PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH LEHER

1. Tujuan pembelajaran
 Mahasiswa dapat melakukan teknik pemeriksaan fisik jantung dan pembuluh darah melalui
teknik inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi dengan tepat
 Mahasiswa dapat membedakan hasil pemeriksaan fisik jantung normal dan abnormal
sehingga dapat digunakan pada proses keperawatan

2. Tujuan Pemeriksaan Fisik Jantung

 Mengetahui ketidaknormalan denyut jantung
 Mengetahui ukuran dan bentuk jantung secara kasar
 Mengetahui bunyi jantung

3. Pengkajian Data
a. Data Subyektif
 Nyeri dada
 Dispnea
 Orthopnea
 Sianosis atau pucat
b. Batas jantung
 Bengkak (edema)  Riwayat penyakit jantung terdahulu
 Nokturia  Riwayat penyakit jantung keluarga
 Fatique  Kebiasaan sehari-hari
Batas jantung normal adalah:
 Batas kanan : Ruang ICS ke-3 s.d. 5 pada linea
parasternal kanan.
 Batas kiri : Ruang ICS ke-3 linea parasternal
kiri s.d. ruang ICS ke-5 linea axillaries anterior kiri.
 Batas atas : Ruang ICS ke-3 linea parasternal
kanan s.d ICS ke-3 linea parasternal kiri.
April 2, 2013

 Batas bawah : Ruang ICS ke-5 linea parasternal

kanan s.d. ruang ICS ke-5 linea axillaries anterior kiri.

Blok Kardiovaskular/Alfrina Hany

 c. Klasifikasi kekuatan denyutan pada pengkajian kardiovaskular :
0 :Tidak ada denyut teraba.
1+ :Denyutan berkurang, sulit teraba.
2+ :Denyutan normal, teraba dengan mudah dak tidak mudah lenyap.
3+ :Denyutan kuat, mudah teraba, seperti memantul terhadap ujung jari, tidak dapat lenyap.

4. Persiapan alat :
 Stetoskop dengan diafragma dan bell
 Dua penggaris dalam sentimeter
 Swab alkohol
 Pena

5. Persiapan klien dengan lingkungan :

 Tirai ditutup untuk menjaga privasi dari klien.
 Klien berbaring, dimana badan bagian atasnya sedikit diangkat.
 Klien diminta untuk tidak berbicara apapun selama pemeriksaan.
 Ajarkan pada klien untuk rileks
 Tidak boleh memperlihatkan kekhawatiran mengenai hasil dari pengkajian.
 Penerangan di dalam ruangan di buat sebaik mungkin.
 Pada saat pengkajian arteri karotis klien diminta duduk.
 Pada saat pengkajian vena jugular dan arteri serta vena perifer klien berbaring terlentang.
 Posisikan klien semi fowler atau telentang
 Jelaskan prosedur yang akan dilakukan, jangan menunjukkan ekspresi khawatir terhadap
keadaan klien
 Yakinkan keadaan rungan tenang

6. Diagnosa Keperawatan
April 2, 2013

 Intoleransi aktivitas
 Gangguan perfusi jaringan perifer
 Kurang pengetahuan mengenai resiko penyakit jantung
 Nyeri (akut/kronik)
 Penurunan cardiac output

Blok Kardiovaskular/Alfrina Hany

 7. Perencanaan
Hasil yang diharapkan setelah prosedur yaitu
 Denyut nadi 60 – 100x/menit (pada remaja sampai dewasa) dan tanpa suara jantung
tambahan atau murmur
 Titik impuls maksimal (point of maximal impulse = PMI) teraba di ICS 5 midklavikula kiri pada
orang dewasa
 Klien menunjukkan perubahan perilaku yang menurunkan resiko penyakit jantung dan
meningkatkan fungsi jantung
 Klien menyebutkan jadwal, dosis, tujuan, dan manfaat obat – obatan jantung yang
dikonsumsi
 Tekanan darah berada dalam batas normal
 Nadi karotis teraba, terlokalisasi, kuat, elastic, dan sama di kedua sisi. Tidak terdapat
perubahan selama inspirasi atau ekspirasi. Tidak terdapat memar di daerah karotis
 Vena jugular mengalami distensi ketika klien tidur telentang dan flat ketika klien dalam posisi
duduk

8. Implementasi
No Implementasi Keterangan
Inspeksi dan Palpasi
1 Minta klien pada posisi supine atau naikkan
kepala bed 450
2 Bayangkan posisi jantung dengan tepat. Basis
jantung terletak di bagian atas, dan apeks
berada di bagian bawah. Permukaan
ventrikel kanan sebagian besar berada di
permukaan anterior jantung

