Hypovolemik

AMP Anak : ( 29-6-2016 )

1. Kasus Asfiksia berat : 1. Dibuat SOP resusitasi BBL dg meconium di pusk PONED
2. Peningkatan kompetensi bidan / perawat puskesmas dalam hal resusitasi BBL

2. Kasus RDS, HMD 1. Ibu dg Hypertyroid utk tidak hamil lagi

3. Kasus PPHN 1. Kehamilan resiko tinggi harus ANC di RS

2. Peningkatan konseling selama ANC
3. Pasien dg resiko tinggi diarahkan utk KB Pasca Salin dg IUD

4. Kasus Sepsis 1. Pasien dg IUGR untuk melahirkan di RS

2. Review Buku pedoman Pelayanan Essensial khususnya Pengenalan tanda sepsis awitan dini bagi petugas / bidan puskesmas
 Kronologis Kasus

Ditemukan HB 6,5gr%. Dirujuk ke RSUD Wates, Dirujuk

ke RSUP Dr Sardjito YK, tranfusi, HB 11 gr%. Tanggal
26/1/2016 terminasi. Kondisi baik. Tgl 28/1/2016 demam
tinggi ( 45 C), tidak sadar. Ditangani di bangsal krn ICU
penuh. Jam 23.00 dinyatakan meninggal. Yg terlibat : Pusk Lendah II, RSUD Wates, RSUP DR Sardjito Yk, BPM.Bekti Sri Astuti

4/2/2016 ( 08.22 ): Rujukan bidan ke RSUD Wates

dengan perdarahan.Dilakukan hysterektomy, ku lemah,
kesadaran tersedasi, coma. 4/2/2016 ( 17.04 )
Dinyatakan meninggal.

Yg terlibat Pusk, Bd Waluyani, RSUD Wates

3/1/2016 :Ibu mengalami perdarahan banyak sejak jam 10.00.
Tak berani membangunkan Ibu mertua yg sdng tidur. Pukul
10.15 mertua bangun dan mencari petolongan. suami tiba
dirumah pukul 10.45. Sampai RS jam 11.00. HB tinggal 2gr%
( HB awal 10gr%). Ibu tak sadar.Kondisi memburuk.Bayi IUFD,
dilakukan Hysterektomy. 4/1/2016; Ibu dirujuk RSUP DR
Sardjito. Tgl 11/1/2016 Ibu meninggal.

Yg terlibat :Pusk. Temon 1, RSUD Wates, RSUP DR Sardjito Yk, BPM Sri Edi

Post partum hari ke 7 dg SC dgn indikasi Partus

lama.Datang ke puskesmas dengan keluhan sesak nafas,
didapatkan suara ronchi basah, T. 160/100. Rujuk ke
RSUD Wates.

Yg terlibat : pusk Sentolo I, BPM Siti Aminah

Blm AMP

Blm AMP
DATA KEMATIAN IBU YANG TELAH DI AMP
TH. 2017 ( KAB. KULON PROGO )

Jumlah
Kasus Pendidik Status
Nama Alamat Umur GPA ANC/ Pusk Wil
No. an Ekonomi
oleh

Bugel,
1 Ny Winarti 41 th G3/P1/A1 Panjatan 2
Panjatan

Masuk Rs
tgl
23/1/2017

Bugel,
2 Ny Hani L Panjatan 24 th G2 P0A1 SMP 10 kali Kurang Panjatn 2

Kaliagung
3 Ny. P Sentolo 31 th G2P1A0 Teratur Sentolo I
 Saat
Tempat Keterlam
Meningg
pertolong batan
Umur Tempat al
an Tgl Tempat (T1/T2/T3
Kabupaten Kehamila Melahirk Tgl AMP (Predisch
persalina Kematian Kematian /tdk
n an arge/
n terlambat
Postdisc
pertama )
harge)