3 Secara simultan inspeksi dan palpasi area

aortik, pulmonal, trikuspid, apeks dari
prekordium. Catat adanya pulsasi, gerakan
abnormal
 Temukan sudut Louis, seperti tonjolan
pada sternum. Gerakkan jari – jari ke
bawah di setiap sisi sudut Louis sampai
merasakan ICS 2. Pada ICS 2 sebelah kanan
disebut area aorta, dan sebelah kiri area
pulmonal.
April 2, 2013

 Dari area pulmonal, gerakkan jari ke bawah

sebanyak 3 ICS sepanjang stenum. Pada ICS
5 dekat dengan sternum disiebut area
trikuspid atau disebut dengan titik Erb’s
 Dari area trikuspid, gerakkan jari anda
secara lateral 5-7 cm ke sebelah kiri mid
clavicula line (MCL). Area ini disebut area

Blok Kardiovaskular/Alfrina Hany

 mitral atau Point of maximal impulse (PMI).
4 Berdiri di sebelah kanan klien untuk
melakukan inspeksi dan palpasi daerah
prekordium ketika klien telentang. Catat
adanya pulsasi yang nampak dan adanya
daya angkat di daerah landmarks anatomis.
Lakukan inspeksi dengan cermat di daerah
apeks. Palpasi pulsasi (gunakan setengah
bagian proksimal 4 jari secara bersamaan )
pada seluruh landmark anatomis
5 Tentukan posisi PMI dengan melakukan
palpasi dengan ujung jari sepanjang ICS 5
MCL. Catat adanya pulsasi di daerah 1 – 2 cm
dari diameter apex. Jika PMI sulit dipalpasi,
maka miringkan klien ke kiri
6 Inspeksi kulit dan kuku
7 Cek pengisian kapiler dengan CRT
8 Kaji arteri karotis dengan posisi klien tetap
duduk
9 Lakukan inspeksi pada leher untuk melihat
adanya pulsasi arteri yang terlihat dengan
jelas. Minta klien untuk menoleh ke arah
yang berlawanan. Biasanya gerakan arteri
dapat terlihat
10 Lakukan palpasi pada setiap arteri dengan
jari telunjuk dan jari tengah di tepi medial
otot sternocleidomastoideus. Minta pasien
untuk sedikit menaikkan dagunya dengan
kepala tetap lurus (lihat gambar). Catat
jumlah, ritme, kekuatan, dan elastisitas
arteri. Catat juga apabila terdapat perubahan
naik saat inspirasi dan ekspirasi
11 Untuk mengkaji tekanan vena, minta pasien
tidur telentang. Kemudian naikkan kepala
setinggi 45˚. Usahakan leher pasien tidak
mengalami hiperekstensi atau fleksi.
Tentukan titik tertinggi di sepanjang vena
jugularis interna, tempat pulsasi dapat
terlihat. Tentukan sudut sternum dengan
penggaris dan ukurlah jarak vertikal antara
sudut sternum dengan meniscus vena
jugularis interna
Blok Kardiovaskular/Alfrina Hany
Dapat menunjukkan ukuran jantung dan
simetrisitas jantung. Denyut nadi apical secara
normal dapat dilihat di midklavikula ICS 5. Denyut
nadi apical dapat terlihat hanya ketika klien duduk,
atau melakukan gerakan. Titik ini biasanya kabur
jika klien mengalami obesitas. Normalnya tidak
terdapat pulsasi atau vibrasi yang dirasakan di ICS
2, 3, atau 4.
Pada pasien yang mengalami gangguan jantung,
PMI akan terletak di sebelah kiri MCL, berhubungan
dengan pembesaran ventrikel. Pada pasien dengan
penyakit paru kronis PMI terletak di sebelah kanan
MCL yang terjadi karena pembesaran ventrikel
kanan
Pantau adanya sianosis atau pucat
Mempermuah pengkajian dengan mengekspos area
arteri untuk dilakukan inspeksi dan palpasi
Karotis merupakan tempat utama untuk mengkaji
kualitas denyut nadi. Pengalaman diperlukan untuk
mengevaluasi
Memposisikan kepala klien lebih rendah akan
meningkatkan sirkulasi darah ke otak. Perubahan
pada denyut arteri dapat mengakibatkan sinus
disritmia.
Vena normal biasanya flat jika klien duduk
pulsasinya jelas ketika kepala jelas diturunkan.
Tinggi pulsasi lebih dari 2,5 cm menunjukkan
April 2, 2013
adanya kelebihan volume cairan.
 Perkusi
12 Perkusi pada batas sebelah kiri jantung Left cardiac border dullness (LCBD) biasanya mncul
dengan posisi jari telunjuk sepanjang ICS. pada MCL. Apabila timbul sebelum MCL, jarak dari
MCL harus dihitung
13 Perkusi pada MCL di ICS 5,4,3
Auskultasi
14 Gunakan swab alkohol untuk membersihkan Kotoran pada diafragma dapat menghambat suara
earpieces dan diafragma stetoskop. yang didengar. Ketukan pada diafragma untuk
Hangatkan diafragma terlebih dahulu dengan memastikan berfungsi dengan baik
menekan pada telapak tangan sebentar. Cek
diafragma dengan mengetuk pelan
Auskultasi suara jantung. Mulai dengan Posisi yang berbeda membantu klarifikasi suara
meminta klien duduk, kemudian dalam posisi jantung. Posisi duduk baik untuk mendengarkan
tidur telentang, selanjutnya dengan posisi suara murmur dengan volume yang tinggi. Posisi
miring ke kiri. Tempatkan diafragma pada telentang merupakan posisi yang biasanya
apical impulse atau PMI. Pada klien wanita dilakukan untuk mendengarkan seluruh suara
mungkin perlu mengangkat payudara kiri jantung
pasien untuk mendengar suara jantung lebih Posisi lateral recumbent merupakan posisi yang
efisien. Apabila irama regular. Hitung paling bagus untuk mendengarkan bunyi jantung
denyutan selama 30 detik lalu kalikan 2. bernada rendah
15 Pada saat melakukan auskultasi di setiap Pemeriksa yang melakukan auskultasi perlu
landmark anatomis, minta klien untuk tidak berkonentrasi dengan suara yang harus
bicara dan bernafas dengan nyaman. Mulai didengarnya
pemeriksaan dengan bagian diafragma dari
stetoskop kemudian dengan bagian bell.
Berikan penekanan ringan saat
menggunakan stetoskop bagian bell. Lakukan
April 2, 2013

pemeriksaan secara berurutan, jangan

melompat dari satu tempat ke tempat
lainnya. Jangan mendengarkan suara jantung
hanya 1x saja.
a. Mulai dari bagian apex atau MI,
kemudian ke arah tricuspid, daerah
pulmonal kedua, kemudian ke
Pada denyut jantung normal bunyi jantung S1
terdengar bernada tinggi, kuat, dan berbunyi
seperti lub. Bunyi ini menunjukkan fase sistolik
kontraksi jantung

Blok Kardiovaskular/Alfrina Hany

 daerah pulmonal dan daerah aorta. Bunyi jantung S1 dan S2 bernada tinggi dan paling
Dengarkan bunyi jantung S1 pada bagus didengarkan dengan stetoskop diafragma
tiap titik. S1 terdengar seperti bunyi
lub dan terdengar jelas di daerah
apex dan simultan dengan nadi
karotis Menghitung nadi apical
b. Dengarkan bunyi jantung S2 di tiap –
tiap titik. Bunyi jantung ini
menunjukkan fase diastolik dan
terdengar seperti bunyi dub. S2 Kegagalan jantung untuk berdenyut secara regular
terdengar jelas di daerah aorta. disebut sebagai disritmia yang mengganggu
Suara jantung bervariasi durasi dan kemampuan jantung untuk memompa dengan
volumenya, ditentukan oleh tempat efektif
auskultasi dilakukan
c. Setelah kedua bunyi jantung
terdengar jelas seperti “lub – dub”, Menentukan adanya defisit denyut nadi (nadi radial
maka hitunglah setiap kombinasi yang lebih lambat daripada nadi apical). Adanya
bunyi S1 dan S2 sebagai satu denyut defisit menunjukkan adanya kontraksi jantung yang
jantung. Hitung denyut jantung tidak efektif atau kegagalan jantung untuk
selama 1 menit mengirimkan gelombang denyut nadi ke perifer
d. Kaji ritme jantung dengan catat
waktu antara S1 dan S2 (sistol)
kemudian waktu antara S2 dengan
S1 berikutnya (diastol). Dengarkan
seluruh siklus di setiap area
auskultasi. Catat adanya interval
antara setiap denyut nadi. Pastikan
ada jarak yang jelas antara S1 dan S2
e. Apabila denyut jantung ireguler,
maka bandingkan antara nadi apical
dan nadi radial. Lakukan auskultasi
nadi apical sambil melakukan palpasi
nadi radial. Orang lain dapat
membantu untuk mengkaji nadi
radial ketika kita mendengarkan
bunyi jantung apical
Bunyi jantung berdasarkan lokasi auskultasi
AORTA PULMONIC SECOND PULMONIC MITRAL TRICUSPID
Nada S1 < S2 S1 < S2 S1 < S2 S1 < S2 S1 < S2
Volume S1 < S2 S1 < S2 S1 < S2 S1 > S2 S1 > S2
Durasi S1 > S2 S1 > S2 S1 > S2 S1 > S2 S1 > S2
April 2, 2013