Keterlamb
RSUP dr
RSUP dr RSUP dr Predischa atan di
Kabupaten Sardjito 26 mg 1/28/2017 3/29/2017
Sardjito sardjito rge hulu ( T3,
Yk
di PPK I )

RSUP DR RSUP DR RSUP DR Predishar

Kulon Progo Sardjito 30 mg Saedjito 12/15/2017 5/8/2018 sardjito ger T1

RSUD RSUD RSUD Predishar

Kulon Progo Wates 38 mg Wates 7-Apr-17 10/9/2017 Wates ger
 Tempat
Avoidabl
Penyebab Masalah
Masalah Rekomendasi e/Unavoi
kematian (Hulu/Hili
dable
r)

Syok Masalah
septik,diper sosial.
berat dg Kehamila * Untuk faskes I : kenali kembali pasien dengan
DM n tidak Ada di resiko tinggi.,Manual rujukan neonatal dipahami
gestasional boleh hulu dan dilaksanakan. Menginformasikan ke avoidable
. DD diketahui ( PPK I ) puskesmas sesuai domisili pasien sehingga
hipoglikemi oleh memudahkan untuk PWS KIA
a ?( GD masyarak
60/ml at luas

* Untuk Dinkes : Dilakukan AMP Sosial,

Monitoring dan supervisi untuk faskes
Masalah Risti jangan di PMB
An Kependud
Avoidable ukan
Merujuk risti langhsung ke PONEK
DATA KEMATIAN IBU YANG TELAH DI AMP
TH. 2018 ( KAB. KULON PROGO )

Jumlah
Kasus Pendidik Status
Nama Alamat Umur GPA ANC/ Pusk Wil
No. an Ekonomi
oleh

Bugel, Panjatan
1 Ny Winarti 41 th G3/P1/A1
Panjatan 2

Banyuroto
,
Ny Nanggula
1 Rumiyati n 26 th G2 P1 a0 16 kali Nanggulan
 Ny Ndari
2 Puji Astuti Galur, KP 30th G2P1A0 9 kali Kurang Galur
 Saat
Tempat Keterlam
Meningg
pertolong batan
Umur Tempat al
Kabupate an Tgl Tempat (T1/T2/T3
Kehamila Melahirk Tgl AMP (Predisch
n persalina Kematian Kematian /tdk
n an arge/
n terlambat
Postdisc
pertama )
harge)

Keterlamb
RSUP dr
Kabupate RSUP dr RSUP dr Predischa atan di
Sardjito 26 mg 1/28/2017 3/29/2017
n Sardjito sardjito rge hulu ( T3,
Yk
di PPK I )

RSUD Predishar
Kulon prog RSUD Wat 35+5 hari RSUD wate 1/23/2018 5/8/2018 wates ge T2
Kulon RSUD RSUD RSUD Predischa
Progo Wates 39+4 hr Wates 4/19/2018 5/8/2018 Wates rge T2
 Tempat
Penyeba Avoidabl
Masalah Rekomen
b Masalah e/Unavoi
(Hulu/Hili dasi
kematian dable
r)

* Untuk
faskes I :
kenali
kembali
pasien
dengan
resiko
tinggi.,Ma
Masalah nual
Syok
sosial. rujukan
septik,dip
Kehamila neonatal
erberat dg
n tidak Ada di dipahami
DM
dan
gestasion boleh hulu dilaksana
avoidable
al. DD diketahui ( PPK I ) kan.
hipoglike oleh Menginfor
mia ?( GD masyara masikan
60/ml kat luas ke
puskesma
s sesuai
domisili
pasien
sehingga
memudah
kan untuk
PWS KIA

* Untuk
Dinkes :
Dilakukan
AMP
Sosial,
Monitorin
g dan
supervisi
untuk
faskes

Penyebab tidak langsung

Deteksi SC di usia
dini di minimal
masyarak 34 mgg
at Avoidable HDK & Post SC
Sosialisas
i Skor Puji
Rochyati Avoidable PEB,