16 Lanjutkan auskultasi bunyi jantung tambahan Bunyi jantung abnormal termasuk adanya murmur.
di setiap titik. Jika terdapat bunyi jantung Karakteristik murmur akan membntu
abnormal, catat irama, durasi, dan mengidntifikai factor penyebab
frekuensinya. Catat temptnya di dinding
dada.
a. Gunakan bell stetoskop, dan

Blok Kardiovaskular/Alfrina Hany

 dengarkan adanya bunyi jantung
tambahan dengan nada yang rendah
seperti S3 dan S4 gallop, yang terjdi
setelah S2 di akhir diatol ventrikel.
Bunyi jantung tersebut dapat
terdengar seperti “lub – dub – ee” Bunyi klik dapat diakibatkan oleh abnormalitas,
atau Ken – tuc – ky” S4 atau gallop seperti abnormalitas katup mitral atau katus
atrial yang terjadi sesaat setelah S1 prostetik
atau sistol ventricular. Bunyinya
terdengar seperti “dee – lub – dub”
atau Ten – nes – see”
b. Dengarkan adanya klik pendek, atau
suara jantun g tambahan bernada
tinggi
c. Dengan posisi pasien condong ke
depan atau tidur miring ke kiri,
dengarkan adanya friction rubs yang
terdengar nyaring atau suara
rubbing. Minta klien untuk menahan
nafas ketika kita mendengar bunyi
jantung
11 Auskultasi adanya bunyi murmur di setiap Murmur merupakan bunyi mendesir yang terus
titik auskultasi menerus terdengar saat awal, pertengahan atau
akhir sistol atau diastol. Bunyi ini disebabkan oleh
peningkatan aliran darah yang melalui katup
normal, atau aliran darah yang melalui katup yang
mengalami stenosis atau melalui pembuluh darah
yang berdilatasi, atau adanya aliran balik melalui
katup yang gagal menutup
17 Ketika terdengar adanya murmur, dengarkan Intensitas murmur ditentukan oleh jumlah aliran
dengan hati – hati kemudian catat lokasi darah yang melalui jantung atau jumlah darah yang
murmur dapat terdengar dengan jelas. Catat mengalami regurgitasi. Thrill merupakan sensasi
intensitas murmur terus menerus yang dapat dirasakan saat palpasi
18 Catat derajat murmur, rendah, sedang, atau Nada dari murmur ditentukan oleh kecepatan
tinggi dengan menggunakan stetoskop bell darah mellui katup
untuk bunyi dengan nada rendah
19 Letakkan stetoskop bell di setiap arteri Penyempitan lumen arteri koroner akibat
karotis, auskultasi adanya bruit. Minta klien atrosklerosis akan mengakibatkan gangguan aliran
untuk menahan nafas selama beberapa detik darah. Darah yang melalui lumen yang menyempit
sehingga suara nafas tidak mengganggu hasil akan mengalami turbulensi dan menghasilkan bunyi
auskultasi jantung mendesir
April 2, 2013

20 Rapikan klien. Terminasi. Cuci tangan

9. Evaluasi
 Bandingkan hasil pengkajian dengan karakteristik normal jantung dan pembuluh darah

Blok Kardiovaskular/Alfrina Hany

  Jika bunyi jantung tidak dapat didengarkan, atau apabila nadi tidak teraba, mintalah perawat
lain untuk melakukan konfirmasi mengenai hasil pengkajian
 Minta klien untuk menjelaskan mengenai kebiasaan yang meningkatkan resiko penyakit
jantung dan pembuluh darah

10. Dokumentasi
 Tulis semua hasil temuan dalam pengkajian jantung dan pembuluh darah
 Tulis semua instruksi untuk klien dan respon klien terhadap terapi tersebut
 Segera laporkan pada dokter adanya iregularitas fungsi jantung dan adanya indikasi
kegagalan aliran darah arteri
 Klien dengan disritmia atau penurunan denyut nadi mungkinmemerlukan tindakan EKG atau
monitor holter dengan perintah dokter

Tambahan
Buerger Test.
Digunakan untuk memonitor vaskularisasi perifer, caranya:
1. Posisikan klien supine
2. Tentukan titik sternal
3. Angkat kaki atau tangan 30 cm di atas titik sternal atau angkat setinggi 45 0

4. Naik dan turunkan kaki atau tangan selama 1 menit

April 2, 2013

5. Observasi pengisian kembali perfusi perifer kaki atau tangan (normal kembali dalam 10-15 detik)

Blok Kardiovaskular/Alfrina Hany