ANC
kehamilan
risti di RS
PONEK
DATA KEMATIAN IBU YANG TELAH DI AMP
TH. 2015 ( KAB. KULON PROGO )

Tempat Saat
pertolong Meninggal Keterlamba Tempat
Ka Jumlah Tempat Avoidabl
Pendidik Status Kabupate an Tgl Tempat (Predischarg tan Penyebab Masalah
sus Nama Alamat Umur GPA ANC/ Pusk Wil Melahirk Tgl AMP Masalah Rekomendasi e/Unavoi
an Ekonomi n persalina Kematian Kematian e/ (T1/T2/T3/td kematian (Hulu/Hili
No. oleh an dable
n Postdischarg k terlambat) r)
pertama e)

Review
Ny. Ana Tawangsari ANC BPM Pengasih RSUD RSUD
1 29 th G2P1A0 SMA Mampu KP BPM 24/1/2015 18/2/2015 Predischarge DIC upgrade DIC & Avoidable
Ermawati , Pengasih : 13 kali II Wates Wates
tatalaksana

•Edukasi tentang
tanda bahaya
kehamilan kpd
bumil &
keluarga. *
Keterlambat Melibatkan
an tokoh
Ny. Sidorejo, PKU Muh PKU Muh PKU Muh mendeteksi Eklampsia( l masyarakat dlm
2 19 th G1/P0/A0 SMA BPM Cukup Lendah II KP 15-3-2015 13-Apr-15 pemantauan Avoidable
Supratiwi Lendah Bantul Bantul Bantul tanda angsung ) bumil di wilayah
bahaya pd
keluarga

•Pengenalan
tanda bahaya
persalinan /
kehamilan risti

•Melibatkan
tokoh
masyarakat dlm
pemantauan
bumil & KTD
 Tempat Saat Meninggal Keterlambatan
Kasus Pendidik Status Tempat Tempat
Nama Alamat Umur GPA Jumlah ANC/ oleh Pusk Wil Kabupaten pertolongan Tgl Kematian Tgl AMP (Predischarge/ (T1/T2/T3/tdk
No. an Ekonomi Melahirkan Kematian
persalinan pertama Postdischarge) terlambat)

RSUD Wates
1 Nn.Rianti Samigaluh 40 G1P0A0 SMP tidak pernah ANC Kurang Samigaluh I KP RSUD Wates 10/5/2014 4/6/2014 RSUD Wates Predischarge T1
( Nifas )

Ny Tri Sidorejo, Lendah

2 24 th G2P1A0 Tinggi > 4 di PKM,RS Baik Lendah KP Hamil Blm 13/04/14 RSS blm melahirkan T1
Wahyuningsih KP
 Tempat
Kasus Penyebab Keterangan
Masalah Masalah Rekomendasi
No. kematian Lain
(Hulu/Hilir)

1. Sosial ekonomi yang

rendah 2. KTD 3. seorang
1. AB yang ART
1. audit sosial -> sudah yangcukup
diberikan
1 Syok Sepsis Dukungan keluarga hilir dilakukan menyembunyika
tidak ada 4. Pendidikan adekuat
n(meropenem).
kehamilannya.
rendah 2, Terapi yang
diberikan
meliputi
neurotropik,
plasmapharesis
1. Gejala awal sulit (mengmbil
menelan, kelemahan antibodi dalam
GBS (Guillan anggota gerak, tidak 1. Setiap keluhan harus plasma pasien).
2 barre segera ke RS. 2. Hulu dan hilir segera ke RS 2. Cegah GBS adalah
syndrom) Terjadi komplikasi infeksi nosokomial di ICU penyakit
pneumonia di ICU autoimmun
(infeksi nosokomial) yang
menyerang
myelin, ditriger
antigen asing
spt virus,
influenza,
camyilo bacter
jejjuni.
Menyeang
syaraf perifer.